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Thérapeutique Dermatologique
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Carcinomes basocellulaires

13 février 2019, par GUILLOT B. & BASSET-SEGUIN N.

1 - CARCINOME BASOCELLULAIRE : LA MALADIE

Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers cutanés. En France son incidence est de l’ordre de 70 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an. Il survient en général après 50 ans et se localise préférentiellement sur les zones photo exposées comme le visage.

Les facteurs de risque de développer un CBC sont liés à des facteurs propres au malade et à des facteurs externes. Le principal risque propre au malade est la couleur de sa peau, de ses yeux et de ses cheveux et sa capacité à bronzer. Le risque est maximum chez les sujets à peau, yeux et cheveux clairs et incapables de bronzer. Les facteurs externes sont essentiellement l’irradiation solaire, les expositions brutales et répétées étant le facteur de risque principal. Certaines maladies génétiques rares se manifestent par des CBC multiples : c’est par exemple le cas du syndrome de Gorlin et du Xeroderma Pigmentosum. Ces affections nécessitent une prise en charge dans des centres très spécialisés compte tenu de leur rareté.

Il existe plusieurs types cliniques de CBC :

— Les CBC superficiels qui siègent surtout sur le tronc et les membres se présentent sous formes de plaques rouges et squameuses à périphérie parfois légèrement surélevée.

— Les CBC nodulaires, les plus fréquents, siègent surtout sur la face et se manifestent par un nodule plus ou moins translucide et parcouru de vaisseaux dilatés visibles à l’œil nu.

— Les CBC sclérodermiformes, ressemblent à une cicatrice blanchâtre et sont souvent très mal limités.

Toutes ces formes peuvent se pigmenter ou s’ulcérer au cours de leur évolution.

Il existe un aspect spécifique histologique pour ces différentes formes auxquelles il convient d’ajouter des formes micronodulaires et infiltrantes.

L’évolution des CBC est lente. Le risque de métastase est quasiment nul par contre, les formes négligées peuvent s’étendre et s’infiltrer en profondeur, pouvant entrainer des douleurs par compression et des hémorragies. Une fois traité, un malade atteint de CBC a un risque de récidive d’autant plus important que les facteurs pronostiques sont péjoratifs et que la maladie a été prise en charge tardivement. De plus, un malade ayant eu un CBC a un risque accru de faire un autre cancer cutané au cours de sa vie.

Selon le type clinique et histologique mais aussi selon la taille et la localisation de la tumeur, la conférence de consensus française de 2004 reconnait trois groupes de pronostics différents en termes de risque de récidive. La connaissance de ces groupes pronostiques est importante pour décider du choix thérapeutique. Une biopsie de la lésion est le plus souvent réalisée afin de confirmer le diagnostic et de préciser le type histologique de la tumeur, guidant ainsi le geste chirurgical.

2 - LES TRAITEMENTS

2.1 - LA CHIRURGIE

Le traitement de première intention est toujours la chirurgie. Globalement elle permet des taux de guérison complète supérieure à 95%. Elle se fait dans la majorité des cas sous anesthésie locale en un temps mais dans des formes étendues ou dans des zones péri orificielles du visage, elle peut nécessiter plusieurs temps opératoires afin d’être certain du caractère complet de la résection. Les marges de tissu sain à prélever autour de la tumeur lors de l’intervention varient selon le groupe à risque du CBC. Elles sont de 3 à 4 mm dans les formes de bon pronostic mais peuvent atteindre 1 cm dans les formes de mauvais pronostic.

2.2 - LES TRAITEMENTS LOCAUX

Dans les formes superficielles, des traitements locaux comme l’imiquimod, le 5 fluoro-uracile ou la photo thérapie dynamique peuvent être proposés. Cependant, il s’agit de techniques aveugles qui ne permettent pas d’être certains que la tumeur est totalement éradiquée. Ces techniques justifient donc un suivi renforcé.

2.3 - LA CRYOCHIRURGIE

Elle consiste à détruire la tumeur par congélation. Elle donne de bons résultats dans les formes superficielles ou nodulaires de petite taille. Elle se pratique sous anesthésie locale et nécessite des soins locaux après traitement pendant environ un mois.

2.4 - LA RADIOTHÉRAPIE

C’est un traitement de seconde intention à réserver aux formes inopérables ou récidivantes. Elle donne de bons résultats curatifs. Elle est contre indiquée en cas de maladie génétique et dans les formes sclérodermiformes.

2.5 - LES TRAITEMENTS PAR VOIES GÉNÉRALES

Ils sont à réserver aux formes localement avancées, inopérables et très évoluées ou multi récidivantes, voire aux exceptionnelles formes métastatiques. La chimiothérapie classique par sels de platine ou par anthracycline donne des résultats très inconstants et est de moins en moins utilisé. En effet, actuellement des thérapies ciblées dirigées contre une voie de transcription très souvent modifiée au cours des CBC donnent de meilleurs résultats. Deux molécules sont actuellement disponibles : le vismodegib et le sonidegib. Ces traitements sont associés à des effets secondaires parfois sévères. Ils peuvent être responsable de malformations embryo-fœtales justifiant un plan de prévention de la grossesse qui doit être scrupuleusement respecté. Les effets secondaires les plus fréquents sont des crampes, une perte de poids et d’appétit, une alopécie et une perte du goût.

Actuellement, plusieurs protocoles de recherche clinique évaluent l’efficacité de l’immunothérapie par molécule anti PD-1 dans le CBC localement avancé, inopérable ou métastatique.

3 - LA PRÉVENTION ET LE SUIVI

La prévention primaire repose sur l’éviction solaire adaptée au phototype du patient.

Le suivi d’un malade ayant eu un CBC est un suivi purement clinique, au moins une fois par an tout au long de la vie. Cette surveillance a pour but de dépister une récidive et de rechercher un éventuel nouveau cancer cutané.

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