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Thérapeutique Dermatologique
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Tuberculose cutanée

15 janvier 2018, par DE VRIES H.J.C. & MENSEN M.

1 - GÉNÉRALITÉS

Dans les régions tropicales, la tuberculose cutanée est une maladie endémique, due à la prévalence élevée de la TB, dans de nombreux pays en voie de développement. Dans les pays occidentaux (à faible endémie), la tuberculose diminue progressivement et l’OMS a élaboré pour ces pays de nouvelles lignes directrices, visant à éliminer la maladie (http://www.who.int/tb/publications/elimination_framework/en/ )

Le déclin de la tuberculose dans les pays occidentaux est influencé par l’immigration de personnes provenant de régions fortement endémiques, l’infection au VIH et la quantité de souches MDR/XDR, bien que l’immigration soit le plus gros contributeur [1, 2]. La tuberculose cutanée reste rare dans les pays occidentaux, représentant entre 1,5 et 2,1 % de l’ensemble des cas de tuberculose et se classant en cinquième position des manifestations extrapulmonaires [3, 4].

Le TB cutanée est une infection de la peau généralement due à des bactéries appartenant au complexe Mycobacterium tuberculosis (incluant les quatre espèces M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum et M. microti).

Toutes les variétés mentionnées sont des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), ce qui indique qu’ils ne sont pas décolorés par l’alcool après coloration en rouge par la fuschine. Les méthodes de détection suivantes sont utilisées :

— détection directe au microscope optique des BAAR présents dans des prélèvements ;

— culture sur milieu de Lowenstein-Jensen, nécessitant au minimum 28 jours ;

— plus récemment, des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) ont été développés avec une sensibilité et une spécificité prometteuses, bien qu’il n’ait pas été conduit à l’heure actuelle d’études de grande taille sur leur valeur diagnostique pour la tuberculose cutanée [5] ;

— les techniques de spectrométrie de masse pour le diagnostic de la TB sont toujours expérimentales [6].

L’avantage des techniques récentes telles que le TAAN et la spectrométrie de masse est leur court délai d’exécution (quelques heures pour le TAAN, et en théorie quelques minutes pour la spectrométrie de masse) et leur spécificité potentiellement élevée dans les formes de TB paucibacillaires.

— L’histologie cutanée montre un infiltrat inflammatoire caractéristique avec des cellules épithélioïdes et des granulomes à cellules géantes, parfois avec un centre caséeux, bien que ces caractéristiques histopathologiques ne soient pas pathognomoniques.

— La positivité du test cutané à la tuberculine (TCT) peut constituer une indication de la présence de la maladie chez un patient dont les symptômes suggèrent une TB.

— Le test de libération d’interféron gamma (TLIG) sur le sang entier mesure la réactivité immunitaire d’un individu à M. tuberculosis. Les globules blancs de la plupart des sujets infectés par M. tuberculosis libèrent de l’interféron-gamma (IFN-γ) lorsqu’ils sont mélangés avec des antigènes (substances pouvant produire une réponse immunitaire) dérivés de M. tuberculosis.

Attention : Un test négatif (TCT/TLIG) n’exclut pas la maladie.

Les formes cliniques de tuberculose cutanée sont nombreuses et variées. Leur sous-classification repose sur 1) la charge bactérienne, c’est-à-dire le nombre de bactéries infectant le patient (infection à faible charge paucibacillaire, par opposition à une infection à forte charge multibacillaire) et 2) le mode d’inoculation, d’extension et de transmission, c’est-à-dire : inoculation directe, infection continue ou dissémination hématogène (Tableau I). Les entités pouvant être distinguées cliniquement sont :

Formes multibacillaires  :

— TB à inoculation primitive : observée chez les patients naïfs.

— Scrofulodermes : gommes tuberculeuses, fistules dans la peau originaires d’un organe infecté sous-jacent suppurant, ganglionnaire, osseux, articulaire, ou dissémination hématogène depuis un poumon (observée dans 5,8 % des cas de TB cutanée dans les pays industrialisés). Dans les pays en voie de développement, la prévalence est nettement supérieure (observé dans 72,5 % des cas de TB cutanée au Maroc) [3, 4].

— Tuberculose péri-orificielle : par extension à la peau d’une infection évolutive ou par auto-inoculation d’un foyer pulmonaire, digestif, génital ou urinaire.

— Tuberculose miliaire aiguë : observée chez des patients sévèrement immunodéprimés.

Formes paucibacillaires :

— Tuberculose cutanée verruqueuse : également désignée par « lupus verruqueux », exprimant une ré-inoculation par auto-inoculation par contact externe (observée dans 8,9 % des cas de TB cutanée dans les pays industrialisés).

— Lupus vulgaire : lié à la résurgence d’un foyer tuberculeux latent, caractérisé par une éruption cutanée polycyclique évoluant lentement, des « lupomes » localisés essentiellement dans la région de la tête et du cou. Il s’agit de la forme la plus fréquemment diagnostiquée dans les régions industrialisées [7, 8]. En revanche, dans les pays en voie de développement, il ne représente qu’une minorité des cas de TB cutanée (12,9 % au Maroc) [4].

Se distinguant de la tuberculose cutanée vraie mentionnée ci-dessus, les tuberculides présentent une étiologie différente [2]. Il s’agit de réactions cutanées stériles à un foyer TB situé ailleurs dans le corps (4 % des cas de TB cutanée au Maroc, contre 95 % à Hong Kong). Il existe plusieurs formes de tuberculides : papuleuses, papulo-nécrotiques ou à type de lichen scrofulosorum, ou encore érythème induré de Bazin (caractérisé par des nodosités chroniques des membres inférieurs évoluant vers l’ulcération) [1]. Enfin, la vaccination BCG peut conduire à des complications septiques locales ou généralisées sévères, parfois fatales.

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