Pathologie unguéale

1 - INTRODUCTION GÉNÉRALE

Les annexes unguéales sont habituellement délaissées lors d’un examen dermatologique général. A tort, puisqu’elles peuvent dans certains cas nous fournir des informations intéressantes sur l’état général du patient, sa profession et parfois de son état psychique. Et quand le patient consulte pour une onychopathie isolée, bien des praticiens sont perplexes et démunis car l’enseignement universitaire des onychopathies reste très succinct. Alors à défaut, ils essayent des traitements anti-fongiques dans l’espoir qu’il s’agisse d’une onychomycose.

Ce chapitre a pour but d’aborder les pathologies unguéales les plus fréquentes de manière claire et concise, tant pour poser le diagnostic que pour la prise en charge.

Il devrait permettre à tous les médecins de gérer au mieux les onychopathies les plus communes où songer à une exploration systémique en cas d’appel.

2 - ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ONGLE

Les notions suivantes sont fondamentales pour comprendre les processus pathologiques, savoir où biopsier pour obtenir des informations pertinentes. Ce chapitre est réduit à son strict minimum.

La fonction essentielle des ongles est de recouvrir et protéger la phalange terminale des traumatismes. Les tablettes unguéales exercent une contre pression sur les extrémités pulpaires accroissant les qualités discriminatoires de la pulpe lors de la préhension d’objets fins. Les ongles sont un outil précieux dans le grattage et constituent un moyen de défense en cas d’agression. Leur fonction cosmétique a été grandement développée ces dernières années. Les séries d’investigation policière ont largement démontré l’intérêt médico-légal des résidus sous-unguéaux ainsi que la recherche de substances illicites ou toxiques présentes dans les tablettes unguéales.

L’anatomie macroscopique de l’appareil unguéal est reprise sur la Figure 1.

L’ongle (ou tablette) est une structure cornée plate rigide, d’aspect rectangulaire, translucide, lisse, à croissance constante, qui migre distalement et se détache du lit au bord libre. Son épaisseur est inférieure au millimètre, les ongles des mains étant plus fins que les ongles des orteils. La tablette unguéale translucide permet de transmettre la couleur des vaisseaux du lit unguéal et donne la couleur rosée à l’unité unguéale

Cette couleur physiologique disparaît quand la tablette s’épaissit où seule la couleur jaunâtre de la kératine apparaît. La tablette est sertie par deux replis latéraux et sa base est recouverte par le repli sus-unguéal (ou dorsal ou proximal). Ce dernier se termine en avant par la cuticule – expansion réalisée par les couches cornées ventrales et dorsales du repli postérieur – qui adhère à la tablette et scelle ainsi de manière étanche le cul-de-sac unguéal contenant la matrice unguéale. La partie distale de la matrice est visible au travers de la tablette sous forme d’un croissant blanchâtre à convexité distale, la lunule. La large partie rosée en avant de la cuticule est le lit unguéal : l’avulsion découvre que le lit est constitué par des crêtes longitudinales parallèles ; leurs imbrications dans des structures identiques « en négatif » à la face profonde de la tablette est responsable de la forte adhérence de l’ongle à son lit. L’ongle adhère faiblement à la matrice, mais fortement au lit.

 La forme générale de la tablette (taille de la matrice et longueur du lit) est déterminée par la largeur et la longueur de l’os sous-jacent. La tablette présente une double convexité : une courbure transversale secondaire à la forme de la phalange et une courbure longitudinale liée à l’existence d’un gradient entre les vitesses de déplacement de la portion superficielle (rapide) et profonde (lente) de la tablette. 

La vitesse de croissance unguéale aux mains est de 1/10^ème de mm/j (soit environ 3mm/mois). Aux orteils, elle est réduite de moitié. Le remplacement d’un ongle du pouce se fera sur 4 à 6 mois et celui d’un orteil sur 12 à 18 mois. De nombreux facteurs (physiologiques, individuels, physiques, climatiques, sexuels, médicamenteux, pathologiques) influencent la croissance unguéale. La matrice produit 80% de l’épaisseur de l’ongle. La matrice proximale produit les couches superficielles de l’ongle (1/3 supérieur), la matrice distale, les couches moyennes (2/3 inférieurs)  ; la couche profonde provient du lit de l’ongle (20%). La connaissance de cette répartition permet de localiser l’origine de certaines anomalies unguéales, notamment dans les pigmentations mélaniques et le psoriasis. Les altérations de surface de la tablette ont ainsi leur origine dans la matrice proximale.

La vascularisation de l’appareil unguéal dérive des deux artères digitales propres qui donnent naissance à la face dorsale de la phalange terminale, à une triple arcade (superficielle, proximale, et distale). Dans le repli sus-unguéal, les anses capillaires sont orientées obliquement ce qui permet leur observation en capillaroscopie.

L’innervation de l’appareil unguéal dérive des quatre rameaux nerveux collatéraux, deux palmaires et deux dorsaux.