Vulvo-vagino-cervicites

Les vulvo vagino cervicites (VVC) regroupent :

- les vulvites (inflammation vulvaire), isolées ou associées ;

- les vaginites (inflammations vaginales), celles-ci peuvent être également associées ;

- les cervicites (inflammations endo- et/ou exocervicales).

La pathologie infectieuse est la plus fréquente, potentiellement grave.

Les grands principes du traitement doivent être :

- l'efficacité ;

- l'obtention d'une bonne adhérence thérapeutique ;

- l'examen et/ou le traitement parallèle du ou des partenaires ;

- la prévention des récidives.

1 - VULVITES

Elles peuvent être d'origine infectieuse (alors souvent associées à une vaginite) ou isolées. Nous excluons les ulcérations génitales et les condylomes.

1.1 - VULVITE SIMPLE

La vulvite simple est sans vaginite ni cervicite : érythème vulvaire avec prurit plus ou moins important, oedème (associé ou non à une sensation de brûlure) en l'absence de leucorrhées (examen au spéculum).

Vulvites non infectieuses

Ce sont les plus fréquentes, liées à l'usage abusif d'antiseptiques locaux, à des soins d'hygiène intempestifs, quelquefois à l'usage de spermicides. Des brûlures caustiques sont possibles.

Le traitement est simple : suppression de l'agent causal, soins locaux (bains de siège, par exemple au chlorexidine (Hibidil^®).

Vulvites parasitaires

• Phtiriase pubienne : de diagnostic facile. Le traitement repose sur l'emploi de produits antiparasitaires, lotion Marie Rose^®, lotion et schampoing Item^®, ou encore Spraypax^® ± rasage.

• Oxyurose : Le prurit vulvaire est associé à un prurit anal. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des vers adultes ou des oeufs (scotch-test). Le traitement est le flubendazole (Fluvermal^®), un comprimé en une prise, renouvelé trois semaines plus tard.

• Gale : Le prurit. vulvaire est possible au cours de la gale. Il s'intègre dans un prurit généralisé à recrudescence nocturne (voir chapitre Gale).

1.2 - BARTHOLINITE

Elle est due à l'obstruction du canal de la glande de Bartholin qui s'infecte secondairement. À l'examen, on observe une tuméfaction unie ou bilatérale, hyperalgique avec des adénopathies inguinales. Au stade d'inflammation simple, le traitement repose sur une antibiothérapie active sur Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis (étiologies principales); par exemple doxycycline (Vibramycine^®) (200 mg/j pendant 15 jours) ou ceftriaxone (Rocephine^®) (500 mg en dose unique, en IM) associé à doxycycline (Vibramycine^®) (100 mg deux fois par jour pendant 15 jours), avec dans les deux cas l'association du métronidazole (Flagyl^®) par voie générale (2 g/j, en dose unique ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours) ou locale (un ovule par jour pendant 7 jours). D'autres possibilités thérapeutiques existent (voir traitement vulvo-vagino-cervicite). Au stade de collection, une incision chirurgicale est faite en milieu gynécologique : soit simple ouverture de la glande, mise à plat et drainage, soit ablation totale de la glande. L'évolution spontanée se fait vers la fistulisation, puis la kystisation émaillée de poussées inflammatoires.

1.3 - DERMATOSES VULVAIRES

Elles ne seront pas détaillées ici :

- psoriasis ;

- dermatoses bulleuses (érythème polymorphe, pemphigus, pemphigoïde bulleuse) ;

- lichen scléro-atrophique ;

- eczéma s'étendant volontiers à la région anale, simple localisation dans le cadre d'une dermatite atopique ou eczéma de contact ;

- lésions précancéreuses et carcinome épidermoïde.

1.4 - VULVITES ASSOCIÉES À UNE VAGINITE

La plupart des vulvites infectieuses (Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, etc.) s'accompagnent d'une atteinte vaginale ± une atteinte cervicale.

2 - VAGINITES

2.1 - LE PLUS SOUVENT D'ORIGINE INFECTIEUSE

Elles sont quasi systématiquement associées à une vulvite (la seule existence de leucorrhées provoque une macération et un prurit vulvaire), souvent à une cervicite.

Vulvo-vaginites mycosiques

Ce sont les plus fréquentes des vulvo-vaginites (50 p. 100) [1], le plus souvent à Candida albicans (90 p. 100 ), les autres espèces de Candida retrouvées sont principalement C. glabrata , C. tropicalis. Le diagnostic est clinique : leucorrhées caillebottées blanches, collant aux parois, associé à un œdème vulvaire. À l'examen direct, on observe des levures et surtout des filaments mycéliens.

Tous les traitements actuellement disponibles sont efficaces sur les différentes espèces de Candida.

Le traitement d'un premier épisode de vulvo-vaginite à Candida est local : ovules vaginaux et crèmes. Les molécules actuellement disponibles sont des polyènes et des imidazolés (Tableaux I et II). Ces différents produits ont une efficacité comparable [2, 3]. La durée de ces traitements varie de 3 à 6 jours. Les « traitements-minute » sont également très utilisés :

- formes à libération prolongée, nitrate d'éconazole (Gyno-Pévaryl^® LP150) ;

- dose unique : tioconazole (Gyno-Ttrosyd^®), nitrate de sertaconazole (Monazol^®), omoconazole (Fongarex^®).

Tous ces produits peuvent être mal tolérés (irritation, prurit).

En cas de rechute, le traitement local est repris, associé à un traitement per os (fluconazole, nizoral). Les récidives peuvent être fréquentes voire devenir quasi chroniques. La prise en charge de ces vulvo-vaginites chroniques fait l'objet d'un autre chapitre.

Le traitement du partenaire s'impose lorsque celui-ci présente une balanite (imidazolé local). S'il est asymptomatique, aucune preuve de l'intérêt de le traiter n'existe.

Enfin, des règles simples doivent être suivies :

- diagnostiquer ou équilibrer un diabète éventuel ;

- associer un traitement antifongique local systématique lors de tout traitement antibiotique, trichomonacide, corticoïde, immunosuppresseur, dès lors qu'il existe des antécédents de candidose ;

- déconseiller les toilettes trop nombreuses, en particulier avec les savons acides et les décapants ;

- déconseiller les occlusions (jeans serrés...).

En revanche, il n'existe pas de preuve que la pilule œstroprogestative puisse avoir un rôle déterminant dans les vraies récidives de candidose. Il n'est donc pas licite de la supprimer.

Vulvo-vaginites à Trichomonas vaginalis

Ce parasite entraîne le plus souvent une vulvo-vaginite subaiguë. Les leucorrhées sont verdâtres, bulleuses. Elles s'associent à une vulvite, avec une dyspareunie orificielle. Le diagnostic est posé sur l'examen entre lame et lamelle d'une goutte de sécrétion, permettant d'identifier le parasite flagellé, et confirmé par la culture sur milieu spécifique (Roiron). Cependant, il est rarement isolé, de nombreux micro-organismes peuvent être associés.

Depuis 1960, le traitement repose avec succès sur les dérivés nitro-imidazolés. Le métronidazole (Flagyl^®) en est le chef de file [4]. D'autres dérivés ont été introduits ultérieurement. Les schémas thérapeutiques le plus couramment utilisés sont indiqués au tableau III. Ces traitements sont volontiers renouvelés lors des règles suivantes. Il existe cependant des cas de résistance au métronidazole par voie orale. Avant d'envisager ces cas rares, il faut s'assurer que le traitement a été correctement suivi par le couple et qu'il n'y a pas eu de recontamination. En cas d'échec thérapeutique (confirmé par la culture), on peut recourir à l'augmentation des doses orales de métronidazole (2 g/j pendant 3 à 5 jours), aux douches vaginales avec une solution de Bétadine^® voire au métronidazole IV. Parfois, l'association à d'autres micro-organismes, notamment le streptocoque B peut rendre inefficace le traitement par métronidazole ; dans ces cas, il suffit de traiter les autres micro-organismes et ensuite, de refaire un traitement par métronidazole (Tableau IV).

Vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis (vaginose bactérienne)

Elles se manifestent par des leucorrhées blanchâtres ou grises, d'aspect crémeux sur la vulve, bulleuses et souvent nauséabondes. Le diagnostic repose sur l'examen entre lame et lamelle d'une goutte de sécrétion, qui met en évidence les clue-cells, mais surtout sur les cultures (Gardnerella vaginalis + germes anaérobies), le pH alcalin (> 5,4) et le test à la potasse (une goutte de sécrétion additionnée d'une goutte de potasse à 1 p. 100) dégage une odeur caractéristique de poisson avarié.

Le traitement repose sur les dérivés nitro-imidazolés, avec pour chef de file le métronidazole (Flagyl^®) [5]. Ce traitement peut être administré en dose unique ou en traitement prolongé (voir Trichomonose). Le traitement du partenaire ne semble pas améliorer l'efficacité thérapeutique chez la femme. Ce traitement est volontiers renouvelé lors des règles suivantes.

En cas d'échec thérapeutique ou de passage à la chronicité, une prise en charge adaptée est nécessaire (voir chapitre Vulvo-vaginites récidivantes).

Ce traitement sera suivi chez la femme, d'un court traitement anticandidosique, type Gyno-Pevaryl^®LP 150 ou Lomexin^®, Fongarex^®, Monazol^® (tableau IV).

Vulvo-vaginites à germes banals

La flore vaginale est polymicrobienne, composée essentiellement de bacilles de Döderlein, de nombreux micro-organismes (cocci, entérobactéries, anaérobies, etc.), que l'on incrimine quelquefois dans certaines vulvo-vaginites subaiguës. Cette flore varie selon l'âge, la période du cycle, la grossesse, la ménopause, etc.

Le diagnostic repose sur l'identification du micro-organisme responsable, mais l'on sait la difficulté d'affirmer la pathogénicité des micro-organismes à ce niveau (Bacteroides sp, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Peptococcus et Peptostreptococcus, Staphylococcus aureus, Streptocoque B, Streptocoque D, Escherichia coli et entérobactéries).

Le plus souvent, le traitement se borne à la prescription d'ovules qui permettent d'attendre le résultat des examens de laboratoire. Ces ovules peuvent être soit des antiseptiques, soit une association antibiotique-anticandidosique-trichomonacide (tableau V).

Vulvo-vaginites à mycoplasme

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium et Ureaplasma urealyticum sont fréquemment retrouvés au sein des leucorrhées. Mycoplasma hominis est responsable de vaginites avec leucorrhées jaune citron, mais il est le plus souvent associé à d'autres micro-organismes comme Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Il n'existe pas de cervicite. Le diagnostic repose sur les cultures, en prenant en compte des titres bactérien supérieur 10³ ou 10⁴ unités changeant couleur (UCC/ml).

Mycoplasma genitalium est fréquemment retrouvé chez la femme mais sa pathogénicité n'est pas prouvée [6], mais il est responsable d'urétrite chez l'homme.

La pathogénicité d'Ureaplasma urealyticum n'est pas prouvée chez la femme ; il est plutôt considéré comme le témoin d'un déséquilibre de la flore vaginale. A ce titre, il n'est pas justifié de le traiter par antibiotique per os. Si la patiente présente des symptômes comme des leucorrhées plus abondantes, un traitement local par ovule type Polygnax^® ou Colposeptine^® est suffisant. Si son compagnon présente une urétrite, une antibiothérapie des deux membres du couple se justifie.

Le traitement de Mycoplasma hominis et genitalium [7] repose sur les cyclines pendant quinze jours. L'érythromycine est active sur Ureaplasma urealyticum, mais non sur Mycoplasma hominis. Les quinolones sont efficaces sur Ureaplasma urealyticum et sur Mycoplasma hominis. Les ?-lactamines ne sont pas actives. Cependant, ces micro-organismes sont rarement isolés. Il faut tenir compte des associations.

2.2 - VULVO-VAGINITES EXOGÈNES

Sous ce terme sont regroupées les vulvo-vaginites avec leucorrhées abondantes, purulentes, fétides, liées à des corps étrangers in situ (tampon périodique ou éponges contraceptives oubliés, corps étrangers de natures diverses) ou à des injections vaginales multiples.

Le traitement repose sur l'ablation des corps étranger et l'on adjoint souvent un traitement antibiotique court (6 jours) associé, éventuellement, à des antiseptiques locaux : ovules (voir tableau V).

3 - CERVICITES

3.1 - EXOCERVICITES

Il s'agit d'une inflammation de l'exocol dont l'épithélium malpighien prolonge celui du vagin. Elles accompagnent souvent les vaginites à Candida, Trichomonas, etc. La primo-infection herpétique touche également volontiers l'exocol : ulcérations polycycliques, multiples, ou vaste ulcération unique (voir chapitre Herpès).

3.2 - ENDOCERVICITES

L'atteinte de la muqueuse glandulaire de l'endocol est principalement due à Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Les leucorrhées sont abondantes, purulentes. L'examen du col montre une véritable vomique cervicale, faite d'un écoulement épais, strié de filets sanguinolents. Le col apparaît rouge et friable. L'examen bactériologique montre Neisseria gonorrhoeae et/ou Chlamydia trachomatis. Un traitement efficace sur ces deux micro-organismes doit être entrepris au seul vu de l'examen clinique. Cependant, dans de nombreux cas, l'infection cervicale peut être peu symptomatique (col un peu rouge, glaire opaque), voire asymptomatique (col sain, avec une glaire cervicale translucide (50 p. 100). Des signes urinaires (dysurie) avec ECBU négatif peuvent orienter le diagnostic. Le recours aux examens microbiologiques est d'autant plus nécessaire.

De nombreux antibiotiques sont actifs sur la vulvo-vagino-cervicite à Neisseria gonorrhoeae en traitement-minute [8]. La pénicilline a été longtemps un traitement de choix : pénicilline-procaïne aqueuse, ampicilline (3,5 g per os), amoxicilline (3 g per os). Mais de nombreuses souches de Neisseria gonorrhoeae deviennent résistantes par production de pénicillinase (NGPP).

La spectinomycine (Trobicine^®), en injection unique intramusculaire de 2 g, est très efficace sur l'ensemble des gonocoques, NGPP ou non. Mais on note déjà l'apparition de quelques souches résistantes.

Les nouvelles céphalosporines ont une bonne efficacité clinique. Le céfuroxime (Curoxime^®), la céfoxitine (Méfoxine^®), le céfotaxime (Claforan^®) et la ceftriaxone (Rocéphine^®), en injection intramusculaire unique, donnent des taux de guérison voisins de 95 p. 100, même sur les NGPP [9].

Parmi les nouvelles quinolones, la ciprofloxacine est plus efficace que l'ofloxacine, la norfloxacine et la rosoxacine. Le taux de guérison dépasse en général 95 p. 100. Le CDC recommande une injection unique intra musculaire de ceftriaxone (Rocéphine^®) [3]. Il existe actuellement des souches de Neisseria gonorrhoeae résistantes aux cyclines, et certaines ont aussi une diminution de sensibilité aux quinolones.

Par ailleurs, en cas de vulvo-vagino-cervicite gonococcique, 15 p. 100 des patientes ont un portage pharyngé qu'il convient d'éradiquer également. La ceftriaxone est l'antibiotique de choix, mais d'autres molécules sont également efficaces telles que la ciprofloxacine (500 mg/j en dose unique), ofloxacine (Oflocet^®, 400 mg/j en dose unique) [9, 10].

Le traitement des cervico-vaginites à Chlamydia trachomatis repose sur les cyclines :

- tétracycline base (500 mg quatre fois par jour) ;

- doxycycline (200 mg/j) ;

- minocycline (100 à 200 mg/j), à utiliser avec précaution (effets iatrogènes).

L'azythromycine (Zythromax^®) [7] prescrit en dose unique de 1 g, avec une efficacité comparable à celle des cyclines, offre une alternative surtout pour les patientes peu observantes [12].

Les macrolides (érythromycine, 500 mg quatre fois par jour) ne sont utilisés qu'en cas de contre-indication à l'usage des cyclines (femmes enceintes, allergie) [11], avec une bonne efficacité.

Certaines fluoroquinolones peuvent être utilisées, d'autant plus qu'elles sont également actives sur Neisseria gonorrhoeae :

- l'ofloxacine est la mieux étudiée, à la dose de 500 mg deux fois par jour ;

- la ciprofloxacine, bien que moins efficace, est également active sur les mycoplasmes ;

- la rosoxacine a une efficacité moindre.

La durée du traitement est discutée entre 7 et 15 jours ; un contrôle post-thérapeutique est souhaitable.

Au traitement étiologique, il faut ajouter un traitement local anti-candidosique (candidose survenant souvent au décours du traitement antibiotique).

4 - CAS PARTICULIERS

4.1 - FILLETTE

La survenue de vulvo-vaginite chez la fillette n'est pas rare. La morphologie de la vulve (petites lèvres très peu développées) favorise l'accès des germes. Les principales étiologies sont le défaut d'hygiène, les infections urinaires, l'oxyurose, les corps étrangers. Dans ces cas, il faut exiger une hygiène locale parfaite :

- toilette biquotidienne ;

- changement de linge ;

- lavage des mains.

Un traitement anti-infectieux est adapté en cas de parasitisme ou d'infection urinaire ou digestive.

4.2 - ADOLESCENTE

Le milieu vaginal s'œstrogénise et l'on peut retrouver une pathologie similaire à celle de la femme adulte.

4.3 - FEMME ENCEINTE

La femme enceinte peut présenter des vulvo-vagino-cervicites de la même façon qu'en dehors de la grossesse. Les vulvo-vagino-cervicites à Candida sont cependant les plus fréquentes. Les thérapeutiques doivent être adaptées à la grossesse :

- en cas de vulvo-vaginite à Candida, on peut utiliser sans danger toutes les formes locales ;

- en cas de vulvovaginite à Trichomonas ou en cas de gardnerellose, le métronidazole per os n'est indiqué qu'en cas de nécessité en France. Il est utilisé aux Etats-Unis. L'emploi local d'ovules ne pose pas de problème. D'autres médicaments sous forme d'ovules peuvent également être prescrits sans danger ;

- en cas de Neisseria gonorrhoeae et/ou Chlamydia trachomatis : on prescrira une ?-lactamine (ampicilline, ceftriaxone), suivie d'un macrolide (érythromycine) pendant 7 à 15 jours.

4.4 - FEMME MÉNOPOSÉE

L'atrophie ménopausique simple peut entraîner une symptomatologie vulvaire avec prurit. En l'absence de leucorrhées, un traitement trophique suffit : estrogénothérapie locale sous forme d'ovules et de crème :

- Colpotrophine^® ovule (1 ovule 2 ou 3 fois par semaine au fond du vagin) en même temps que crème Colpotrophine^® (la valeur d'une noisette à appliquer sur la vulve) ;

- Trophigyl^® (1 ovule 2 ou 3 fois par semaine au fond du vagin) en même temps que la crème Trophicrème^® ;

- Physiogine^® ovule (selon le même principe) avec la crème Physiogine^®.

La toilette sera faite au savon de Marseille, à l'Hydralin^® ou au Gyn-Hydralin^®.

En présence de leucorrhées, il faut s'assurer de l'absence de corps étrangers intravaginaux (pessaire oublié, tampons, etc.).

Enfin, un prurit chronique peut révéler une pathologie dermatologique : lichen scléro-atrophique, maladie de Bowen, carcinome vulvaire, etc.

5 - CONCLUSION

Les vulvo-vaginites ou vulvo-vagino-cervicites relèvent le plus souvent de plusieurs étiologies microbiennes Chlamydia trachomatis peut être associé à Neisseria gonorrhoeae et/ou à Gardnerrella Vaginalis, et/ou à Mycoplasma hominis, et/ou à Ureaplasma urealyticum et/ou à Candida albicans et/ou à Trichomonas vaginalis,etc.

Si l'on peut faire un prélèvement bactériologique en cas de doute diagnostique, il ne semble pas nécessaire de le faire systématiquement en cas de tableau typique d'infection aiguë.

Le traitement doit être précoce, de durée suffisante et d'efficacité maximale (tableau VI). Le ou les partenaires doivent être également traités. Les rapports sexuels sont à éviter pendant cette période jusqu'à guérison clinique et microbiologique.

Il semble également raisonnable de proposer un suivi gynécologique ultérieur afin de prévenir le portage chronique de micro-oganismes (Streptocoque B, Gardnerella vaginalis, Candida) et d'assurer le dépistage des cancers du col utérin.

(1) Il est classique de renouveler le traitement un mois plus tard.