Vascularites cutanées des vaisseaux de petits calibres

1 - DIAGNOSTIC

Le terme de vascularite cutanée des vaisseaux de petit calibre désigne un groupe vaste et hétérogène de maladies qui ont en commun une atteinte inflammatoire de la paroi des artérioles, veinules ou capillaires du derme, mais dont le pronostic et le traitement peuvent être très variables selon qu'il s'agit d'une atteinte cutanée pure ou d'une vascularite systémique [7].

Le mécanisme physiopathologique retenu dans la majorité des cas est le dépôt ou la formation in situ de complexes immuns et de complément dans la paroi vasculaire, entraînant un afflux de polynucléaires dont l'activation libère des enzymes lysosomiales responsables de la nécrose. D'autres mécanismes sont cependant impliqués dans certaines entités

1.1 - CLINIQUE

L'aspect clinique le plus fréquent est le purpura vasculaire. Il est, par opposition au purpura d'origine plaquettaire, infiltré, palpable, prédominant aux membres inférieurs, aggravé par l'orthostatisme, polymorphe (pétéchial et ecchymotique, parfois nécrotique, pustuleux...) et parfois associé à d'autres lésions élémentaires (papules, nodules, lésions nécrotiques, bulles hémorragiques, urticaire ou livedo). Les lésions urticariennes sont fixes et non prurigineuses ; les lésions papuleuses peuvent être trompeuses, monomorphes et localisées sur le tronc et les membres.

1.2 - HISTOLOGIE

Envisagé devant cette symptomatologie généralement très évocatrice et parfois la notion de poussées antérieures, le diagnostic est confirmé par l'examen histologique cutané : nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire des petits vaisseaux du derme superficiel et moyen et infiltrat riche en polynucléaires pycnotiques (vascularite leucocytoclasique) ou en lymphocytes (vascularite lymphocytaire). Ces aspects histologiques ont la même signification, peuvent survenir de manière concomitante ou successive chez le même malade et ne donnent pas d'orientation étiologique particulière.

Dans certains cas, les lésions sont plus spécifiques : infiltrats à éosinophiles et granulomes giganto-cellulaires péri- et extravasculaires dans le syndrome de Churg et Strauss, vascularite granulomateuse dans la maladie de Wegener.

L'immunofluorescence directe montre en général des dépôts vasculaires d'immunoglobulines et/ou de la fraction C₃ du complément. Sans être spécifique, la présence d'IgA est très évocatrice de purpura rhumatoïde, la présence d'IgM ou d'IgG évoque une cryoglobulinémie.

1.3 - STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

L'interrogatoire et l'examen clinique général ont deux objectifs :

- la recherche d'une atteinte de vascularite viscérale : articulaire (arthralgies et/ou arthrites), digestive (douleur, méléna, trouble du transit), neurologique (neuropathie périphérique), rénale (œdèmes, HTA, protéinurie et hématurie à la bandelette urinaire), pulmonaire (dyspnée, asthme, hémoptysie), ORL et musculaire. Une atteinte systémique fera suspecter une vascularite s'intégrant dans une entité anatomoclinique particulière et, bien qu'aucun symptôme ne soit spécifique, certaines associations ont une bonne valeur d'orientation diagnostique (syndrome rénal et pulmonaire : maladie de Wegener ou polyangéite microscopique, syndrome cutané et rénal : purpura rhumatoïde ou cryoglobulinémie) ;

- la recherche d'antécédents, de symptômes et de signes pouvant orienter vers une cause : valvulopathie (endocardite bactérienne), brûlures ou écoulement génitaux (gonococcémie), chirurgie/transfusion (hépatite C), adénopathies (lymphomes, cancer), sécheresse buccale ou oculaire, photosensibilité (connectivite), prises médicamenteuses récentes...

Chez l'adulte, le bilan sanguin comprend systématiquement un certain nombre d'explorations indiquées au tableau I. Ce bilan permet de diagnostiquer les principales causes de vascularites (tableau II).

Néanmoins, plus de 50 p. 100 des vascularites cutanées de l'adulte restent sans étiologie retrouvée ; elles sont souvent désignés par les termes de « vascularites allergiques » ou « vascularites d'hypersensibilité ». Le terme de « vascularite cutanée des vaisseaux de petit calibre idiopathique » semble préférable à celui de « vascularite d'hypersensibilité » dont la définition initiale par Zeek en 1952 englobait les vascularites granulomateuses, la périartérite noueuse et l'artérite temporale et qui est utilisé avec une définition variable selon les auteurs.

Bien que souvent attribuées à une prise médicamenteuse, moins de 10 p. 100 sont réellement imputables à un médicament (le tableau III indique les principaux médicaments responsables) ; certains sont responsables de manifestations cliniques proches de la maladie sérique, associant une vascularite cutanée urticarienne à des manifestations systémiques (fièvre, arthralgies ou arthrite).

Chez l'enfant, le purpura fulminans est l'urgence extrême à éliminer devant tout purpura, car la présentation clinique peut être très proche, bien qu'à la vascularite s'associent des emboles septiques et des troubles de la coagulation (la fièvre et le syndrome méningé ne sont pas toujours au premier plan et le purpura peut initialement être discret, limité à quelques pétéchies). Au moindre doute, l'enfant doit être dirigé d'urgence en milieu hospitalier après une injection d'antibiotique à domicile.

En dehors de l'urgence, la principale cause de vascularite cutanée chez l'enfant est le purpura rhumatoïde, associant au purpura cutané, et à un degré variable, des manifestations articulaires, digestives et rénales. Il est souvent précédé d'un syndrome infectieux. En immunofluorescence directe, le dépôt d'IgA dans la paroi des vaisseaux dermiques et dans le mésangium rénal (lorsqu'une biopsie rénale est nécessaire) a une grande valeur diagnostique. Un bilan biologique standard comprenant l'urée et la créatinine ainsi que la recherche d'une protéinurie ou d'une hématurie suffit ; le bilan immunologique est normal et inutile. Un prélèvement de gorge est indiqué en cas de point d'appel clinique. Le pronostic à court terme est dominé par l'atteinte digestive (risque d'invagination aiguë ou de perforation), le pronostic à long terme est dominé par l'atteinte rénale mais il est généralement favorable (moins de 5 p. 100 d'insuffisance rénale chronique).

2 - RETENTISSEMENT PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE

Ils dépendent bien entendu de l'étiologie de la vascularite.

Les douleurs liées aux lésions cutanées nécrotiques ou œdèmateuses et les arthralgies peuvent être très intenses et entraîner une impotence fonctionnelle ; le retentissement psychologique n'est pas majeur si elles sont transitoires et liées à une vascularite cutanée des vaisseaux de petit calibre idiopathique, dont l'évolution est dans la grande majorité des cas favorable.

En cas de lésions chroniques ou d'atteinte systémique sévère nécessitant une corticothérapie prolongée et/ou un traitement immunosuppesseur, le retentissement psychologique est celui de toutes les maladies chroniques ; il peut et doit être réduit par la qualité de la prise en charge médicale (collaboration entre le médecin généraliste et l'équipe hospitalière, surveillance attentive et explications claires au malade...). Le retentissement physique est essentiellement celui de la corticothérapie générale qui impose une stricte surveillance du poids, de la tension artérielle, de la glycémie et la prévention de l'ostéoporose cortisonique.

3 - INFORMATION AUX MALADES

Les lésions cutanées correspondent à une souffrance des petits vaisseaux de la peau ; elles évoluent par poussées qui peuvent être très douloureuses et entraîner une gêne fonctionnelle, mais elles sont le plus souvent transitoires ; d'autres organes peuvent être atteints et principalement le rein. Cela justifie une surveillance attentive et régulière, même en cas d'atteinte cutanée isolée, car elle peut précéder l'atteinte systémique. La surveillance est simple : examen clinique, prise de la tension artérielle, bandelette urinaire.

De multiples causes peuvent provoquer ces symptômes, notamment certaines infections ; elles sont généralement dépistées lors du premier bilan qu'il est parfois nécessaire de renouveler en cas de d'apparition de nouveaux signes. Il arrive aussi très souvent que l'on ne retrouve aucune cause.

Un traitement n'est nécessaire qu'en cas d'atteinte systémique sévère.

4 - TRAITEMENT

Le traitement des vascularites liées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA), du purpura rhumatoïde, des cryoglobulinémies et des connectivites est traité dans des chapitres spécifiques.

4.1 - OUTILS DU TRAITEMENT

Le traitement local des lésions ulcérées fait appel aux pansements gras ou hydrocolloïdes, antiseptiques en cas de surinfection. On se méfiera de l'utilisation des alginates lors de la phase inflammatoire qu'ils peuvent aggraver.

Le traitement antalgique simple (paracétamol, dextropropoxyphène) et le repos au lit sont prescrits en cas d'arthralgies. Le repos est également recommandé, particulièrement au cours du purpura rhumatoïde, pour limiter l'aggravation du purpura par l'orthostatisme (mais celui-ci peut dans ce cas être localisé aux fesses, dans la région lombaire et à la face postérieure des jambes) ; il n'a pas d'effet sur l'évolution de l'atteinte systémique, en particulier rénale [1].

Certains médicaments sont plus « spécifiquement » prescrits dans les vascularites cutanées : colchicine, dapsone, antihistaminiques, AINS et corticoïdes. Leur utilisation est controversée, parfois hors AMM ; pour aucun d'entre eux, une étude contrôlée n'a montré d'effet positif, ils doivent donc être prescrits en tenant compte de leurs effets secondaires (voir chapitres correspondants), évalués en connaissant l'évolution spontanée des vascularites..

La colchicine est utilisée (hors AMM) pour son effet inhibiteur du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles à la dose de 1 mg/j pendant plusieurs semaines [3] ; une étude contrôlée récente a néanmoins démontré son absence de supériorité par rapport au placebo [17].

La dapsone est utilisée (hors AMM) pour ses propriétés anti-inflammatoires à la dose de 50 à 150 mg/j pendant 3 à 6 mois. Son efficacité spectaculaire est connue au cours de l'erythema elevatum diutinum, vascularite particulière par son appartenance au spectre des dermatoses neutophiliques [8]. Elle est également utilisée dans d'autres types de vascularite cutanée [5, 6], mais son efficacité semble moins constante et n'a jusqu'à présent pas été confirmée par un essai thérapeutique randomisé. Les risques d'anémie hémolytique et de méthémoglobulinémie (qui sont dose-dépendants) imposent un bilan préthérapeutique (numération-formule sanguine, recherche d'un déficit en G-6-PD, fonctions hépatique et rénale) ; la numération-formule sanguine est à répéter toutes les semaines le premier mois, puis une fois par mois. La méthémoglobulinémie est mesurée au huitième jour du traitement (diminution de la posologie si elle est supérieure à 10 p. 100) puis en cas de symptôme (dyspnée, cyanose).

Les AINS (acide acétylsalicylique, indométacine) sont plus efficaces sur la fièvre, les myalgies et les arthralgies que sur les lésions de vascularite nécrotiques ; ils semblent plus actifs dans les vascularites urticariennes [13].. Ils doivent être évités en cas de suspicion de vascularite digestive, en raison du risque de saignement, et en cas d'insuffisance rénale.

Les antihistaminiques (anti-H1 ± anti-H2) sont principalement utilisés dans les vascularites urticariennes [16] ; leur réelle efficacité n'a pas été évaluée. L'interrogatoire et l'examen clinique doivent vérifier l'absence de risque de rétention aiguë d'urine sur obstacle (adénome), ou de glaucome par fermeture de l'angle en cas d'utilisation d'un antihistaminique ayant des effets anticholinergiques. Les plus récents (cétirizine, loratadine...) n'ont pas ce type d'effets.

La corticothérapie générale à fortes doses (1 mg/kg/j, parfois après trois bolus IV) pendant 3 à 6 mois est indiquée en cas d'atteinte systémique sévère (glomérulonéphrite proliférative, atteintes digestive, neurologique, pulmonaire...), qui s'intègre généralement dans une vascularite systémique caractérisée. Elle est alors souvent associée à un [10, 11, 18]. Elle est exeptionnellement nécessaire dans les vascularites cutanées idiopathiques. En cas de lésions très nécrotiques et douloureuses, évolutives, elle peut être prescrite à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines [11] ; elle est inconstament efficace et un effet rebond est possible à la décroissance qui doit être progressive. Elle doit s'accompagner des précautions et de la surveillance habituelles (élimination d'une infection, tension artérielle, glycémie, kaliémie) et d'un traitement séquentiel par biphosphonates, calcium et vitamine D (voir chapitre Corticothérapie générale).

Parmi les s, le cyclophosphamide (Endoxan^®) est le plus utilisé, en association avec la corticothérapie en cas d'atteinte systémique sévère, à la dose de 1 à 2 mg/kg/j ou en bolus mensuels de 0,7 à 1 mg/m² pendant 2 à 6 mois [4, 10, 18]. La numération-formule sanguine doit être surveillée une fois par semaine le premier mois, puis mensuellement (leucopénie, thrombopénie). Il existe un risque d'aménorrhée ou d'azoospermie en cas de traitement prolongé. Les risques de troubles digestifs, de cardiomyopathie et de cystite hémorragique surviennent pour des doses plus importantes. D'autres s sont utilisés de façon plus anecdotique : le méthotrexate (10 à 15 mg/sem), l'azathioprine (50 à 150 mg/j) et la ciclosporine (3 à 5 mg/kg/j).

Les échanges plasmatiques [9], les immunoglobulines intraveineuses [2, 14, 15] et les anticorps monoclonaux [12] ont parfois été utilisés dans les vascularites des petits vaisseaux liées aux ANCA ou au cours du purpura rhumatoïde, avec des résultats inconstants. Leur utilisation ne peut se concevoir que dans le cadre d'essais thérapeutiques contrôlés.

4.2 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (TABLEAU IV)

Le traitement des vascularites cutanées des vaisseaux de petit calibre est avant tout étiologique : arrêt d'un médicament suspect, antibiothérapie d'un foyer infectieux, chimiothérapie d'un lymphome, qui suffisent la plupart du temps à obtenir la guérison.

Dans la grande majorité des cas idiopathiques, l'évolution est spontanément favorable, limitée à des poussées cutanées pures pendant quelques semaines ; l'abstention thérapeutique est préférable à l'utilisation de drogues non dénuées d'effets secondaires et dont l'efficacité n'a jamais été prouvée par des études contrôlées. Tous ces éléments doivent être clairement expliqués aux malades, parfois impressionnés par l'extension ou le caractère récidivant des lésions et demandeurs d'un traitement actif.

Un traitement symptomatique peut néanmoins être nécessaire lorsque le purpura est très nécrotique ou qu'il évolue par poussées subintrantes, et que sont associées des arthralgies. Outre le traitement local en cas de lésions nécrotiques, le traitement symptomatique des douleurs (arthralgies surtout) fait appel en premier lieu au repos et aux antalgiques simples et, si cela reste insuffisant, aux AINS. En cas de vascularite cutanée nécrosante invalidante et persistante, une corticothérapie orale ou la dapsone peuvent être utilisées.

L'atteinte systémique sévère est exceptionnelle en dehors des vascularites systémiques individualisées (polyangéite microscopique, maladie de Wegener...), qui peuvent cependant être diagnostiquées secondairement. Le traitement nécessite alors une corticothérapie générale souvent associée à un (cyclophosphamide).

Certaines vasculartites cutanées plus particulières par leur aspect clinique ont un traitement plus codifié :

- erythema elevatum diutinum (dont l'atteinte cutanée est une vascularite leucocytoclasique mais dont les manifestations extracutanées sont celles des dermatoses neutrophiliques) : dapsone ;

- vascularites urticariennes : antihistaminiques en première intention, puis association antihistaminique-indométacine, corticothérapie générale en cas de manifestations systémiques ou invalidantes, voire antipaludéens dans certaines formes.

5 - SURVEILLANCE

La surveillance est un élément majeur de la prise en charge thérapeutique, même en l'absence de manifestation systémique initiale. Elle est essentiellement clinique :

- recherche de l'apparition d'un symptôme ou d'une manifestation systémique ;

- surveillance systématique du sédiment urinaire par bandelette, particulièrement en cas d'IgA en immunofluorescence directe dans la peau, la survenue du purpura pouvant précéder l'atteinte rénale de plusieurs semaines.

Après une première poussée, si le malade n'est pas hospitalisé, il est préférable de le revoir une fois par semaine le premier mois, une fois par mois pendant 3 mois et à 6 mois.

En cas d'hospitalisation pour une atteinte systémique nécessitant une corticothérapie générale, la surveillance est bien entendu quotidienne clinique (tension artériell.), bihebdomadaire pour le bilan biologique au début, puis après la sortie, contrôle clinique et biologique au moins une fois par mois.