Urétrites non gonococciques

L’urétrite est une inflammation urétrale due à des micro-organismes le plus souvent transmis sexuellement. Il s’agit de la plus fréquente des maladies sexuellement transmises chez l’homme. Elle survient quelques jours ou quelques semaines après un rapport sexuel contaminant. Elle se manifeste par un écoulement urétral purulent ou séreux, rarement hémorragique, par des brûlures mictionnelles, un prurit canalaire, une dysurie ou une pollakiurie [12]. Le diagnostic biologique d’urétrite est posé classiquement sur des critères cytologiques : la présence de plus de cinq polynucléaires neutrophiles par champ à l’objectif 1 000 d’un frottis coloré et/ou l’existence de plus de dix leucocytes par champ à l’objectif 400 dans le culot de centrifugation au premier jet urinaire [3]. Le patient doit être examiné le matin de préférence ou quatre heures après la dernière miction. Classiquement, on distingue, d’une part, les urétrites gonococciques dues à Neisseria gonorrhoeae et, d’autre part, les urétrites non gonococciques beaucoup plus fréquentes, qui désignent l’ensemble des urétrites d’étiologie connue ou inconnue, à l’exception des urétrites gonococciques.

Au cours des études réalisées à la fin des années 1970 et au début des années 1980, Chlamydia trachomatis était considéré comme l’agent le plus fréquemment responsable d’urétrite non gonococcique (35 à 50 p. 100 des cas) [6, 7, 19]. En revanche, depuis l’introduction de nouvelles techniques microbiologiques plus performantes, telle l’amplification génique, et surtout depuis la mise en place de programmes de dépistage [25], C. trachomatis est moins fréquemment incriminé (moins de 15 p. 100 des cas) [26]. Ces données microbiologiques ont conduit à identifier une nouvelle entité à laquelle il a été donné le nom d’urétrite non gonococcique non chlamydienne (UNGNC) [25] qui regroupe les urétrites non gonococciques dues le plus souvent à Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium et Trichomonas vaginalis [6]. Toutefois, 20 à 50 p. 100 des urétrites masculines ont une origine indéterminée [20] ; elles pourraient être le fait de micro-organismes encore inconnus ou de causes non infectieuses.

1 - CIBLES THÉRAPEUTIQUES

1.1 - CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Chlamydia trachomatis est une bactérie immobile, apparentée aux bactéries à Gram négatif de 0 ?3 à 1 µm de diamètre. Il s’agit d’une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’urétrites [12] ; L’infection à C. trachomatis constitue l’une des MST les plus préoccupantes chez les femmes en raison du risque d’atteinte des voies génitales hautes, source de grossesse extra-utérine, de stérilité tubaire et d’échec fréquent des tentatives de fécondation in vitro [18].

Le diagnostic biologique de référence des infections à C. trachomatis repose sur la culture cellulaire réalisé sur des prélèvements endo-urétraux obtenus par grattage des muqueuses urétrales à l’aide d’un écouvillon. La spécificité de cette technique est de 100 p. 100 tandis que sa sensibilité varie de 70 à 85 p. 100 [1]. En revanche, les tests d’amplification génique par PCR, réalisables sur le premier jet d’urine, ont une excellente spécificité [18].

L’urétrite se manifeste le plus souvent par un écoulement urétral matinal discret, visqueux et transparent, après une période d’incubation variant de 5 à 15 jours. Cet écoulement est parfois associé, de façon plus ou moins marquée, à une dysurie, plus nette lors de la première miction ou majorée par la prise d’alcool. Il peut exister des prurits, des brûlures mictionnelles et une sensation de pesanteur au niveau des organes génitaux. Environ 10 p. 100 des chlamydioses masculines sont asymptomatiques. L’urétrite chlamydienne peut se compliquer rarement d’une épididymite et, dans 1 à 2 p. 100 des cas, d’une arthrite [18].

1.2 - TRICHOMONAS VAGINALIS

T. vaginalis est un protozoaire flagellé qui est transmis au cours de relations sexuelles. Il est responsable d’urétrites symptomatiques et de balano-postites. Une étude de Krieger et al. a mis en évidence la présence de T. vaginalis dans 17 p. 100 des cas d’UNGNC [15]. Des portages asymptomatiques pendant de nombreux mois ont été rapportés [16].

Le diagnostic repose sur l’examen direct entre lame et lamelle de l’écoulement et sur la culture sur milieux spéciaux sur un premier jet d’urine ou sur un prélévement urétral.

1.3 - UREAPLASMA UREALYTICUM

Ce mycoplasme, qui est un micro-organisme extra-ellulaire procaryote de la classe des mollicutes, est responsable selon les études de 10 à 40 p. 100 des urétrites non gonococciques [4]. La responsabilité d’U. urealyticum dans la survenue d’UNGNC, longtemps non testée, est maintenant établie sur la base d’arguments de trois ordres :

- la prévalence accrue de portage d’U. urealyticum chez les patients souffrant d’urétrite comparativement à une population témoin [6, 7] ;

- une amélioration clinique et une efficacité microbiologique après traitement antibiotique approprié [5, 8] ;

- la survenue d’urétrite après auto-inoculation urétrale de culture d’U. urealyticum chez deux patients [27].

Le caractère pathogène d’U. urealyticum est pris en compte chez l’homme lorsqu’il est présent à un taux supérieur ou égal à 104 sur un premier jet d’urine ou sur un prélévement urétral.

1.4 - MYCOPLASMA GENITALIUM

Ce mycoplasme, de culture extrêmement lente, a été récemment identifié par des techniques de d’amplification génique [13, 28]. M. genitalium est isolé dans 15 à 25 p. 100 des cas d’urétrites non gonococciques [9, 11, 13]. L’identification de M. genitalium n’est pas réalisée en pratique microbiologique courante.

2 - DIFFÉRENTS TRAITEMENTS POSSIBLES

2.1 - TÉTRACYCLINES DE DEUXIÈME GÉNÉRATION : DOXYCYCLINE, MINOCYCLINE

• Protocole : administration de doxycycline à la posologie de 100 mg deux fois par jour per os ou minocycline à la posologie de 100 mg/j per os pendant 7 jours [2, 24]. L’administration de doxycycline pendant une durée plus longue ou à une posologie plus élevé n’a pas montré une efficacité supérieure dans le traitement des infections génitales non compliquées à C. trachomatis [20]. Le traitement par minocycline est aussi efficace que celui par doxycycline [4, 24].

• Avantages : ces antibiotiques ont l’avantage d’avoir une diffusion intra- et extracellulaire. C’est l’antibiothérapie de première intention dans le traitement des chlamydioses et des mycoplasmoses urétro-génitales basses.

• Inconvénients : les effets secondaires à type de troubles digestifs (nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées) et plus occasionnellement de céphalées, de vertiges, de toxidermies, de photosensibilisation et de dyschromies dentaires sont rares. Le taux d’échec après 7 jours de traitement varie de 0 à 7 p. 100 des cas d’urétrites masculines [23].

2.2 - AZITHROMYCINE (ZITHROMAX MONODOSE^®)

• Protocole : administration d’azithromycine (Zithromax Monodose^®) per os à la posologie de 1 g en une prise unique.

• Avantages : l’azithromycine a l’avantage d’avoir une demi-vie très longue (62 heures), une forte diffusion tissulaire et cellulaire et une tolérance excellente. Elle est aussi efficace en dose unique que 7 jours de traitement par doxycyclines [14, 29]. L’administration d’azithromycine (Zithromax^®) à dose unique (1 g/j) dans les urétrites à C. trachomatis constitue la thérapeutique des chlamydioses uro-génitales non compliquées de première intention en raison de sa bonne tolérance et de sa remarquable efficacité.

2.3 - MACROLIDES : ROXITHROMYCINE (RULID^®), ÉRYTHROMYCINE

• Protocole : administration de roxithromycine (Rulid^®) per os à la posologie de 300 mg/j en une prise pendant 7 jours [17] ou d’érythromycine per os à la posologie de 1 000 mg deux fois par jour ou de 500 mg quatre fois par jour pendant 7 jours

• Avantages : la roxithromycine et l’érythromycine ne sont pas préconisées en première intention en cas de chlamydioses uro-génitales non compliquées à C. trachomatis et à U. urealyticum, sauf chez la femmes enceinte et chez l’enfant.

• Inconvénients : les macrolides peuvent être responsables d’effets secondaires à type de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) ou de manifestations allergiques cutanées.

2.4 - FLUOROQUINOLONES : OFLOXACINE ( OFLOCET^® 200)

• Protocole : administration d’ofloxacine à la posologie de 200 mg deux fois par jour (soit deux comprimés d’Oflocet^®) pendant 7 jours. L’administration d’une dose unique d’ofloxacine n’a pas d’efficacité dans le traitement des chlamydioses uro-génitales [23].

• Avantages : l’ofloxacine exerce une activité bactéricide sur C. trachomatis et sur U. urealyticum, mais beaucoup moins importante que les tétracyclines [14, 21, 29]. L’ofloxacine a l’avantage d’avoir également une efficacité dans le traitement des infections uro-génitales à N. gonorrhoeae. Toutefois l’indications de l’ofloxacine dans le traitement des urétrites non gonococciques est exceptionnelle en raison de son coût élevé et du risque du développement de souches de C. trachomatis résistantes aux quinolones [10].

• Inconvénients : les fluoroquinolones peuvent être responsables de photosensibilisation et de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées). Il a été rapporté exceptionnellement des troubles neuropsychiques (céphalées, vertiges, insomnies et hallucinations).

2.5 - NITRO-IMIDAZOLÉS

• Protocole : administration à dose unique d’un dérivé imidazolé (métronidazole, omidazole, tinidazole, secnidazole ou nimorazole) per os, à la posologie de 2 g en une prise unique éventuellement complété par une seconde administration à 10 jours d’intervalle.

• Avantages : les dérivés imidazolés exercent une activité à la fois sur les germes anaérobies et sur les protozoaires. C’est le traitement de première intention des infections urétro-génitales basses à T. vaginalis.

• Inconvénients : effets secondaires sont des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, épigastralgies) et un effet antabuse avec l’alcool.

3 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Devant un cas d’urétrite non gonococcique, en pratique de ville, le praticien est confronté à deux types de situation.

• Soit il s’agit d’un patient dit « de passage » que l’on n’est pas sûr de revoir en consultation de contrôle et qui ne peut ou ne veut se rendre dans un laboratoire d’analyses spécialisées. Il peut s’agir également d’un patient dit « de week-end » qui se présente le samedi et qui ne peut se rendre le lundi matin dans un laboratoire d’analyses médicales.

Dans ce cas particulier, on préfère débuter le jour même un traitement antibiotique ayant une activité large à la fois sur N. gonorrhoeae, sur C. trachomatis et sur U. urealyticum. Il repose donc sur l’administration en première intention d’un traitement à dose unique de ceftriaxone (Rocéphine^®, une injection IM de 500 mg) ou de cefixine (Oroken^®, 400 mg per os en une prise), suivi alors de l’administration de doxycycline à la posologie de 100 mg deux fois par jour per os ou de minocycline à la posologie de 100 mg par jour per os pendant 7 jours, ou encore d’azithromycine traitement minute (Zithromax Monodose^®, 1 g en une prise).

• Soit il s’agit d’un patient que l’on est sûr de revoir en consultation de contrôle et qui peut se rendre à un laboratoire spécialisé, si possible le jour même de la consultation. Le praticien prescrit un bilan qui comprendra :

- un prélèvement urétral avec recherche de gonocoque, de mycoplasme, de Chlamydia (culture cellulaire) ou examen du premier jet d’urine avec recherche de Chlamydia (par PCR ou amplification génique), culture gonocoque et mycoplasme ;

- une sérologie VIH (après accord du patient) ;

- une sérologie syphilis (VDRL, FTA) ;

- une sérologie de l’hépatite B (en l’absence de notion de vaccination) ;

- en cas de suspicion d’infection urinaire : ECBU du deuxième jet d’urine ;

- en cas de suspicion de prostatite chronique, il faut réaliser la méthode Stamey qui comprend un bilan microbiologique sur un premier jet d’urine, suivi d’un massage prostatique avec recueil de la sécrétion prostatique sur lame, puis ECBU sur deuxième jet d’urine.

Le médecin met alors en route un traitement probabiliste,après la réalisation des prélèvements pour examen microbiologique, à partir des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

3.1 - SUSPICION D’INFECTION BASSE À C. TRACHOMATIS

Le traitement de première intention repose sur :

- soit l’azithromycine (Zithromax Monodose^®) : 1 g per os, dose unique ;

- soit la doxycycline : 100 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours ;

- soit la minocycline : 100 mg per os une fois par jour pendant 7 jours.

Le traitement alternatif comprend :

- soit l’érythromycine : 500 mg per os quatre fois par jour pendant 7 jours ;

- soit l’érythromycine : 1 000 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours ;

- soit l’administration de roxithromycine (Rulid^®) per os à la posologie de 300 mg/j en une prise pendant 7 jours ;

- soit l’ofloxacine : 200 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours.

3.2 - SUSPICION D’INFECTION BASSE À MYCOPLASMES

Le traitement de première intention fait appel :

- soit à la doxycycline : 100 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours ;

- soit à la minocycline : 100 mg per os une fois par jour pendant 7 jours.

Le traitement alternatif repose sur :

- soit l’érythromycine : 500 mg per os quatre fois par jour pendant sept jours ;

- soit l’érythromycine : 1 000 mg per osdeux fois par jour pendant 7 jours ;

- soit l’administration de roxithromycine (Ruilid^®) per os à la posologie de 300 mg/j en une prise pendant 7 jours

3.3 - SUSPICION D’INFECTION À T. VAGINALIS

Le traitement est :

- soit le métronidazole (Flagyl^®) : quatre comprimés de 500 mg per os en une prise unique, éventuellement complétée par une seconde administration à 10 jours d’intervalle ;

- soit l’omidazole (Tibéral^®) : quatre comprimés de 500 mg per os en une prise unique, éventuellement complétée par une seconde administration à 10 jours d’intervalle.

4 - SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Le patient doit être revu une semaine après le début du traitement avec deux objectifs pour le praticien : la détermination de l’évolution clinique d’après les données d’un interrogatoire minutieux et d’un examen clinique approfondi et la vérification des résultats des examens bactériologiques permettant d’adapter le choix thérapeutique en fonction des données de l’examen direct et de la culture.

Le praticien est alors confronté à deux situations :

- soit il n’y a plus de symptomatologie évocatrice d’une affection urétrale. Des conseils de prévention sont délivrés au patient ;

- soit le malade présente toujours une symptomatologie évocatrice d’une affection urétro-génitale basse. Tantôt, on dispose des données bactériologiques qui ont mis en évidence un agent pathogène autre que celui ciblé qui impose l’administration d’un traitement spécifique. Tantôt, on ne dispose d’aucune donnée bactériologique permettant d’incriminer un autre agent pathogène. Il convient donc de réaliser un interrogatoire minutieux et un examen clinique approfondi. On peut alors envisager, en cas de persistance de la symptomatologie urétrale, différentes possibilités : mauvaise compliance thérapeutique, recontamination par des relations non protégées (génito-génitales ou oro-génitales) auprès d’un(e) partenaire non traité(e) (effet « ping-pong »), résistance du germe à l’antibiogramme ou une complication (Figure 1). En fonction de la symptomatologie, il pourra être discuté de l’opportunité de la réalisation d’une échographie prostatique.

5 - PRÉVENTION

Le but est d’éviter la recontamination auprès d’un partenaire non traité et de limiter l’extension des MST dans la population générale.

Il repose sur les mesures suivantes :

- il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de s’abstenir de tout rapport sexuel, soit d’avoir des rapports protégés ;

- les sujets contacts doivent être dépistés en amont et en aval, examinés et traités systématiquement, conjointement et de façon synchrone, pour éviter les recontaminations ;

- la sérologie VIH est proposée systématiquement au moment du diagnostic de l’urétrite et trois mois après le traitement de l’urétrite ;

- des conseils d’hygiène et des informations, notamment sur les préservatifs, sont délivrés systématiquement par le praticien.