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Lupus érythémateux cutanés subaigus et chroniques

13 décembre 2012, par FRANCÈS C.

Les lupus cutanés peuvent être satellites du lupus systémique ou être isolés nécessitant une prise en charge spécifique en milieu dermatologique.

LES DIFFÉRENTS LUPUS CUTANÉS

Les lésions cutanées observées au cours des lupus regroupent un ensemble de lésions dermatologiques spécifiques et aspécifiques. Leur évolutivité et le risque de séquelles sont variables. Il est impératif d’avoir une analyse dermatologique par un spécialiste afin de caractériser précisément le type de lupus cutané et d’en prévoir la prise en charge adaptée. Les lésions cutanées aspécifiques sont souvent associées à des lésions vasculaires inflammatoires ou thrombotiques pouvant rentrer dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides associé au lupus. Il s’agit de lésions apparaissant dans un contexte particulier, et qui ne seront pas abordées ici.

Les lésions cutanées spécifiques du lupus sont divisées en trois groupes en fonction de leur évolutivité : les lésions de lupus d’évolution aiguë, subaiguë et chronique. 

LES LÉSIONS DU LUPUS AIGU

Il s’agit de lésions rouges, plus ou moins œdémateuses ou squameuses (recouvertes de fines squames ou pellicules). Il existe des formes localisées, les lésions se situant principalement sur les joues et le nez réalisant l’érythème en vespertilio (en « loup ») ainsi que sur le front le cou et le décolleté, et des formes plus diffuses pouvant évoquer une réaction cutanée au médicament ou une infection virale telle que la rougeole. Les lésions du lupus aigu ont une évolution parallèle à celles du lupus systémique, et disparaissent avec elles sans laisser de cicatrice. Leur prise en charge est celle du lupus systémique non abordée dans ce chapitre.

LES LÉSIONS DU LUPUS SUBAIGU

Le lupus subaigu se manifeste par des lésions roses ou rouges plus ou moins épaisses, évoluant soit vers des lésions annulaires soit vers un aspect squameux avec une pellicule blanche superficielle. Ces deux types de lésions peuvent coexister chez le même patient. Les lésions de lupus subaigu sont fréquentes sur le visage, ressemblant à celles du lupus aigu d’où une certaine confusion entre ces entités ; c’est l’aspect clinique qui doit faire poser le diagnostic et non la topographie des lésions. Quel que soit leur aspect, les lésions prédominent sur les zones photo-exposées de la moitié supérieure du corps, avec un respect de la face interne des membres supérieurs, des flancs et des aisselles. Les lésions de lupus subaigu ont une évolution dissociée des autres manifestations systémiques, nécessitant une prise en charge spécifique par le dermatologiste. Elles régressent le plus souvent sans cicatrice avec parfois des troubles séquellaires de la pigmentation, habituellement transitoires. Le lupus subaigu est associé à la présence d’un anticorps anti-noyaux de type anti-Ro ou anti-SSA. Les poussées cutanées sont parfois déclenchées par une prise médicamenteuse.

LES LÉSIONS DU LUPUS CHRONIQUE

Le lupus érythémateux chronique regroupe quatre types de lupus cutanés : le lupus discoïde, le lupus tumidus, le lupus à type d’engelures et la panniculite lupique.

Le lupus dicoïde

Il s’agit le plus généralement de lésions isolées sans atteinte viscérale à type de plaques bien limitées associant trois lésions élémentaires : érythème ou rougeur, surtout net en bordure, parcouru de fines télangiectasies (vaisseaux superficiels visibles), squames épaisses ou pellicule s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaires et atrophie ou amincissement de la peau cicatricielle prédominant au centre des lésions. Les lésions sont souvent multiples et prédominent au visage, parfois en aile de papillon créant la confusion avec des lésions de lupus aigu. L’atteinte des oreilles, des sourcils et du cuir chevelu est classique. Les plaques du cuir chevelu régressent en laissant une alopécie cicatricielle à type de pseudo-pelade correspondant à une zone d’alopécie définitive avec un cuir chevelu remanié. Les lésions du lupus discoïde ont une évolution dissociée de celles du lupus systémique, et laissent des cicatrices définitives très inesthétiques d’où l’urgence de leur prise en charge spécialisée. Il existe des formes de lupus discoïde disséminé avec des lésions pouvant apparaître sur le tronc et les membres ; les lésions prédominent alors sur les coudes et les extrémités. L’atteinte palmoplantaire est fréquente et particulièrement invalidante pour les patients car il s’agit de lésions très douloureuses, et souvent résistantes au traitement. L’atteinte palmaire empêche toute activité manuelle, et l’atteinte plantaire gêne beaucoup la marche.

Le lupus tumidus

Les lésions de lupus tumidus correspondent à un plusieurs placards infiltrés, non squameux ou sans pellicule, rouge-violacé évoquant une urticaire particulière avec des lésions fixes. Il n’y a pas de risque d’amincissement de la peau cicatricielle ; certaines lésions peuvent présenter une dépression centrale. Elles sont principalement localisées au visage et sur les zones photo-exposées de la partie supérieure du tronc. Ces lésions disparaissent généralement sans laisser de cicatrice.

Le lupus à type d’engelures

Les lésions de lupus à type d’engelures ont un aspect clinique d’engelure banale persistant au-delà de la saison froide. Les topographies les plus fréquentes sont les doigts et les orteils, mais il est possible d’observer des lésions sur les oreilles, le nez, les mollets, les talons, les coudes et les genoux.

La panniculite lupique (ou lupus profond)

La panniculite lupique débute par des nodules érythémateux infiltrés de taille variable. Il arrive que la peau en regard de ces lésions soit le siège de lésion de lupus discoïde. Ces lésions régressent en laissant place à une dépression cupuliforme caractéristique, permettant un diagnostic rétrospectif. Les topographies préférentielles sont le tiers supérieur des bras, les joues, les cuisses et les seins.

Tous ces différents types de lupus cutané peuvent s’associer chez un même patient. Les deux associations les plus fréquentes sont : lupus subaigu / lupus discoïde et lupus discoïde / panniculite lupique. En cas de doute diagnostique, une biopsie cutanée doit être réalisée avec étude en immunofluorescence directe.

Tous les lupus cutanés peuvent être associés à un lupus systémique avec un degré d’association variable en fonction du type de lupus cutané. 50% des patients atteint de lupus subaigu ont présenté ou présenteront des poussées de lupus systémique (de façon dissociée), contre 10 à 20% des patients atteints de lupus chronique. A ce jour nous n’avons pas isolé de facteur prédictif formel de risque d’évolution en lupus systémique, mais plusieurs pistes ont été explorées ; ainsi ce risque serait plus élevé dans les formes disséminées par rapport aux formes localisées, ou en cas d’aggravation des lésions lors de la période prémenstruelle ou de la grossesse chez la femme.

LUPUS CUTANÉS ET INTOXICATION TABAGIQUE

Une étude a montré une plus grande proportion de fumeurs chez les patients atteints de lupus cutané en comparaison à des patients venus consulter pour une autre dermatose (73% contre 49%), avec un taux encore plus élevé chez les hommes atteints de lupus discoïde (>80%). De plus, il a été démontré que les lupus cutanés des patients fumeurs sont moins sensibles à tous les traitements médicamenteux, en particulier à l’hydroxychloroquine (Plaquénil®), sans qu’aucune explication scientifique n’ait été encore démontrée. Les taux sanguins d’hydroxychloroquine étaient les mêmes chez les patients fumeurs et non-fumeurs ce qui exclut une cause métabolique liée au tabac, et ces lupus cutanés réfractaires sont aussi résistants à de nombreux autres traitement que l’hydroxychloroquine. D’autres pistes sont en cours d’études : effet direct du tabac sur la peau, voire prédisposition génétique commune au lupus cutané réfractaire et à l’intoxication tabagique. Certains malades ont rapporté une nette amélioration des lésions à l’arrêt de l’intoxication tabagique avec une réapparition à la reprise du tabac, alors que d’autres ne notent aucun changement. Compte tenu des connaissances actuelles, la possibilité d’une amélioration des lésions au sevrage tabagique doit amener le médecin à insister sur son importance, et à aider au maximum le patient à arrêter l’intoxication tabagique.

PRISE EN CHARGE DES LUPUS CUTANÉS SUBAIGUS ET CHRONIQUES

Le premier élément de prise en charge commun à tous les types de lupus cutanés est la protection solaire. La meilleure photoprotection est réalisée par les vêtements longs couvrant tels que les pantalons, les manches longues et les chapeaux. La nécessité de mener une vie la plus normale possible conduit à utiliser des écrans de haute protection à spectre large (UVB, UVA et visible) d’indice élevé (>50) sur les zones découvertes. L’utilisation de maquillage (fond de teint et poudre essentiellement) est préconisée chez la femme en plus de l’écran solaire, car il rajoute une protection efficace tout en masquant les lésions.

Un traitement local par dermocorticoïde et/ou immunosuppresseur topiques est parfois suffisant dans les formes localisées. Les dermocorticoïdes entrainent une atrophie cutanée après une utilisation prolongée, ce qui pousse à limiter la durée du traitement notamment sur le visage. Le risque d’atrophie est moins gênant sur le cuir chevelu. Le tacrolimus est un immunosuppresseur inhibiteur de la calcineurine existant en forme topique (Protopic®), qui n’induit pas d’atrophie cutané et qui, dans une étude en double aveugle sur les différents lupus cutanés, s’est révélé particulièrement efficace sur les lupus tumidus, avec un effet plus modéré sur les lupus subaigu et peu d’effet sur les lupus discoïdes. Le pimecrolimus, un immunosuppresseur de la même famille (Elidel®), non encore commercialisé en France, aurait une efficacité comparable.

Un traitement par voie générale est souvent nécessaire dans les lupus cutanés plus étendus ou du fait d’une résistance aux traitements locaux. La corticothérapie générale n’est jamais indiquée ; l’efficacité de la corticothérapie orale est en effet très médiocre, d’où la nécessité de doses élevées incompatibles avec une administration prolongée, rendue nécessaire par l’évolution subaiguë ou chronique des lésions.

Les antipaludéens de synthèse sont le traitement de première ligne, principalement l’hydroxychloroquine (Plaquénil®) à la posologie de 6,5mg/kg/j et la chloroquine (Nivaquine®) à la posologie de 4mg/kg/j. L’hydroxychloroquine est préférée à la chloroquine en première intention car elle est relativement moins pourvoyeuse d’effets secondaires, notamment d’atteinte oculaire (rétinopathie) qui constitue l’effet secondaire grave mais heureusement rare de cette classe de médicament. Une nette amélioration des lésions cutanées est constatée dans plus de 80%, mais seulement après 3 mois de traitement. La pharmacodynamie et le mode d’action de ces molécules sur les lésions de lupus cutané ne sont pas complètement élucidés. Un examen ophtalmologique est préconisé à l’initiation du traitement ou dans les premiers mois du traitement pour dépister d’éventuelles anomalies préexistantes. Il comprend un examen ophtalmologique classique et au moins 2 autres examens spécialisés comme par exemple un champ visuel automatisé et un électrorétinogramme multifocal (ERGmf). L’électrorétinogramme multifocal peut être remplacé par un des 2 examens suivants peu pratiqués en France tel qu’une tomographie (SD-OCT ouspectral domain-opticaltomography), ou une autofluorescence du fundus (FAF oufundus autofluorescence).

En l’absence de facteur favorisant une éventuelle toxicité (dose quotidienne élevée, sujet âgé, maladie oculaire préalable, atteinte hépatique ou rénale) il n’est pas recommandé de répéter ces examens avant 5 ans de traitement. L’hydroxychloroquine n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse. Au contraire, elle permet de limiter les poussées de lupus systémique sans avoir d’effet tératogène. L’HCQ peut induire des pigmentations cutanées après plusieurs années de traitement. Ces lésions pigmentées prédominent sur les jambes, mais peuvent aussi apparaître sur les muqueuses comme le palais mou, et les ongles. Il s’agit d’un effet secondaire non grave et n’imposant pas l’arrêt du traitement. Les autres effets secondaires cutanés des antipaludéens sont un prurit après contact avec l’eau (urticaire à l’eau) et dans de rares cas une éruption généralisée dans le cadre d’une réaction allergique nécessitant des investigations et une prise en charge spécifique.

Environ 20% des lupus cutanés ne répondent pas au traitement par hydroxychloroquine. Avant de conclure à l’échec de ce traitement de première ligne il faut s’assurer de la prise régulière du médicament par un dosage du taux sanguin d’hydroxychloroquine. Une étude prospective multicentrique à l’échelle nationale portant sur 300 sujets traités par hydroxychloroquine pour des lupus cutanés a retrouvé 10% de patients avec des taux sanguins d’HCQ trop bas pour être compatibles avec une prise régulière du traitement. Le passage à un traitement de seconde ligne, plus agressif et plus toxique n’est donc pas indiqué chez ces patients, nécessitant avant tout une éducation thérapeutique pour améliorer leur observance. L’intérêt d’une modulation de la dose quotidienne d’hydroxychloroquine en fonction des taux sanguins est en cours d’étude.

En cas de résistance du lupus cutané à l’hydroxychloroquine avec taux sanguin normal d’hydroxychloroquine, la nivaquine peut être proposée 3 mois en sachant qu’environ 7 à 10% des patients résistants à l’hydroxychloroquine sont sensibles à la chloroquine. D’autres schémas d’association d’antimalariques sont proposés dans divers pays d’Europe et aux Etats Unis associant chloroquine ou hydroxychloroquine avec la quinacrine. La quinacrine est un autre anti-paludéen de synthèse, qui a l’avantage de ne pas avoir de toxicité oculaire ; malheureusement elle n’est pas commercialisée en France, et n’est donc que très peu prescrite car non disponible.

La thalidomide est un traitement immunomodulateur existant depuis les années 50 d’abord utilisé pour ses effets anti-nauséeux. Il est souvent utilisé comme traitement de seconde ligne des lupus cutanés en France, à la dose initiale de 100mg/j. L’efficacité est généralement rapide, avec une régression des lésions cutanées réfractaires en moins de deux mois ; il est nécessaire de garder une dose plus faible dite d’entretien du médicament au long cours, les rechutes étant très fréquentes à l’arrêt. Cette molécule est bien plus pourvoyeuse d’effets secondaires que les antipaludéens, avec notamment un effet tératogène (induisant des malformations fœtales si prise de médicament lors de la grossesse), possibilité d’atteinte des nerfs périphériques (picotements ou engourdissement dans les bras, mains jambes et/ou pieds), une somnolence, une prise de poids, des troubles des règles. Le risque thrombotique impose d’associer au thalidomide de l’aspirine à petite dose (100mg/j ou baby aspirine) pour le prévenir. La prescription de la thalidomide est hautement contrôlée en France : prescription par un médecin autorisé, distribution exclusivement hospitalière ; les patients doivent donner leur consentement éclairé, les femmes en âge de procréer doivent fournir un test de grossesse mensuel, et la procréation est interdite chez l’homme.

Il n’y a pas de traitement de troisième ligne codifié en cas d’échec ou de contre-indication à la thalidomide ; de nombreuses molécules ont été proposées et étudiées, avec des résultats variables selon les sujets. Il faut raisonner sur la balance bénéfice-risque de chaque produit en fonction de chaque individu pour guider la prise en charge.

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