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Thérapeutique Dermatologique
Un manuel de référence en dermatologie

Prise en charge de la douleur en dermatologie

26 octobre 2012, par SIGAL M.L. & BOHELAY G

« Expérience à la fois unique et universelle, la douleur vient rappeler à l’homme sa fragilité. Elle est une anticipation symbolique du mourir. Il n’est pas de société qui, dans le sillage de ses traditions, ne cherche à lui donner un sens [1]. » La prise en charge de la douleur constitue un objectif de santé publique.

1 - DÉFINITIONS ET MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), il s’agit d’une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire, réelle ou potentielle ou décrite comme telle ». Dans toute douleur, il est possible de reconnaître plusieurs composantes : sensorielle, affective, cognitive et comportementale. Une lésion tissulaire entraîne la libération de plusieurs groupes de médiateurs qui activent ou contrôlent le seuil d’activation des nocicepteurs : la bradykinine, les ions H+, K+, la sérotonine, l’histamine, les prostaglandines, les leucotriènes et les neuropeptides (substance P, CGRP et VIP). Naissant à partir des terminaisons libres dermiques, les fibres afférentes Ad (myélinisées de petit diamètre) ou C (non myélinisées) véhiculent les messages douloureux jusqu’à la corne postérieure de la moelle et établissent une synapse à ce niveau. Deux types de médiateurs interviennent de façon prédominante : les acides aminés excitateurs et les peptides, dont la substance P [2].

Les neurones de la corne postérieure vont atteindre la formation réticulée du tronc cérébral (informations peu précises et mal localisées) et le thalamus centro-postéro-latéral et médian (information de caractère sensori-discriminatif). Puis les messages douloureux vont atteindre le cortex et donner naissance à la sensation douloureuse. Il existe un système de contrôle endogène de la douleur, composé de neurones inhibiteurs descendants supramédullaires. Ces neurones sont capables de moduler la transmission médullaire du message douloureux. Cette inhibition est médiée par la noradrénaline et la sérotonine à partir du tronc cérébral.

On distingue :

– la douleur aiguë est considérée comme un « signal d’alarme », annonçant un dommage menaçant les tissus. Elle est le symptôme d’une affection physique, d’une lésion ou d’une maladie. Son traitement est étiologique, complété ou non par des antalgiques en fonction de l’intensité douloureuse ;

– la douleur chronique est caractérisée par une durée d’évolution supérieure à trois mois. L’objectif de la prise en charge du patient douloureux chronique ne se résume pas au traitement symptomatique ; la correction du handicap peut constituer la préoccupation la plus importante, ce qui requiert souvent les compétences d’une équipe pluridisciplinaire impliquant le médecin traitant, le médecin algologue et le psychothérapeute.

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