Prise en charge de la douleur en dermatologie

« Expérience à la fois unique et universelle, la douleur vient rappeler à l’homme sa fragilité. Elle est une anticipation symbolique du mourir. Il n’est pas de société qui, dans le sillage de ses traditions, ne cherche à lui donner un sens [1]. » La prise en charge de la douleur constitue un objectif de santé publique.

1 - DÉFINITIONS ET MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), il s’agit d’une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire, réelle ou potentielle ou décrite comme telle ». Dans toute douleur, il est possible de reconnaître plusieurs composantes : sensorielle, affective, cognitive et comportementale. Une lésion tissulaire entraîne la libération de plusieurs groupes de médiateurs qui activent ou contrôlent le seuil d’activation des nocicepteurs : la bradykinine, les ions H⁺, K⁺, la sérotonine, l’histamine, les prostaglandines, les leucotriènes et les neuropeptides (substance P, CGRP et VIP). Naissant à partir des terminaisons libres dermiques, les fibres afférentes Ad (myélinisées de petit diamètre) ou C (non myélinisées) véhiculent les messages douloureux jusqu’à la corne postérieure de la moelle et établissent une synapse à ce niveau. Deux types de médiateurs interviennent de façon prédominante : les acides aminés excitateurs et les peptides, dont la substance P [2].

Les neurones de la corne postérieure vont atteindre la formation réticulée du tronc cérébral (informations peu précises et mal localisées) et le thalamus centro-postéro-latéral et médian (information de caractère sensori-discriminatif). Puis les messages douloureux vont atteindre le cortex et donner naissance à la sensation douloureuse. Il existe un système de contrôle endogène de la douleur, composé de neurones inhibiteurs descendants supramédullaires. Ces neurones sont capables de moduler la transmission médullaire du message douloureux. Cette inhibition est médiée par la noradrénaline et la sérotonine à partir du tronc cérébral.

On distingue :

– la douleur aiguë est considérée comme un « signal d’alarme », annonçant un dommage menaçant les tissus. Elle est le symptôme d’une affection physique, d’une lésion ou d’une maladie. Son traitement est étiologique, complété ou non par des antalgiques en fonction de l’intensité douloureuse ;

– la douleur chronique est caractérisée par une durée d’évolution supérieure à trois mois. L’objectif de la prise en charge du patient douloureux chronique ne se résume pas au traitement symptomatique ; la correction du handicap peut constituer la préoccupation la plus importante, ce qui requiert souvent les compétences d’une équipe pluridisciplinaire impliquant le médecin traitant, le médecin algologue et le psychothérapeute.

2 - TYPES DE DOULEURS

On distingue plusieurs types de douleurs, de mécanismes physiopathologiques différents, qu’il est indispensable de reconnaître pour ne pas aboutir à des échecs thérapeutiques [3].

2.1 - DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION

Elles sont liées à une stimulation des fibres nociceptives avec un message nociceptif qui chemine normalement grâce à l’intégrité du système nerveux. Elles trouvent leurs origines dans les lésions viscères, des vaisseaux ou de l’appareil locomoteur qui libèrent, au niveau des nocicepteurs, de grandes quantités de neuromédiateurs. Ces douleurs sont les plus fréquentes : la douleur est qualifiée de mécanique ou d’inflammatoire. Lorsqu’elle est mécanique, elle est aggravée par le mouvement et calmée par le repos. La douleur inflammatoire prédomine la nuit et le matin. L’examen peut reproduire la douleur. La sensibilité est normale. Cette douleur est calmée par des antalgiques comme les AINS et la morphine.

2.2 - DOULEURS NEUROPATHIQUES

Elles sont souvent méconnues. Elles se distinguent des précédentes car elles résultent d’un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. De manière générale, ces douleurs sont plus gênantes, plus prononcées et plus anciennes que les douleurs non neuropathiques et responsables d’une franche altération de la qualité de vie. Ces douleurs peuvent survenir à tout moment et sont parfois insomniantes. Les facteurs climatiques et émotionnels aggravent ces sensations douloureuses.

L’interrogatoire vise à rechercher une sémiologie douloureuse spécifique comportant :

– une composante spontanée continue (souvent à type de brûlure) ou paroxystique souvent fulgurante (à type de décharge électrique), fréquemment associée à des sensations désagréables à type de dysesthésies (fourmillements, picotements ou démangeaisons) ;

– une composante provoquée par des stimulations diverses aussi bien tactiles que thermiques.

L’examen clinique peut retrouver des signes d’hyposensibilité à type d’hypoesthésie ou d’anesthésie, des signes d’hypersensibilité à type d’allodynie ou d’hyperalgésie.

Aucun de ces symptômes n’est spécifique et la présence de tous n’est pas obligatoire pour poser le diagnostic. Il conviendra de s’appuyer pour le diagnostic sur un des outils d’aide au diagnostic actuellement validé au niveau français pour l’adulte communiquant, notamment l’outil DN4 (Tableau I) [4]. Il permet un dépistage rapide de la douleur neuropathique avec une excellente sensibilité (82,9%) et spécificité (89,9%), lorsque le score est supérieur à 4.

2.3 - DOULEURS PSYCHOGÈNES

Elles sont appelées aussi, sine materia (pas de désordre somatique retrouvé), témoignent d’un conflit psychique dont le patient n’a pas conscience. Il s’agit de douleurs chroniques qui prennent naissance à l’occasion d’un traumatisme physique douloureux et où la douleur se prolonge au-delà des délais compatibles avec la guérison de la cause. Diverses approches peuvent être proposées au patient : psychothérapie, thérapie cognitive et comportementale, médicaments…. Il peut s’agir d’une dépression masquée, d’une névrose d’angoisse ou d’hystérie (symptôme de conversion). Le symptôme douloureux doit pour autant être pris en compte.

3 - ÉVALUATION DE LA DOULEUR [5- 8]

Bien que la douleur soit totalement subjective, l’utilisation d’échelles permet d’évaluer son intensité et de guider la prescription. C’est par son évolution que l’on pourra juger de l’efficacité du traitement antalgique. Elle est réalisée grâce à des échelles ou des grilles reconnues, qui diffèrent selon l’âge et l’état cognitif du patient. La même échelle doit être utilisée pour un même patient. Au cours du suivi, quelque soit l’échelle utilisée, son évaluation doit être tracée, il s’agit d’un indice de qualité dans les établissements de santé.

3.1 - AUTOÉVALUATION

Elle est faite par le patient [5].

Chez l’adulte : il est possible d’avoir recours à 3 types d’échelles. 

• L’échelle visuelle analogique (EVA) : c’est la plus utilisée et la plus fiable. Cette échelle nécessite une bonne compréhension du patient.

• L’échelle numérique (EN) : cotation de la douleur de 0 à 10. Elle est utile pour les patients n’ayant pas la capacité d’abstraction nécessaire à l’utilisation de l’outil EVA. Le patient donne verbalement la note qui décrit le mieux l’importance de sa douleur. Une EVA ou EN inférieure ou égale à 4 est jugée modérée, comprise entre 4 et 7 importante et supérieure à 7 intolérable. 

• L’échelle verbale simple (EVS) : parfois plus accessible au patient, car moins abstraite. Elle propose 4 degrés qualificatifs hiérarchisés allant de douleur absente à douleur intense en passant par douleur faible et modérée

Chez le jeune enfant une auto évaluation est possible grâce à l’EVS ou à l’échelle des visages [6].

3.2 - HÉTÉROÉVALUATION

Ce sont des grilles d’observations comportementales faites par le soignant lorsque l’autoévaluation est impossible [7].

• Chez les personnes âgées ou handicapées non communicantes : « ALGOPLUS » est une échelle d’évaluation de la douleur aiguë ;  ECPA « est une grille d’évaluation établie durant les soins : anticipation anxieuse aux soins, réactions pendant la mobilisation, réactions pendant les soins des zones douloureuses, plaintes exprimées pendant les soins

• « DOLOPLUS 2 » est plus adaptée aux patients en long séjour et à la douleur chronique. Elle est conduite en équipe (soignants et médecins). Elle comporte 10 items cotés de 0 à 3. Un score supérieur à 5/30 est révélateur de douleur. Cette grille prend en compte le retentissement somatique : plainte somatique, positions antalgiques de repos, protection de zones douloureuses, mimiques, sommeil, toilette et/ou habillage, mouvements et le retentissement psychosocial : communication, vie sociale, troubles du comportement.

• Chez l’enfant de moins de 4 ans les échelles « DAN », « NFCS », « PIPP » sont adaptées à une douleur liée au soin du nouveau-né, alors que « EDIN » est une échelle de la douleur chronique [8].

Au terme de l’interrogatoire, de l’évaluation de la douleur et de l’examen clinique, le clinicien doit pouvoir donner à son patient un diagnostic précis. L’explication du mécanisme physiopathologique à l’origine de la douleur participe déjà au processus de guérison du patient. Il faut garder à l’esprit qu’il n’existe pas forcément de parallélisme entre les lésions éventuellement observées et la traduction clinique de la douleur.

L’intrication de facteurs socio-professionnels, familiaux, affectifs et culturels rend compte de la variabilité des situations cliniques rencontrées. Cela explique la difficulté de la prise en charge qui doit être individualisée et faire une large place à l’écoute.

4 - CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES

La classification OMS permet de classer les antalgiques suivant leur puissance d’action afin d’adapter le traitement à l’intensité des douleurs. Il existe trois paliers (Tableau II) :

– le palier 1 : Antalgiques non morphiniques : paracétamol ; acide acétyl salicylique, anti inflammatoires non stéroïdiens, néfopam. Ils sont donnés pour des douleurs modérées ;

– le palier 2 : Agonistes morphiniques faibles : codéine, tramadol. Ils sont donnés pour des douleurs fortes ;

– le palier 3 regroupe des agonistes morphiniques forts, réservés aux douleurs intenses

• Agonistes purs : morphine (chlorydrate, sulfate), fentanyl, hydromorphone, oycodone

• Agonistes partiels : buprénorphine

• Agoniste/antagonistes : nalbuphine

La naloxone est un morphinique antagoniste.

4.1 - ANTALGIQUES DE PALIER 1

Ils comprennent le paracétamol, antalgique antipyrétique, les antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires et le néfopam.

Paracétamol

Mode d’action : baisse des prostaglandines dans l’hypotalamus.

Le délai d’action est d’environ 1 heure et la durée de l’antalgie entre 4 et 6 heures.

La posologie recommandée est de 0,5 à 1 g par prise toutes les 4 à 6 heures chez l’adulte. La dose maximale est de 4 g/jour ; celle-ci doit être diminuée en cas d’insuffisance hépatique ou rénale. Chez l’enfant, la posologie est de 60 mg/kg/jour.

Le paracétamol peut être prescrit en association avec les AINS et avec le nefopam En effet, leurs mécanismes d’action différents permettent, lors d’une utilisation conjointe, une réduction des doses et de la toxicité.

Anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS)

Mode d’action : diminution des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase

Complications : hépatiques, gastro-intestinales, allergiques, hématologiques et rénales, en particulier chez les gens âgés

Parmi les AINS, seules certaines molécules ont reçu l’indication spécifique « antalgique » pour les douleurs modérées à intenses : il s’agit de l’ibuprofène (Advil^®, Nurofen^®), du fénoprofène (Nalgésic^®), de l’acide méfénamique (Ponstyl^®) et du kétoprofène (Profénid^®). Leur effet antalgique dure 4 à 8 heures et plafonne à partir de 400 mg pour l’ibuprofène et 100 mg pour le kétoprofène. Les AINS sont particulièrement indiqués pour les douleurs relevant de pathologies inflammatoires.

Néfopam (Acupan^®)

Mode d’action : Inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine

Précautions en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, de pathologie cardiovasculaire.

En raison de ses propriétés anticholinergiques, ce traitement est déconseillé chez les sujets âgés. Le néfopam (Acupan^®) se présente sous forme d’ampoules de 20 mg, injectables (on peut le faire boire sur un sucre) : une dose de 20 mg peut être donnée toutes les 6 heures sans dépasser une dose totale de 120 mg par jour.

4.2 - ANTALGIQUES DE PALIER 2 

Codéine

Mode d’action : analgésique central de type morphinique, agoniste des récepteurs morphiniques mu

Elle est utilisée soit seule sous forme de dihydrocodéine à libération prolongée (Codenfan^®, Dicodin^®), soit en association au paracétamol (Efferalgan Codéiné^®, Monocrixo^®, Monoalgic^®, Codoliprane^®). À partir de 20 mg, la codéine présente une antalgie additive avec 400 à 500 mg de paracétamol. Chez l’enfant, la posologie de la codeine est de 2 à 4 mg/kg/jour. Chez l’adulte, la posologie de la codeine ne doit pas dépasser 120 mg/jour.

Les effets secondaires (nausées, somnolence, constipation) sont assez fréquents lorsque la dose dépasse 100 à 120 mg/j et limitent la prescription au long cours. La dépendance n’existe qu’aux doses suprathérapeutiques.

Aux doses thérapeutiques, ces opiacés faibles ne présentent aucun risque de dépression respiratoire.

Tramadol (Topalgic^®, Contramal^®, Zamudol^®)

Mode d’action : opioïde de synthèse, analgésique central, agit par fixation sur les récepteurs mu et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Il existe sous forme de gélules à 50 mg, 100 et 200 mg (formes LP) ; il existe également des associations avec le paracétamol (Ixprim^®, Zaldiar^®). Chez l’enfant de plus de 12 ans et chez l’adulte, la dose maximale ne doit pas dépasser 400 mg/jour.

Prudence chez les patients dépendants des opioïdes. Il peut induire des nausées, une somnolence ou des vertiges.

Lamaline

La lamaline est une association de paracétamol, cafeine et opium et s’apparente à un palier 2.

4.3 - ANTALGIQUES DE NIVEAU 3 (OPIACÉS FORTS)

Stupéfiants prescrits sur carnet à souche : règle des 28 jours, délivrance en deux fois.

Le palier 3 regroupe des agonistes morphiniques forts :

– agonistes partiels : buprénorphine ;

– agonistes purs : morphine (chlorydrate, sulfate), fentanyl, hydromorphone, oycodone ;

– agoniste/antagonistes : nalbuphine.

Mode d’action : les opioïdes agissent par saturation des récepteurs aux opiacés. Dans le système nerveux central, on distingue principalement 3 classes de récepteurs : μ (mu), κ (kappa), δ (delta). La morphine est un agoniste quasi-sélectif des récepteurs μ ; sa biodisponibilité par voie orale est relativement faible de 30 à 40 % ; après métabolisme hépatique, on retrouve 3 principaux métabolites qui peuvent s’accumuler en cas d’insuffisance hépatique ou rénale et être à l’origine des effets indésirables. L’hydromorphone est un agoniste spécifique des récepteurs μ avec une biodisponibilité de 60 % par voie orale. L’oxycodone est un agoniste pur des récepteurs μ et κ avec une biodisponibilité par voie orale élevée de 70 % (sa liaison aux récepteurs kappa pourrait expliquer son efficacité après échec de la morphine, lors d’une « rotation » des opioïdes). L’action de la morphine sur les récepteurs opiacés dans le reste du corps est à l’origine des effets secondaires (constipation, dépression respiratoire…).

Règle importante : Il est possible d’associer des antalgiques de palier 1 et 2, en revanche il n’est pas recommandé d’associer des antalgiques de palier 2 et 3 du fait d’une saturation des récepteurs à la morphine en risquant d’accroitre les effets indésirables propres à chacun des antalgiques.

La buprénorphine (Temgésic^®) est un agoniste partiel : son utilisation est limitée par l’existence d’une posologie plafond. Elle peut cependant être utilisée par voie parentérale (IM, IV ou SC), essentiellement à l’hôpital, car il faut surveiller le risque de survenue d’une dépression respiratoire. Une ampoule à 0,3 mg induit une analgésie en 10 à 20 minutes qui dure 6 à 8 heures. La voie sublinguale sous forme de glossettes à 0,2 mg présente un intérêt dans le cadre de la prévention de la douleur lors d’un soin douloureux.

0,2 mg de burprénorphine= 6 mg de morphine

Les agonistes purs correspondent aux morphiniques (voir Tableau III) :

La morphine existe en plusieurs formes selon l’usage ciblé.

Par voie orale

 Le sulfate de morphine

L’adaptation des doses de morphine en ambulatoire est facilité par l’existence de formes à libération prolongée (Skénan^®, Moscontin^®, Kapanol LP^®) ou à libération immédiate (Sevredol^®, Actiskénan^®, Oramorph^®).

Il est recommandé de débuter avec une posologie faible.

Chez l’adulte, la dose recommandée est de 60 mg de morphine orale LP. Si la douleur n’est pas contrôlée, on peut augmenter la posologie journalière de morphine d’environ 50 p. 100. Mais l’adaptation posologique se fait au mieux en utilisant des interdoses de morphine LI. Chaque interdose correspond à 10 % de la dose journalière en morphine LP. Si le patient utilise régulièrement plus de 3 à 4 interdoses par jour, ces interdoses seront intégrées à la posologie journalière de morphine LP.

Dans ces processus d’ajustement des doses, il n’y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.

Chez le sujet âgé et si la fonction rénale est altérée, il est recommandé de débuter une titration par des formes à libération immédiate (LI). La posologie de départ est en général de 60 mg/j en six prises (10 mg/4 h). La recherche de la posologie avec le meilleur rapport bénéfice/effets indésirables s’effectue au cours de la titration par une augmentation progressive de la posologie antérieure représentant au maximum le tiers de la dose journalière précédente. Chez le sujet âgé, à la fin de la période de titration par la forme LI, la dose quotidienne peut être convertie en morphine LP.

Le sulfate de morphine LP sur 24 heures (Kapanol^® LP) a l’avantage, après adaptation de la posologie, d’une prise quotidienne unique, en général le matin à 8 heures. Il faut débuter le traitement à 50 mg/j, puis augmenter de 20 mg tous les 1 à 3 jours. Pour le sujet âgé, la dose quotidienne de départ est de 20 mg.

Chez l’adulte, une réponse insuffisante pour des posologies journalières supérieures à 120 mg de morphine doit obligatoirement conduire à une réévaluation des mécanismes de la douleur et à une remise en cause de l’intérêt du traitement par un opioïde fort.

Une accoutumance voire une résistance à la morphine peut être observée : elle peut conduire à une augmentation de la dose ou à une rotation d’opioïdes [11], selon les règles d’équivalence suivante :

30 mg de morphine orale = 15 mg d’oxycodone = 4 mg d’hydromorphone

L’oxycodone 

L’oxycodone existe sous une forme à libération immédiate (Oxynorm^®) et une forme à libération prolongée (Oxycontin^®). Pour les patients recevant des opioides forts pour la première fois, la dose initiale est de 10 mg toutes les 12 heures. 10 mg d’oxycodone correspond à 20 mg de morphine orale.

L’hydromorphone

L’hydromorphone (Sophidone^®)existe sous forme de gélules à libération prolongée active en 2 heures.

Par voie injectable

La morphine injectable, l’oxycodone injectable et la péthidine nécessitent l’injection par un tiers.

La morphine peut être injectée par voie sous-cutanée, intraveineuse, péridurale et intrathécale. En cas de douleur aiguë, pour la morphine, la titration se fait avec surveillance en milieu hospitalier (matériel d’intubation et ampoule de Narcan prête à l’emploi, sous surveillance stricte des signes de surdosage) : dilution d’une ampoule de 10 mg dans une seringue de 10 ml de sérum physiologique pour une injection de 0, 1 mg/kg (soit 6 mg pour une personne de 60 kg en intra-veineux lent) puis toutes les 5 minutes, renouvellement d’une injection de 0, 5 mg/kg jusqu’à obtenir un effet analgésique suffisant. Chez le sujet âgé, utiliser un bolus de 3 mg.

Équivalence des doses de morphine suivant les voies d’administration :

– Orale = 1 mg ;

– Sous-cutanée = 0,5 mg ;

– Intraveineuse = 1/3 de mg ;

– Péridurale = 1/10^e de mg ;

– Intrathécale = 1/100^e de mg.

La péthidine ne peut être administrée que par voie intraveineuse ou intramusculaire.

L’oxycodone injectable peut être administré par voie sous-cutanée ou intraveineuse.

Equivalence des doses d’oxycodone suivant les voies d’administration :

– Orale = 1 mg ;

– Sous-cutanée = 0,5 mg ;

– Intraveineuse = 0,5 mg.

Autres voies d’administration

Fentanyl par voie transdermique : (Durogésic^®, Matrifen^®) cette voie est indiquée chez les patients présentant des douleurs chroniques (d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques) et stables. Chez les patients recevant pour la première fois un traitement opioïde, il est recommandé d’utiliser le dispositif transdermique le plus faiblement dosé, soit 12 microgrammes/h. L’ajustement des doses se fait ensuite par palier de 25 mg toutes les 72 heures jusqu’à obtenir l’antalgie. Chez les patients très âgés, il est déconseillé d’initier un traitement par opioïdes en utilisant un dispositif transdermique. Dans ces cas, il est préférable d’initier le traitement avec de faibles doses de morphine à libération immédiate, puis de prescrire le fentanyl transdermique après détermination de la posologie optimale.

Le dispositif doit être changé toutes les 72 heures.

Fentanyl par voie intranasale, ou sublingual : (Instanyl^®, Abstral^®). Ces formes sont réservées aux accès douloureux paroxystiques [12].Il s’agit d’une excellente indication au fentanyl en spray intranasal ou biodispersible par voie buccale ou sublingual : l’action antalgique se situe entre 5 et 10 mn. Ils représentent une bonne alternative à la pompe PCA de morphinique, d’utilisation lourde et coûteuse. Ces produits sont absolument contre indiqués chez les patients n’ayant pas de traitement de fond morphinique depuis plus d’1 semaine, bien toléré.

Morphinique agoniste-antagoniste

La nalbuphine est un morphinique de type agoniste (des récepteurs kappa)-antagoniste (des récepteurs mu). Elle est presque exclusivement utilisée en pédiatrie pour les douleurs de l’enfant de modérées à intenses, en particulier en urgence chez l’enfant de plus de 18 mois. Elle existe en forme injectable. La posologie chez l’enfant est de 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures en sous-cutané ou en intraveineux.

5 mg de nalbuphine en sous-cutanée= 10 mg de morphine orale

Les contre indications de la morphine sont l’insuffisance respiratoire décompensée (en l’absence de ventilation artificielle), l’insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie), l’épilepsie non contrôlée, l’allaitement et la prise d’agonistes partiels ; en situation aiguë, le traumatisme crânien et l’hypertension intracrânienne en l’absence de ventilation assistée.

Des précautions d’emploi sont nécessaires chez le sujet âgé [13] (clairance de la créatinine indispensable) et en cas de pathologies associées (insuffisance rénale ou hépatique, insuffisance respiratoire)

Effets indésirables et prévention : Ils sont quasiment constants et doivent être prévenus (voir Tableau V).

Surdosage : Le myosis n’est pas un signe de surdosage mais d’imprégnation morphinique, mais sa présence est nécessaire au diagnostic de surdosage. La somnolence est normale en début de traitement et s’atténue après quelques jours : trop importante, elle annonce un surdosage qui doit faire réduire les doses.Elle précède la dépression respiratoire. Les signes de gravité sont : fréquence respiratoire inférieure à 10, somnolence irrégulière, pauses, apnée. Leur apparition implique des mesures rapides de surveillance en milieu hospitalier (arrêt de la morphine, naloxone).

Une dose initiale de 0,4 à 2 mg de chlorhydrate de naloxone (1 à ½ ampoule de Narcan) peut être administrée par voie IV. L’administration se fera par doses progressives de 0,1 mg jusqu’à l’obtention d’une ventilation respiratoire suffisante

4.4 - MÉDICAMENTS CO-ANALGÉSIQUES [14, 15, 16]

Ils sont indiqués dans le contrôle de la douleur neuropathique.

• Les antidépresseurs tricycliques sont les premiers à avoir prouvé leur efficacité dans le contrôle de la douleur neuropathique.

L’amitriptyline (Laroxyl^®), la clomipramine (Anafranil^®) et l’imipramine (Tofranil^®) bénéficient d’une AMM dans cette indication [15-18].

L’administration doit débuter à des doses faibles entre 10-25 mg, avec une administration quotidienne unique, si possible le soir (effet sédatif). La posologie est augmentée progressivement par paliers de 10 à 25 mg espacés de 3 à 7j jusqu’à l’apparition d’un soulagement ou d’effets secondaires.

La posologie cible est comprise entre 75 et 150 mg.

Précautions à prendre en cas de cardiopathie ischémique ou rythmique (pour des posologies supérieures à 100 mg).

• Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)

La venlafaxine (Effexor^®) ou la duloxetine (Cymbalta^®) ont une efficacité prouvée dans la douleur neuropathique des neuropathies périphériques notamment diabétiques. [16]. La duloxetine bénéficie de l’AMM dans cette indication.

Les IRSNA semblent avoir une efficacité plus modérée que celle des tricycliques sur la douleur [6, 21] mais les effets cardio vasculaires sont moins fréquents.

• Les anticonvulsivants

La gabapentine (Neurontin^®) [17, 18] et la prégabaline (Lyrica^®) [19, 20] sont les antiépileptiques les plus efficaces dans le traitement des douleurs post-zostériennes et des polyneuropathies périphériques.

Ces 2 molécules présentent moins d’effets indésirables sévères que les tricycliques, moins d’interactions médicamenteuses et de contre-indications [16].

L’adaptation de la posologie est nécessaire selon la clairance de la créatinine. L’administration commence donc à faible posologie et la titration est progressive, d’autant plus que le patient est âgé.

Carbamazepine et oxycarbazepine, traitements de première intention de la névralgie du trijumeau, ne sont pas recommandés pour les algies post-zostériennes du fait de preuves insuffisantes, et ne devraient donc pas être utilisés en pratique dermatologique. [21].

Le clonazepam (Rivotril^®) est reconnu pour son efficacité dans les douleurs du membre fantôme et de désafférentation. Il est souvent utilisé par les algologues en traitement de la composante douloureuse paroxystique mais surtout pour ses propriétés myorelaxantes, sédatives et anxiolytiques ; Compte tenu du risque important de sédation et de dépendance, en l’absence de preuve solide d’efficacité et d’AMM pour les douleurs neuropathiques, il convient de bien peser l’indication du clonazepam, notamment chez la personne âgée.

5 - ANTALGIQUES LOCAUX (ANESTHÉSIQUES INJECTABLES EXCLUS)

5.1 - ANESTHÉSIQUES LOCAUX TRANS-CUTANES : LIDOCAÏNE-PRILOCAÏNE

Ce produit est disponible en crème (Anesderm 5%^®, Emla 5%^®) sous occlusion ou en patch de 1g (EmlaPatch^®). Il s’agit d’un mélange à concentration égale de lidocaïne et de prilocaïne qui est utilisé pour la prévention de la douleur lors d’actes de ponction veineuse ou sous-cutanée, lors de chirurgie dermatologique superficielle ou avant traitement laser. Son efficacité a été démontrée pour l’anesthésie des muqueuses, pour la prévention de la douleur lors du curetage des molluscums contagiosums et avant la cryothérapie des condylomes génitaux [22, 23]. Emla^® est peu efficace pour diminuer la douleur associée à la cryothérapie des verrues vulgaires, ce qui est probablement dû à la profondeur de l’analgésie qui n’est que de 5 mm au maximum [8]. Son intérêt a également été démontré pour atténuer la douleur et optimiser la qualité de la détersion des ulcères de jambe veineux [24].

Les modalités d’utilisation de l’Emla^® sont simples : la crème est appliquée en couche épaisse puis recouverte d’un pansement adhésif type Tegaderm^® et laissée en place 1 heure sur la peau normale et 30 minutes sur un ulcère de jambe. L’acte médical ou chirurgical doit être effectué dans les 30 minutes à 1 heure suivant l’ablation de la crème ou du patch. La quantité maximale pouvant être utilisée lors d’une application est de 10 g chez l’enfant de plus de 1 an et de 50 g chez l’adulte. Sur les ulcères de jambe (prescription hors AMM), il est prudent de ne pas dépasser 10 g par application.

5.2 - PATCH DE LIDOCAÏNE A 5%

Le Versatis^® a l’AMM dans le traitement des douleurs post-zostériennes. Il permet une amélioration de la qualité de vie et bénéficie d’une excellente tolérance comparé aux antiépileptiques. Il agit en diminuant l’activité des fibres nociceptives périphériques mais aussi grâce au mécanisme d’occlusion permettant de réduire les frottements avec les vêtements qui sont souvent source d’allodynie.

Ce traitement est un bon compromis chez la personne âgée dans le cas où les douleurs sont localisées à une zone réduite, notamment lorsque l’allodynie prédomine [25].

5.3 - CAPSAÏCINE (QUTENZA PATCH^®)

Mode d’action : La capsaicine, agent piquant de plusieurs épices, possède une action activatrice des fibres nociceptives de type C. Cette action rend compte de la sensation de brûlure observée lors d’une application cutanée unique de capsaïcine. Lors d’applications locales répétées, la capsaïcine provoque une désensibilisation des fibres nociceptives, une raréfaction en neuromédiateurs et un blocage de la conduction nerveuse.

Le patch de capsaïcine est appliqué sur les zones cutanées les plus douloureuses après marquage de la peau (4 patchs au maximum) et laissé en place pendant 30 minutes à 60 mn. Les applications de Qutenza^® peuvent être répétées tous les 90 jours, si la douleur persiste ou apparaît de nouveau.
Ses modalités d’application et de surveillance nécessitent une surveillance médicale durant toute la durée d’application du produit.

Son utilisation est compliquée d’effets indésirables locaux à type de douleur, de brûlure et d’érythème, limitant sa tolérance dans les premières semaines de traitement. Le patient doit être informé de ces effets indésirables qui disparaissent progressivement. Le traitement doit être poursuivi 4 semaines avant de juger de son efficacité.

La capsaïcine constitue un traitement d’appoint des algies post-zostériennes [26].

5.4 - TRAITEMENTS PHYSIQUES

La physiothérapie comprend l’électrothérapie, la thermothérapie, la cryothérapie et la balnéothérapie [27] ; Parmi les techniques d’électrothérapie, les ultrasons et les courants de basses fréquences (conventionnels ou stimulation neurogène transcutanée [TENS]) sont les plus utilisés. La neurostimulation neurogène transcutanée s’appuie sur la « théorie de la porte » de Melzack et Wall, selon laquelle les fibres de gros calibres Ab exercent un effet inhibiteur sur l’entrée des afférences nociceptives dans la moelle. Cette méthode est réservée aux douleurs neuropathiques. La physiothérapie antalgique reste un traitement adjuvant utile dans la prise en charge de la douleur mais elle n’est pas validée de façon rigoureuse.

L’exercice physique, les massages et la relaxation peuvent présenter un intérêt pour faciliter la circulation veineuse et lymphatique, mais également à visée décontracturante et sédative.

6 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Les principes fondamentaux de l’utilisation des antalgiquessont indiqués dans le Tableau IV. 

La stratégie thérapeutique doit respecter la classification OMS, avec utilisation successive des différents paliers, associant au besoin des co-analgésiques en fonction de la description de la douleur ou de l’existence d’un syndrome dépressif sous-jacent.

Les règles de prescription des morphiniques sont indiquées dans le Tableau V.

Les règles de prescription des coantalgiques sont indiquées dans le Tableau VI.

6.1 - EN CAS DE DOULEUR AIGUË

C’est la douleur alarme. Son traitement fait appel aux médicaments dont la puissance correspond à l’intensité de la douleur. La prescription doit respecter les paliers de la classification OMS. On tiendra compte du délai d’action de l’antalgique et de sa durée.

6.2 - EN CAS DE DOULEUR NEUROGÈNE

Le choix de l’antalgique se fait en fonction de la description clinique.

Lorsque qu’il existe un fond permanent douloureux avec des poussées paroxystiques, les « nouveaux » anticomitiaux, gabapentine et prégabaline (Neurontin^®, Lyrica^®) doivent être utilisés en première intention à doses progressivement croissantes.

Lorsque la composante permanente est à type de dysesthésie (sensation de brûlure), les antidépresseurs tricycliques sont recommandés en première intention (amitriptyline (Laroxyl^®), clomipramine (Anafranil^®) et imipramine (Tofranil^®)

Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine et duloxétine) ont une efficacité prouvée dans la douleur neurogène des neuropathies périphériques notamment diabétiques.

La carbamazépine a l’AMM pour la névralgie de trijumeau et ne devrait plus être utilisé en dermatologie.

Le clonazepam (Rivotril^®) ne bénéficie pas d’AMM dans la douleur neuropathique, mais pourrait être prescrit par un algologue.

Cas particulier des douleurs post-zostériennes

Pour les douleurs post-zostériennes, on introduira en première intention un antidépresseur tricyclique, la gabapentine ou la pregabaline selon les comorbidités du patient.

Le patch de lidocaïne à 5% (Versatis^®) est aussi recommandé en première intention dans le traitement des algies post zostériennes et a l’AMM dans cette indication. Elle est particulièrement utile chez les sujets âgés.

Les opioïdes forts, morphine ou oxycodone, peuvent être introduits en seconde intention dans les douleurs post-zostériennes notamment les formes à libération immédiate et seulement pour une durée limitée dans le temps. Dans la phase aigüe du zona, on peut recommander les formes à libération rapide (Actiskénan^®) chez les patients présentant des pics douloureux encore non soulagés par les traitements en cours de titration.

La capsaïcine sous forme de patch à 0,08 % peut être proposé en seconde intention. Le patient doit être surveillé en hôpital de jour, en raison d’effets indésirables locaux à type de douleur, de brûlure et d’érythème, nécessitant l’application d’une anesthésie trans dermique préalable, voir d’antalgiques puissants. Une augmentation de la pression artérielle, liée à l’augmentation de la douleur doit être observée. Le patient doit être informé de ces effets indésirables qui disparaissent progressivement.

6.3 - EN CAS DE DOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION

La douleur induite par les gestes techniques en dermatologie

Une étude récente [28] a mis en évidence des facteurs prédictifs de survenue de la douleur lors des gestes techniques en dermatologie ; il s’agit plus volontiers des traitements par lasers ou lampes à diode, des injections (toxine botulique, acide hyaluronique, corticoïdes intra-lésionnels) et certaines localisations telles que les doigts, les paumes et les plantes

Mis en part les anesthésiques locaux et les méthodes physiques comme le refroidissement, le niveau de l’antalgie (palier 1, 2 voire 3) doit être évaluée préalablement au geste et le délai d’efficacité de la molécule doit être respectée.

La douleur induite par les soins de plaie chronique

Dans les douleurs des ulcères de jambe, il faut distinguer les douleurs chroniques permanentes des exacerbations douloureuses associées aux soins. Une douleur modérée à sévère est observée chez 80 % des patients lors de la réfection des pansements de plaie [29]. La prévention de la douleur lors de la réalisation du pansement repose sur le choix d’un pansement non adhérent à la plaie, mais aussi sur l’utilisation d’antalgiques conformément à la classification OMS : anticipation du soin avec prescription d’un antalgique de niveau 1, 2 ou 3 en fonction de l’intensité de la douleur. Bien respecter le délai d’efficacité de l’antalgique.

La crème Lidocaine-Prilocaine [24] est utile pour améliorer la qualité de la détersion mécanique des ulcères et pour réduire les douleurs qui y sont associées : elle devra être appliquée ½ heure avant la détersion.

L’intervention d’une équipe multidisciplinaire d’un centre antidouleur peut être d’une aide précieuse dans les cas difficiles, notamment lors d’une douleur ischémique.

6.4 - EN CAS DE DOULEUR CHEZ UN PATIENT CANCÉREUX

L’utilisation des antalgiques repose sur les recommandations de l’OMS d’utiliser des médicaments antalgiques de puissance croissante :

– palier 1 : 3 cp/j de paracétamol à 500 mg. Si insuffisant, passer à 6 voire 8 cp/jour. voire nefopam 1 ampoule de 20 mg à prendre sur un sucre 1 à 6 fois par jour. Rappelons que l’on peut associer palier 1 et palier 3 ;

– si échec, palier 2 : association de paracétamol et de codéine (Codoliprane^® ou Efferalgan codéiné^® : 2 à 6 cp par jour) En cas d’échec : tramadol LP (100, 150 ou 200 mg), 1 comprimé matin et soir, ou tramadol 50 mg, 1 à 2 gélules toutes les 4 à 6 heures (maximum de 400 mg/j) ;

– si inefficace, palier 3 : sulfate de morphine LP (30 mg toutes les 12 heures) à laquelle on peut ajouter des interdoses de morphine LI (10 à 20 mg) 4 à 6 fois par jour ; . Si le patient utilise régulièrement plus de 3 à 4 interdoses par jour, ces interdoses seront intégrées à la posologie journalière suivante de morphine LP ;

– en cas d’accès douloureux paroxystiques : l’accès douloureux paroxystique est caractérisé par sa survenue rapide (3 mn) avec un pic douloureux intense dont la durée moyenne est de 30 mn (90% de ces épisodes douloureux durent moins d’1 heure). Les accès douloureux paroxystique surviennent plusieurs fois dans la journée (4 fois en moyenne) : ils ne peuvent être mis en évidence que pour des malades déjà stabilisés sous traitement de fond. Ils sont une bonne indication du fentanyl en spray intranasal ou biodispersible par voie buccale ou sublinguale. La posologie efficace doit être déterminée individuellement pour chaque patient lors de la titration. Si la sédation n’est pas obtenue en 30 mn, la posologie supérieure doit être prescrite. Le délai entre 2 prises est de 4 heures. Ces produits sont absolument contre indiqués chez les patients n’ayant pas de traitement de fond morphinique depuis plus d’1 semaine, bien toléré ;

– les pompes programmables, fixes ou portables, délivrant des antalgiques par auto-administration (analgésie contrôlée par le patient ou PCA) sont utiles dans les douleurs intenses réfractaires. En cas d’échec, la morphine par voie péridurale, ou intrathécale requiert l’intervention de spécialistes de la douleur ;

– des traitements complémentaires sont indiqués en cas :

• de métastases osseuses : kétoprofène (200 mg IV en 3 heures matin et soir) ;

• de dépression : clomipramine ou amitriptyline (à doses progressives) ;

• d’œdème cérébral : méthylprednisolone (jusqu’à 120 mg/jour).

La prise en charge psychothérapeutique est indispensable dans tous les cas.

6.5 - EN CAS DE DOULEUR CHRONIQUE

L’abord pluridisciplinaire représente la clé de voûte de l’abord du patient douloureux chronique. L’avis d’une équipe spécialisée dans le traitement de la douleur peut être souhaitable. L’équipe doit comprendre un médecin somaticien, un psychothérapeute, un médecin rééducateur et une infirmière spécialisée. La stratégie médicamenteuse doit être planifiée et expliquée au patient. Cela est d’autant plus important que le patient douloureux chronique a eu un parcours médical long et complexe.

On peut associer aux traitements médicamenteux des thérapies physiques (exercices ou massages) et la physiothérapie, suivant une stratégie individualisée. L’approche psychothérapeutique est proposée à tout patient douloureux chronique et repose sur la psychothérapie, les thérapies comportementales, cognitives et la relaxation. Le choix de l’une ou l’autre dépend de la personnalité ou de la pathologie en cause. Ces méthodes sont surtout développées dans les pains programs.

7 - CONCLUSION

Il existe une évolution considérable de la prise en charge des patients douloureux et de leurs traitements (indications plus limitées de la chirurgie, modes et voies d’administration multiples de la morphine, place des co-analgésiques). La plasticité du cerveau sous l’influence de la douleur chronique rend compte de la nécessité de l’approche multidisciplinaire.

 Abréviations : cp=comprimé, gel = gélule, suppo=suppositoire, fl=flacon, sol=solution, amp=ampoule, gtte=goutte, IM=intra-musculaire, IV=intra-veineux, SC=sous-cutané, inj=injectable, buv=buvable.