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Ulcères artériels

7 mai 2019, par ROCHA M. F.

1 - REMERCIEMENTS

Ce chapitre a été écrit grâce à l’aide de l’EADV, de la Fondation René Touraine et de Thérapeutique Dermatologique.

2 - PRÉSENTATION

Les ulcères vasculaires constituent un problème de santé grave, dont l’incidence est élevée et qui, en raison de leur longue évolution et de la réduction de la qualité de vie du patient, ont d’importantes répercussions socioéconomiques et sanitaires. D’une manière générale, il est estimé qu’entre 1 et 2 % de la population européenne présentent cette pathologie chronique.

L’ulcère vasculaire est défini comme une lésion élémentaire avec perte de substance cutanée, produite par des insuffisances de la circulation sanguine touchant généralement les membres inférieurs. Sa profondeur est variable, pouvant aller des couches les plus superficielles de la peau jusqu’au muscle et à l’os.

Selon l’étiologie, les ulcères vasculaires peuvent être classés comme veineux, artériels et mixtes.

Les ulcères artériels sont ceux qui ont pour origine le déficit d’irrigation sanguine du membre atteint. Ils sont également appelés ulcères ischémiques et représentent entre 10 et 25 % de l’ensemble des ulcères vasculaires.

3 - SIGNES ET SYMPTÔMES

Signes accompagnant les ulcères artériels :

  • Baisse de la température du membre atteint.
  • Peau brillante et sèche.
  • Altération de la morphologie ou de la couleur des ongles.
  • Membre atrophié (diminution de la taille du muscle et perte de force musculaire).
  • Absence de poils.
  • Localisation : doigts et face externe de la jambe (à la différence des ulcères veineux, qui concernent essentiellement la face interne).
  • Absence d’œdème/de gonflement (plus caractéristiques des ulcères veineux).

Les principaux symptômes associés aux ulcères artériels peuvent être :

  • Douleur aigüe et lacérante survenant au repos et augmentant avec l’activité, la nuit ou en cas de compression.
  • Sensation de froid dans les jambes et les pieds, et diminution de la sensibilité thermique.
  • Impotence fonctionnelle/faiblesse ou incapacité associée à l’effort (désignée par claudication intermittente).

4 - PERSONNES CONCERNÉES ET CAUSES

Les ulcères artériels apparaissent généralement chez des hommes âgés de plus de 50 ans. Chez les femmes, ils surviennent au-delà de 65 ans, bien que cette tendance commence à évoluer en raison du tabagisme.

Il existe plusieurs facteurs de risque pouvant influencer l’apparition d’un ulcère artériel, tel que :

  • Tabac.
  • Diabète sucré.
  • Dyslipidémie.
  • Hypertension artérielle.
  • Consommation d’alcool.
  • Activité physique faible ou nulle.

Dans 90 % des cas, les ulcères ischémiques sont dus à une artériosclérose athéromateuse ou à une artériosclérose obstructive chronique, qui à son tour est la principale cause d’artériopathie périphérique des membres inférieurs. Cette affection est caractérisée par un rétrécissement et un durcissement des artères acheminant le sang vers les pieds et les jambes, entraînant une diminution de l’écoulement sanguin.

Ces ulcères sont responsables d’une douleur aigüe à type de piqûre. En général, ils sont unilatéraux, possèdent une forme plate ainsi qu’une taille variable et ils sont accompagnés d’une ischémie dans le pied. Le membre présente une peau pâle, fine, brillante, sèche, sans poils, et des ongles épaissis. L’absence de pouls dans les extrémités inférieures est également caractéristique.

Une autre cause est l’ulcère vasculitique, dont la maladie sous-jacente est la thromboangéite oblitérante ou maladie de Buerger, une vasculopathie inflammatoire qui est étroitement liée au tabagisme et apparaît de préférence chez les hommes âgés de 30 à 40 ans. Il est extrêmement douloureux et se manifeste par poussées successives au cours de la vie. Les pouls distaux sont absents (le pouls poplité est maintenu).

L’ulcère hypertensif ou ulcère de Martorell a pour base une hypertension diastolique au long cours. Il est rare, douloureux, bilatéral et vaste, avec des bordures irrégulières et hyperémiques. Il est généralement situé sur la face antéro-externe du tiers inférieur de la jambe et sa cicatrisation est difficile.

5 - DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Pour poser le diagnostic, l’approche la plus importante sera une anamnèse médicale complète et un examen clinique. La présence d’ulcères, d’une gangrène, d’un œdème et d’une atrophie doit être recherchée sur les deux extrémités, de même que des altérations plus spécifiques de l’artériopathie périphérique, comme un amincissement des ongles, l’absence de poils, la sécheresse cutanée et la froideur du membre.

Les pouls doivent être palpés (fémoral, poplité, tibial postérieur et pédieux) et les murmures possibles auscultés, car cela peut aider à déterminer le niveau de la lésion.

Les tests complémentaires non invasifs les plus utilisés sont l’index cheville-bras, l’échographie Doppler artérielle et la photopléthysmographie. Parmi les examens invasifs, les plus utilisés sont l’artériographie, l’angioscanner et l’angioIRM.

Un bilan biologique général peut être nécessaire pour contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire, ou une culture microbiologique tissulaire en cas d’infection suspectée d’un ulcère.

La première mesure thérapeutique consiste à éliminer les facteurs de risque : abstinence tabagique, contrôle de l’hypertension artérielle et de l’hyperlipidémie.

L’indication du traitement chirurgical dépendra de la situation clinique du patient et du territoire vasculaire devant être reconstruit. Après chirurgie, les patients doivent recevoir un traitement antiagrégant plaquettaire permanent (pour éviter la formation de caillots), qui doit être initié avant l’intervention.

Dans certains cas, il sera nécessaire de pratiquer une résection ou amputation des zones non viables lorsqu’une nécrose tissulaire est établie ou lorsqu’une revascularisation n’a pas été possible.

Le suivi des patients présentant des lésions artérielles doit être individualisé. Avant d’établir la fréquence de guérison des ulcères artériels, il est nécessaire d’évaluer la personne atteinte et de noter dans ses antécédents cliniques les facteurs pouvant influencer le processus de cicatrisation, les facteurs de risque de nouveaux ulcères, les facteurs nutritionnels et les signes et symptômes de l’ulcère à l’examen clinique. Il est également nécessaire d’évaluer l’environnement personnel et familial, en particulier en termes d’attitudes, de compétences et de connaissance du problème de santé.

En outre, pendant le traitement de la lésion, il est important de contrôler les facteurs de causalité et les barrières locales empêchant la cicatrisation, comme : l’élimination du tissu dévitalisé, le contrôle de la charge bactérienne, le contrôle de l’exsudat et la stimulation des bords.

6 - CONSEILS UTILES

La prévention de la récidive des ulcères artériels dépend entièrement des possibilités de revascularisation (restauration de la circulation sanguine) et du contrôle strict des facteurs cardiovasculaires.

Les recommandations pour prévenir et traiter l’apparition des ulcères artériels incluent :

  • Supprimer le tabac.
  • Éviter les vêtements serrés et porter des chaussures confortables, si possible non ouvertes.
  • Prendre soin de ses ongles de manière méticuleuse, éviter les traumatismes des pieds et ne pas les exposer à des températures excessives. Maintenir ses pieds propres et secs.
  • Promouvoir les soins personnels et protéger la peau pour éviter les infections.
  • Pratiquer une activité physique quotidienne. L’exercice sera toutefois contre-indiqué en cas de trouble cardiorespiratoire significatif ou de signes d’ischémie sévère.
  • Inspecter les pieds de manière continue pour éviter l’apparition de lésions et, le cas échéant, les détecter et intervenir de manière précoce.
  • Manger équilibrer et, si nécessaire, accroître l’apport en protéines et en vitamine C.

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