Papulose bowénoïde

Le terme de néoplasie intra-épithéliale désigne des anomalies cytologiques et architecturales intra-épithéliales : désorganisation de l'architecture, hyperchromasie des cellules parabasales, pléomorphisme (anisocytose, anisocaryose), mitoses anormales. Lorsque ces anomalies occupent toute la hauteur de l'épithélium, elles sont en règle dues à la présence d'un Papillomavirus humain (PVH), le plus souvent de type 16, plus rarement 18, 33, ou d'un autre type dit à « haut risque ». Durant les trente dernières années, les néoplasies intra-épithéliales vulvaires liées au PVH sont devenues plus fréquentes et la moyenne d'âge des femmes concernées a diminué ; la majorité des patientes ont moins de 50 ans actuellement.

· Trois formes cliniques de néoplasie intra-épithéliale des organes génitaux externes ont été individualisées sur la base de critères cliniques, épidémiologiques et évolutifs (tableau I). En pratique, ces trois formes cliniques ne recouvrent pas toutes les situations rencontrées. Les autres formes cliniques comportent des éruptions pseudo-condylomateuses ou intermédiaires entre ces trois catégories. Cette classification a cependant le mérite de permettre d'évaluer, dans une certaine mesure, le risque de transformation en carcinome spinocellulaire et, ainsi, de guider le choix du traitement

L'examen clinique permet d'évoquer le diagnostic de néoplasie intra-épithéliale liée au PVH, mais une confirmation histologique du diagnostic est nécessaire. En revanche, la recherche de papillomavirus humains sur les lésions n'a pas d'intérêt pratique.

Certaines néoplasies intra-épithéliales des organes génitaux externes apparaissent sur une dermatose préexistante (lichen scléreux, lichen plan). Dans ce cas, les atypies cellulaires et architecturales se situent au tiers inférieur de l'épithélium et les lésions ne renferment pas de Papillomavirus humains. Ce type de néoplasie intra-épithéliale ne sera pas traité dans ce chapitre.

· Quand doit-on suspecter la transformation d'une néoplasie intra-épithéliale des organes génitaux externes en carcinome spinocellulaire invasif ? Contrairement à ce qui est observé au col, les néoplasies intra-épithéliales vulvaires et péniennes évoluent rarement vers le carcinome spinocellulaire (voir tableau I). Cette transformation. est évidente lorsqu'il existe, au sein des lésions de néoplasie intra-épithéliale, une tumeur infiltrée ulcérée et bourgeonnante. Mais parfois, le carcinome spinocellulaire est moins patent : leucoplasie, érythroplasie, ulcération, zone verruqueuse épaisse, d'autant plus suspectes qu'elles sont chroniques et infiltrées à la palpation. De telles lésions devront faire l'objet d'une exérèse avec examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

1 - RETENTISSEMENT PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE

· Retentissement physique : les néoplasies intra-épithéliales vulvaires sont tantôt asymptomatiques, tantôt responsables d'un prurit ou d'une dyspareunie.

· Le retentissement psychologique des néoplasies intra-épithéliales vulvaires et pénienne est lié :

- au siège des lésions (honte, sentiment d'être sale, atteinte à la féminiité ou à la virilité) ;

- à leur caractère sexuellement transmissible (injustice, sentiment d'avoir été sali, trompé) ;

- au fait que de la maladie est en théorie « précancéreuse ».

2 - INFORMATION AUX MALADES

Il s'agit d'anomalies superficielles liées à la présence d'un virus répandu, le Papillomavirus humain. Dans la plupart des cas, la transmission se fait au cours de rapports sexuels Pourtant, il est rare d'identifier des lésions similaires sur les organes génitaux du partenaire (moins de 30 p. 100 des cas). Un examen clinique du partenaire est cependant recommandé. Les lésions peuvent apparaître de nombreuses années après la contamination. Il n'est donc pas possible de préciser la date de la contamination.

Le risque de transformation en carcinome spinocellulaire est faible. S'il s'agit d'une papulose bowénoïde, les lésions peuvent régresser spontanément.

Chez la femme, le tabagisme consitue un facteur favorisant des néoplasies intra-épithéliales liées au PVH (il n'y a pas d'information à ce sujet chez l'homme). Il n'est cependant pas démontré que l'arrêt du tabac favorise la guérison ou réduise le risque de récidive.

Aucun des traitements actuellement disponibles ne permet de garantir l'absence de récidive. Les récidives sont d'autant plus fréquentes que la maladie est multifocale Une surveillance loco-régionale prolongée est de rigueur.

3 - BILAN ET SURVEILLANCE DES NÉOPLASIES INTRA-ÉPITHÉLIALES VULVAIRES ET PÉNIENNES

3.1 - SURVEILLANCE LOCALE

Elle consiste à établir la carte topographique et symptomatique des lésions de néoplasie intra-épithéliale et à repérer les premiers signes d'une éventuelle transformation en carcinome spinocellulaire. Après le traitement, de façon empirique, on peut recommander une surveillance locale tous les trois mois tant qu'il y a des lésions, puis tous les six mois pendant deux ans, enfin une fois par an ensuite.

La carte topographique et symptomatique de la néoplasie intra-épithéliale sert à déterminer l'étendue des lésions à traiter, puis, après le traitement, à dépister les récidives. L'identification des lésions repose sur l'inspection des organes génitaux externes à l'œil nu ou, mieux, à l'aide d'une lampe-loupe. L'intérêt d'utiliser un colposcope n'est pas établi. L'application d'une solution aqueuse d'acide acétique à 5 p. 100 peut, exceptionnellement, permettre de révéler des lésions de néoplasie intra-épithéliale qui n'étaient pas visibles avant l'application : il s'agit de plaques blanches bien limitées, qui apparaissent environ une minute après l'application de la solution. Cependant, il s'agit d'un test peu sensible et peu spécifique, non « rentable » en pratique.

Il sera demandé au patient de désigner les zones de néoplasie intra-épithéliale qui sont symptomatiques (prurit, brûlures, dyspareunie), car cette information aura une incidence sur la stratégie thérapeutique (voir plus loin).

La surveillance locale est aussi destinée à repérer, au sein des lésions de néoplasie intra-épithéliale, d'éventuels foyers de carcinome spinocellulaire (voir plus haut). Dépisté tôt, lorsqu'il a moins d'un millimètre d'épaisseur, ce carcinome spinocellulaire pourra être traité par une exérèse localisée sans curage ganglionnaire et aura un pronostic favorable.

3.2 - SURVEILLANCE RÉGIONALE

Cette surveillance annuelle est destinée à rechercher des foyers de néoplasie intra-épithéliale dans les régions adjacentes aux organes génitaux externes :

- inspection de la marge anale et du canal anal (anuscopie) ;

- inspection du méat urétral ;

- chez la femme : frottis cervico-vaginaux annuels complétés, en cas d'anomalies, par une colposcopie. Certains spécialistes recommandent une colposcopie systématique dans le bilan initial.

3.3 - BILAN GÉNÉRAL

Il sera effectué au moment où est posé le diagnostic de néoplasie intra-épithéliale :

- recherche d'une maladie sexuellement transmissible associée : VDRL, THPA, sérologie VIH, sérologie de l'hépatite B, prélèvement urétral ou cervico-vaginal ;

- en cas de lésions étendues et confluentes : NFS, numération des lymphocytes CD4 (recherche d'une hémopathie et d'un déficit idiopathique en lymphocytes CD4).

4 - OUTILS DU TRAITEMENT

4.1 - CHIRURGIE

Compte tenu du site des lésions et du faible risque d'évolution vers un carcinome spinocellulaire, il convient d'avoir un double soucis d'efficacité et de préservation de l'intégrité anatomique et fonctionnelle.

· Avantages : l'ablation chirurgicale de la lésion permet une analyse histologique de la pièce opératoire.

· Inconvénients : les éventuelles modifications anatomiques et complications fonctionnelles consécutives à l'éxérèse peuvent avoir un impact psychologique important et durable.

· Méthodes : la vulvectomie totale a été progressivement abandonnée au profit d'exérèses limitées. Une exérèse en fuseau suivie d'une suture n'est pas toujours réalisable en raison des contraintes anatomiques locales.

Chez la femme :

- sur la fourchette et la fossette naviculaire, le recouvrement du défect cutanéo-muqueux nécessite un abaissement de la paroi vaginale postérieure (vulvo-périnéoplastie) ;

- les néoplasies intra-épithéliales du clitoris peuvent être enlevées par shaving (ablation des lésions par une incision tangentielle à la surface de la muqueuse) lorsqu'elles se situent sur le gland du clitoris, ou par posthectomie en cas d'atteinte du capuchon clitoridien ;

- les néoplasies intra-épithéliales des petites lèvres nécessitent, si elles sont étendues, une nymphectomie.

Chez l'homme :

- les néoplasies intra-épithéliales étendues du prépuce seront traitées par circoncision car l'exérèse en fuseau risque de provoquer une rétraction ;.

- si la néoplasie intra-épithéliale se situe sur le frein, une plastie est nécessaire pour éviter les brides cicatricielles.

4.2 - LASER CO₂ (VOIR AUSSI CHAPITRE LASER)

Les lésions sont vaporisées avec une marge de 5 mm en périphérie. La profondeur de la vaporisation sera fonction du siège de la néoplasie intra-épithéliale : 1 mm sur la muqueuse, 3 mm sur le versant cutané de la vulve car la néoplasie intra-épithéliale est retrouvée dans les annexes pilo-sébacées.

· Avantages : la technique est rapide. Il n'y a pratiquement pas d'hémorragie pendant l'intervention. En théorie, la lésion est vaporisée sans dommage pour les tissus sains adjacents. Cependant, le laser peut, par un effet thermique, agir au-delà de la zone vaporisée.

· Inconvénients : les lésions vaporisées ne peuvent pas faire l'objet d'un examen anatomopathologique. Le laser CO₂ ne sera donc pas utilisé pour traiter des lésions cliniques pouvant correspondre à un carcinome spinocellulaire (voir plus haut). Peu de dermatologues disposent d'un laser CO₂ à leur cabinet. Le coût mérite d'être pris en considération : Cs puis K30 (une ou plusieurs fois). Les suites opératoires sont longues et douloureuses si les lésions sont étendues (plusieurs semaines). La vaporisation des lésions en plusieurs temps peut se discuter, l'objectif étant de rendre les suites opératoires moins douloureuses. Cependant, les patients n'apprécient pas la répétition de ces expériences douloureuses et déclarent souvent préférer souffrir une fois (même beaucoup) que plusieurs fois (même moins). En outre, la répétition des actes augmente le coût du traitement. En zone pileuse, une vaporisation sur 3 mm d'épaisseur peut être responsable d'une cicatrice dyschromique et alopécique, aussi certains auteurs préfèrent-ils traiter les lésions du versant cutané de la vulve par la chirurgie. La vaporisation de lésions de la fourchette, du frein du préuce, du méat urétral et de l'anneau préputial peut induire des synéchies, source de dyspareunie ou de troubles mictionnels. Il existe un risque théorique de contamination des voies aériennes supérieures de l'opérateur par les vapeurs du laser.

· En pratique : la supériorité du laser CO₂ par rapport aux autres techniques de destruction des lésions n'est pas établie (chirurgie, cryothérapie, électrocoagulation, traitements médicaux). L'utilisation de ce traitement est limitée par son coût (coût de l'appareil et coût de l'acte) et par les suites opératoires longues et douloureuses en cas de lésions étendues (4 à 8 semaines).

4.3 - ÉLECTROCOAGULATION

· Avantages : cette technique est accessible à tout dermatologue. Elle est peu coûteuse. On lui a reproché une cicatrisation plus lente et de moins bonne qualité que celle du laser CO₂, mais il s'agit là d'un reproche fondé sur des données non validées. En pratique, les médecins qui ont utilisé les deux techniques trouvent que les suites opératoires et les résultats sont comparables pour le laser CO₂ et l'électrocoagulation.

· Inconvénients : En dehors du coût, ils sont comparables à ceux du laser CO₂ (voir ci-dessus).

· En pratique : l'électrocoagulation est un traitement peu couteûx, utilisable par le dermatologue à son cabinet. Comme pour le laser, son utilisation est limitée par le caractère douloureux des suites opératoires en cas de lésions étendues.

4.4 - CRYOTHÉRAPIE

L'utilisation des pulvérisateurs d'azote liquide (par exemple, Cryac^®) permet d'éviter la contamination par les PVH des récipients d'azote liquide à laquelle expose, en théorie, l'utilisation de cotons-tiges plusieurs fois « trempés » dans le récipient après contact avec la zone traitée. Ces pulvérisateurs permettent de traiter plus facilement les muqueuses sur lesquelles les cotons-tiges « collent ». La taille de l'embout sera choisi en fonction de la taille de la lésion à traiter.

· Avantages : ce traitement est accessible à tout dermatologue. Il est peu coûteux et ne nécessite pas constamment une anesthésie (voir tableau II).

· Inconvénients : le praticien ne peut pas évaluer précisément l'épaisseur de la congélation tissulaire, sauf à disposer d'un cryo-impédancemètre Il s'agit donc d'une technique empirique mais que tout dermatologue utilise avec succès du fait de son expérience. La destruction de la lésion n'est pas immédiate, contrairement à celle de la chirurgie, du laser ou de l'électrocaogulation. La survenue d'un œdème, d'ulcérations ou d'un suintement peuvent rendre rendre les suites opératoires inconfortables pendant plusieurs semaines.

· En pratique : la cryothérapie, technique quotidiennement utilisée par le dermatologue, est particulièrement adaptée au traitement des lésions de petite taille des organes génitaux. externes.

4.5 - SOLUTION AQUEUSE D'ACIDE TRICHLORACÉTIQUE

Une petite quantité de solution aqueuse d'acide trichloracétique à 70 p. 100 est apposée sur la lésion à l'aide d'un bâtonnet en bois (sans coton). Il convient d'étiqueter correctement le flacon pour éviter les confusions avec la solution test d'acide acétique à 5 p. 100, et de manipuler le flacon et le bâtonnet en bois avec précaution. Le bâtonnet en bois ne sera pas retrempé dans le flacon après contact avec la lésion. Il est parfois nécessaire de renouveler les applications.

· Avantages : ce traitement simple et peu coûteux est effectué sans anesthésie préalable. Les suites de l'application ne sont pratiquement pas douloureuses.

· Inconvénients : l'application d'acide trichloracétique a un nombre très restreint d'indications : néoplasies intra-épithéliales planes, peu étendues et siégeant en zone muqueuse.

· En pratique : dans ses indications restreintes, ce traitement est préférable aux autres techniques de destruction qui sont plus douloureuses.

4.7 - IMIQUIMOD

L'imiquimod (Aldara^®) stimule la production locale de cytokines Ce traitement a l'avantage de pouvoir être appliqué par le patient. En France, il a récemment reçu une AMM pour le traitement des condylomes acuminés. Son efficacité dans le traitement des néoplasies intraépithéliales est actuellement à l'étude. Une irritation locale en limite parfois l'utilisation. L'intérêt de ce produit serait double :

- en théorie, le taux de récidive pourrait être moins élevé qu'avec les autres techniques de traitement en raison de la modificiation de la réponse immunitaire ;

- en pratique, ce traitement peut être effectué par le patient.

Vaccination

La vaccination thérapeutique anti-PVH est une voie de recherche prometteuse.

5 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (TABLEAU II)

Le choix du traitement dépend de la forme clinique de la néoplasie intra-épithéliale, de son siège, de son étendue et des ressources thérapeutiques du médecin. Dans tous les cas, le thérapeute aura le double soucis d'être efficace et de préserver l'anatomie et la fonction sexuelle de la vulve ou du pénis.

5.1 - MALADIE DE BOWEN ET ÉRYTHROPLASIE DE QUEYRAT

L'exérèse chirurgicale est indiquée ; elle permet de réaliser un examen anatomopathologique de toute la pièce opératoire afin de rechercher.un foyer de carcinome spinocellulaire, présent dans 30 p. 100 des cas.

5.2 - PAPULOSE BOWÉNOÏDE

L'abstention thérapeutique peut se discuter car des régression spontanées ont été rapportées dans ces formes de néoplasie intra-épithéliale, faites de lésions papuleuses multifocales. Cette régression survient dans un délai de 3 à 30 mois (9 mois en moyenne). L'abstention thérapeutique paraît légitime chez la femme enceinte durant la grossesse car plusieurs observations de régression après l'accouchement ont été rapportées.

La destruction des lésions peut être effectuée par différentes méthodes : laser CO₂, électrocoagulation, cryothérapie, acide trichloracétique, voire imiquimod (Aldara^®) si l'efficacité de ce traitement dans cette indication se confirme.

5.3 - NÉOPLASIES INTRA-ÉPITHÉLIALES CONFLUENTES

Ces lésions étendues concernent des femmes jeunes et forment de larges nappes qui peuvent occuper toute la région ano-vulvaire. Elles posent aux spécialistes un problème thérapeutique non encore résolu. L'exérèse chirurgicale de toutes les lésions est une opération délabrante dont les conséquences fonctionnelles et psychologiques sont importante chez la femme jeune. La destruction de grandes surfaces lésionnelles (laser, électrocoagulation) est suivie d'une phase de cicatrisatrisation longue et douloureuse. Quel que soit le traitement utilisé, les récidives après traitement sont fréquentes, en dépit d'une destruction complète de la lésion, particulièrement chez les sujets immunodéprimés. La qualité de vie physique, psychologique et sexuelle de ces patientes est souvent plus largement compromise par les traitements itératifs et douloureux que par la présence des lésions, souvent asymptomatiques. Surtout, le risque de transformation en carcinome spinocellulaire, s'il existe indéniablement, n'est pas chiffré. L'expérience montre que ce risque est faible (moins de 10 p. 100) et qu'une surveillance régulière permet de dépister le carcinome spinocellulaire à un stade où il peut être traité efficacement de façon non mutilante (voir plus haut). Ainsi, devant une néoplasie intra-épithéliale asymptomatique, le thérapeute est-il en droit de s'interroger sur le bien-fondé de traitements répétés, destructeurs et douloureux pour une maladie dont le risque de transformation est faible.

5.4 - NÉOPLASIES INTRA-ÉPITHÉLIALES CONFLUENTES SYMPTOMATIQUES

Les néoplasies intra-épithéliales peuvent être responsables d'un prurit et de brûlures, qui concernent toute la surface des lésions ou seulement certaines parties de celles-ci. Les zones symptomatiques, indiquées au thérapeute par la patiente, seront détruites.. Si la zone symptomatique est cliniquement suspecte (voir plus haut), son exérèse chirurgicale est indiquée car un examen anatomopathologique est impératif. En l'absence de lésion suspecte, les zones symptomatiques seront détrurite par vaporisation laser ou électrocoagulation.

5.5 - NÉOPLASIES INTRA-ÉPITHÉLIALES CONFLUENTES ASYMPTOMATIQUES

L'exèrèse chirurgicale des zones de néoplasies intra-épithéliales cliniquement suspectes s'impose (voir plus haut). En l'absence de lésions suspectes, l'attitude varie en fonction des spécialistes :

- ablation de la néoplasie intra-épithéliale par chirurgie ou par laser CO₂, en un ou plusieurs temps ;

- abstention thérapeutique avec surveillance régulière tous les trois mois.

Cette surveillance est destinée à répérer des lésions symptomatiques ou suspectes, qui toutes deux nécessitent un traitement spécifique (voir ci-dessus).

(1) Forme clinique non décrite sur le pénis.