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Thérapeutique Dermatologique
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Onychopathies

31 août 2005, par GOETTMANN S. & BARAN R.

1 - TRAITEMENTS PARTICULIERS UTILISÉS EN PATHOLOGIE UNGUÉALE

1.1 - SOLUTIONS FILMOGÈNES ANTIFONGIQUES

L'amorolfine (Locéryl®) et le ciclopirox (Mycoster®) sont efficaces sur les dermatophytes, les Candida et certaines moisissures. Ils ne sont utilisés en monothérapie que dans les atteintes distales respectant la région lunulaire. L'amorolfine s'applique une à deux fois par semaine, le ciclopirox une fois par jour.

1.2 - ÉMOLLIENTS ET KÉRATOLYTIQUES

• Préparations à l'urée : l'avulsion unguéale chimique s'effectue habituellement avec la préparation à l'urée :

- urée : 40 p. 100 ;

- cire d'abeille : 5 p. 100 ;

- lanoline anhydre : 20 p. 100 ;

- vaseline blanche : 25 p. 100 ;

- gel de silice micronisée : 10 p. 100.

On procède à un nettoyage soigneux de la région avec un savon antiseptique. Les tissus péri-unguéaux sont protégés avec une moleskine adhésive Scholl®. On enduit la tablette d'une couche épaisse de préparation kératolytique que l'on maintient sous occlusion avec un film plastique type Blenderm® (5 cm). Un sparadrap recouvre le tout pour assurer une protection convenable de la région. Après une huitaine de jours, seule la portion pathologique de l'ongle peut être soulevée avec une spatule, puis découpée (l'onychine normale reste adhérente aux tissus unguéaux). Lorsque l'ongle est épais, il est nécessaire de répéter l'opération. En réalité, la dénomination d'avulsion pour qualifier cette technique est impropre, il s'agit d'une kératinolyse élective qui n'opère que sur les attaches unguéales de l'onychine anormale.

De nombreuses variantes de la formule à l'urée ont été proposées :

- addition de bifonazole à 1 p. 100 (Amycor onychoset®) à raison d'une application quotidienne pendant 1 à 3 semaines sous pansement occlusif ;

- iodure de potassium à 50 p. 100 dans la lanoline anhydre et la liqueur de Fehling, qui est un équivalent efficace de la préparation à l'urée.

• Pommade de Whitfield : elle est composée :

- d'acide salicylique : 1 à 2 g ;

- d'acide benzoïque : 2 à 6 g ;

- de lanovaseline QSP : 30 g.

On utilise également la pommade de Whitfield après une avulsion pour nettoyer le lit unguéal des productions qui l'encombrent.

• Acide salicylique (3 à 10 p. cent) : il permet, en quelques jours, de ramollir un ongle que l'on veut dégager sans douleur de son sillon. Il est pratique d'appliquer l'acide salicylique à 40 p. 100 sur l'ongle (sans précaution particulière pour les tissus environnants) sous forme de Tricosteril Coripel® pour durillons, que l'on découpe aux dimensions de la tablette.

• Acide thioglycolique : utilisé dans les liquides de permanente, il est susceptible de corriger certaines koïlonychies en replaçant l'ongle dans sa forme.

1.3 - PHÉNOL

À saturation, c'est un caustique particulièrement efficace pour effectuer la cure radicale de l'ongle incarné. On réalise en général une matricectomie partielle en frottant énergiquement, pendant 3 minutes, la corne latérale avec un coton-tige imbibé de phénol (puis essoré). Deux précautions s'imposent : un champ exsangue (d'où la mise en place d'un garrot) et la protection des tissus environnants par de la vaseline. La levée du garrot en fin d'intervention permet de neutraliser le phénol [6, 10].

Cette technique peut être proposée dans le traitement des onychogryphoses ou de la pachyonychie congénitale du syndrome de Jadassohn-Lewandowsky.

Le caractère indolore, les résultats esthétiques satisfaisants et le très faible taux de récidive en font une excellente technique. Son seul inconvénient réside dans l'apparition d'un suintement qui persiste 2 à 4 semaines en général et qui nécessite des bains antiseptiques quotidiens avec de la Betadine® ou du Pluredix®.

1.4 - CORTICOTHÉRAPIE LOCALE

Elle tient une place importante dans le traitement des péri-onyxis et des onycholyses (dermocorticoïde de classe I ou II). En cas d'onycholyse, le traitement sera appliqué sur le lit de l'ongle mis à nu par le découpage répété des ongles décollés.

Les injections locales de corticoïdes en suspension (Dectancyl® ou Kenacort Retard® dilué) sont surtout réservées aux atteintes d'origine matricielle (psoriasis, lichen) et aux paronychies chroniques récalcitrantes. Les injections se font dans le repli sus-unguéal ou la matrice unguéale, éventuellement après une anesthésie locale à la pommade Emla®.

1.5 - THÉRAPEUTIQUES ADJUVANTES

• Meules abrasives : elles sont indiquées dans le traitement local des onychomycoses, comme complément thérapeutique ou même isolément chez le vieillard et dans les pachyonychies dégénératives secondaires aux microtraumatismes répétés dans les chaussures. Le meulage est un excellent moyen pour réduire l'hypertrophie unguéale d'une onychogryphose, rendant la dystrophie unguéale plus confortable. Enfin, le meulage joue un certain rôle prophylactique, en amincissant la tablette d'un ongle incarné.

• Orthonyxies : la collaboration avec un pédicure-podologue est nécessaire pour assurer la mise en place d'un ressort en acier chromé ou d'une orthèse sur la face dorsale de l'ongle. Elles sont proposées dans certaines variétés d'ongles incarnés, comme l'ongle en pince où le ressort métallique redresse progressivement les bords latéraux qui enserrent les tissus sous-unguéaux.

• Orthoplasties : en modifiant le positionnement des orteils et des ongles, elles permettent de limiter les microtraumatismes répétés et l'aggravation des dystrophies unguéales mécaniques. Les onycholyses primitives externes du gros orteil sont le plus souvent consécutives au chevauchement du deuxième orteil sur le premier. La mise en place d'une orthoplastie moulée (en silicone) évite le décollement unguéal et ses conséquences, la colonisation mycosique par des moisissures, voire des dermatophytes

• Prothèses unguéales à contention digitale de Pillet [17] : elles s'adaptent aisément sur un doigt où l'ongle est dystrophique avec une reconstitution anatomique parfaite.

• Faux ongles modelés : l'application par la manucure ou le pédicure de résines acryliques autopolymérisables, faites du mélange d'une poudre polymère et d'un liquide monomère, permet de faconner un ongle. La pose d'un faux ongle modelé permet de corriger le caractère inesthétique d'une dystrophie séquellaire. Dans les incarnations antérieures de l'ongle du gros orteil suite à une onychoptose par exemple, la pose d'un faux ongle, en maintenant les parties molles, permet à l'ongle naturel de progresser. Les complications sont rares : sensibilisation au liquide monomère responsable d'onycholyse et de paronychie, paresthésies durables des phalanges distales.

• Lime de papier de verre 000 : Elle s'utilise pour le traitement des chromonychies de contact et pour réduire les granulations de kératine, réalisant la leuconychie superficielle du vernis à ongle ou de sa base

• Découpage régulier des ongles décollés : il est indispensable à la guérison d'une onycholyse, quelle qu'en soit la cause ; en effet, il permet d'éviter les phénomènes de traction sur la lame unguéale, d'assécher le lit unguéal souvent humide voire macéré et d'appliquer le traitement sur le lit de l'ongle, c'est-à-dire sur le site même des lésions.

• Double paire de gants (coton et caoutchouc) : l'éviction des contacts avec l'eau et le port de gants pour tous les travaux humides et/ou caustiques, y compris l'épluchage alimentaire (viande, poisson, fruits, légumes) est indispensable au traitement des onycholyses, des paronychies chroniques et des diverses variétés de fragilité unguéale.

• Renforts protecteurs : en papier tissu ou plastique (pansements pour ongles), ils assurent la réparation d'une cassure latérale ou d'une lamélisation du bord libre. Le vernis à ongle les camoufle parfaitement.

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