Onchocercose

1 - GÉNÉRALITÉS

L’onchocercose est une filariose cutanée et oculaire due à Onchocerca volvulus, transmise par la piqûre d’une mouche appartenant au genre Simulium. Des campagnes d’élimination, fondées sur une stratégie combinée associant la lutte antivectorielle (épandages d’insecticides sur les gîtes larvaires de simulies) et surtout actuellement le traitement de masse des populations exposées par ivermectine, ont entraîné au cours de la dernière décennie un recul important de l’endémie onchocerquienne et de ses complications à l’échelon mondial [1]. Cette affection est ainsi en voie d’être éliminée d’Amérique du Sud en tant que problème de santé publique. Cette maladie est devenue beaucoup moins répandue dans certaines régions d’endémie historiques d’Afrique sub-saharienne (en Afrique de l’Ouest notamment) ; toutefois, d’autres pays de ce dernier continent connaissent encore des zones de prévalence élevée (Afrique centrale et orientale).

Le diagnostic d’onchocercose doit être évoqué chez un sujet originaire d’une zone d’endémie présentant typiquement un prurit chronique, sévère et diffus, intéressant plus particulièrement certaines zones (racine des membres, ceinture pelvienne, zones prétibiales) et s’accompagnant de modifications tégumentaires diverses : initialement, des lésions peu spécifiques à type de prurigo ; tardivement, des lésions hyperplasiques à type de lichénification ou, au contraire, une atrophie cutanée, des manifestations dyschromiques, des adénopathies, des nodules kystiques onchocerquiens sous-cutanés hébergeant des vers adultes prédominant au niveau du tronc et des membres. Les manifestations oculaires sont riches, polymorphes et peuvent conduire à la cécité : atteintes du segment antérieur à type de kératites, ponctuées puis sclérosantes, ou d’iridocyclites ; atteintes du pôle postérieur, à type de choriorétinite et d’atrophie optique. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de microfilaires dermiques à la biopsie cutanée exsangue, au mieux quantifiée. Le test de Mazzotti (réaction cutanée ou générale faisant suite à une prise de 6 à 50 mg de diéthylcarbamazine) est dangereux en cas d’atteinte oculaire ou de loase associée n’est plus utilisé. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une gale sarcoptique ou un prurigo par piqûres d’insectes.

Une forme dite « de primo-invasion » a été décrite chez des migrants européens dans les suites plus ou moins retardées d’un séjour en zone d’endémie ; le tableau est celui d’un œdème prurigineux unilatéral d’un membre (supérieur le plus souvent : « gros bras camerounais »), s’accompagnant d’une hyperéosinophilie sanguine [3]. Dans ce cas, la biopsie cutanée exsangue est souvent négative initialement mais la sérologie est généralement positive. L’existence de bactéries endosymbiotes du genre Wolbachia, également mis en évidence dans les filarioses lymphatiques, a permis d’envisager un traitement par doxycycline utilisable en thérapeutique individuelle [1, 2]. Cet antibiotique stérilise les femelles adultes et a un effet macrofilaricide.

2 - RETENTISSEMENT

Le pronostic est dominé par le risque de complications oculaires, pouvant conduire à la cécité. Le retentissement psychologique, voire social, du prurit, notamment dans les communautés fortement atteintes, est souvent important.

3 - ÉLÉMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE

Les vers adultes, qui résident dans des kystes superficiels et profonds, ont une durée de vie estimée à environ 10 à 15 ans. Durant cette période, les femelles donnent naissance à des microfilaires, qui sont à l’origine des symptômes de la maladie ; les lésions tissulaires et les manifestations cliniques qui en résultent, aussi bien au niveau cutané qu’oculaire, apparaissent surtout liées à une réaction inflammatoire au contact de microfilaires mortes.

4 - STRATÉGIE DE SURVEILLANCE

Un bilan ophtalmologique complet doit être pratiqué et comportera, outre une étude de l’acuité visuelle, une prise de la tension oculaire, un examen du fond d’œil, du champ visuel, du segment antérieur à la lampe à fente (permettant rarement la mise en évidence de microfilaires) et une angiographie à la fluorescéine. Une surveillance parasitologique annuelle ou bi-annuelle de base paraît suffisante.

5 - OUTILS THÉRAPEUTIQUES

L’ivermectine, distribuée gratuitement par les laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret dans cette indication sous le nom de Mectizan^® (comprimés à 6 ou 3 mg), dispose d’une AMM pour l’onchocercose. L’efficacité microfilaricide remarquable de ce composé a pratiquement enlevé toute indication aux autres produits autrefois proposés dans cette affection, comme la diéthylcarbamazine (Notezine^®) ; la suramine est quant à elle dotée d’une activité macrofilaricide, mais a été abandonnée par la plupart des équipes du fait de sa mauvaise tolérance. Une prise unique d’ivermectine est ainsi dotée d’un effet rapide, puissant et persistant plusieurs mois sur la charge parasitologique cutanée et oculaire. Sur le plan clinique, un effet favorable est obtenu sur certaines complications oculaires (régression de manifestations précoces intéressant le segment antérieur, à un moindre degré au niveau du pôle postérieur, stabilisation des autres lésions) et sur les lésions cutanées (régression cependant souvent lente) ; ce composé est en outre actif sur certaines parasitoses digestives souvent associées (Ascaris, anguillules). À l’échelon communautaire, les campagnes d’élimination ont entraîné une baisse considérable de l’incidence des cas d’onchocercose et de ses complications. Cependant, même si elle permet de diminuer le taux de libération des microfilaires par les femelles gravides, l’ivermectine semble peu ou pas active sur les filaires adultes. Si la nécessité de répéter les prises est admise, le rythme optimal de répétition des doses, de même que la durée totale souhaitable de traitement, sont discutés ; en ce qui concerne les manifestations cutanées, une répétition semestrielle des prises semble toutefois plus active qu’une prise annuelle. La répétition des prises d’ivermectine doit théoriquement être effectuée pendant toute la durée de vie des vers adultes, soit 10 à 15 ans ; ces considérations sont susceptibles d’évoluer lorsque l’on disposera d’un recul suffisant pour évaluer l’efficacité à long terme des modalités thérapeutiques actuellement recommandées.

Ce médicament est prescrit en prise unique, à jeûn, à la posologie de 150 µg/kg. Il est classiquement contre-indiqué chez la femme enceinte, l’enfant de moins de 5 ns, et durant le premier mois de lactation. Sa tolérance est en général bonne : des manifestations secondaires à la lyse des microfilaires, survenant dans les 48 heures suivant la prise de ce composé, surtout dans les suites de la première prise, moins sévères que celles observées avec la diéthylcarbamazine, ont été rapportées dans environ 9 p. 100 des cas, notamment chez les sujets porteurs de charges filaires importantes ; ces effets ont été jugés d’intensité modérée dans 2,4 p. 100 des cas et d’intensité sévère dans 0,24 p. 100 des cas. Les manifestations suivantes ont ainsi été répertoriées : œdème du visage, prurit, fièvre, exacerbation des manifestations cutanées, douleurs osseuses ou articulaires, céphalées, adénite, conjonctivite, hypotension orthostatique, bronchospasme ; ce type de réaction semble plus fréquent chez les sujets européens. Une surveillance médicale au décours de la première prise, qui paraît impossible à mettre en pratique sur le terrain lors des traitements de masse, a été recommandée par certains. Des accidents plus sévères, rarement graves (encéphalites), exceptionnellement mortels, ont été décrits chez des sujets présentant de façon concomitante à l’onchocercose une loase, accidents d’autant plus fréquents et sévères que la microfilarémie était plus élevée (notamment en cas de microfilarémie supérieure à 8 000 microfilaires/ml) [2].

6 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le bilan de départ consistera en une biopsie cutanée exsangue quantifiée, un examen ophtalmologique complet, ainsi qu’une filarémie sanguine quantifiée chez les sujets ayant résidé en zone endémique pour la loase.

En l’absence de loase associée, le traitement médicamenteux initial consistera en une administration unique d’ivermectine. En zone d’endémie, on recommande la distribution de masse de ce composé à un rythme annuel ou bi-annuel, pendant au moins 10 ans. Chez un individu donné, situation rarement abordée dans la littérature, une répétition initialement semestrielle des doses semble préférable et pourra se fonder ultérieurement sur la clinique et les examens parasitologiques de contrôle. Une éventuelle réaction de Mazzotti peut justifier la prescription d’antihistaminiques anti-H1. En cas de loase associée, l’ivermectine peut être administrée de la même façon si la microfilarémie est peu élevée. L’évolution des lésions cutanées d’onchocercose sous traitement peut être très lente, voire initialement exacerbée par le traitement ; la littérature ne fait pas état de recommandations concernant leur traitement symptomatique. La doxycycline se justifie en dehors des zones endémiques ou lorsque la transmission est faible. Elle est également justifiée lorsqu’une loase à forte microfilarémie est associée. On l’utilise à la dose de 200 mg/j pendant 6 semaines, suivie d’une prise unique d’ivermectine renouvelée 4 à 6 mois après [2]. Le traitement des formes de primo-infestation n’est pas codifié [3]. L’exérèse des kystes onchocerquiens facilement accessibles est conseillée. Certaines manifestations oculaires peuvent nécessiter une prise en charge symptomatique propre.