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Mélanome cutané

15 février 2012, par GROB J.-J. , RICHARD M.-A. & GAUDY-MARQUESTE C.

Le mélanome est un cancer développé aux dépens des mélanocytes et particulier par plusieurs aspects :

– une incidence qui augmente plus rapidement que celle des autres cancers, depuis 20 ans au moins, même si une partie de cette augmentation est liée à des problèmes de définition de cas ;

– une accessibilité à la vue qui devrait permettre un dépistage plus précoce dans la majorité des cas, ce qui est loin d’être la situation la plus fréquente ;

– une capacité à métastaser pour une masse tumorale initiale très faible. Le risque de métastase d’un mélanome de 2 à 4 mm d’épaisseur est déjà élevé puisque près de la moitié des patients vont mourir dans les dix ans. C’est insister sur l’intérêt majeur du diagnostic précoce ;

– une évolution imprévisible avec des formes suraiguës et des formes quasi chroniques, que nous sommes incapables d’identifier a priori ;

– une absence de marqueurs pronostiques modernes non invasifs fiables et validés, si bien que la masse de la tumeur primitive évaluée par l’indice d’épaisseur de Breslow, et la présence de cellules tumorales dans le premier ganglion de drainage (mesurée par le prélèvement chirurgical du ganglion dit « sentinelle ») sont encore à ce jour les seuls éléments toujours corrélés au risque évolutif ;

– une immunogénicité et des relations complexes avec le système immunitaire qui expliquent vraisemblablement que certaines récidives surviennent parfois plus d’une décennie après l’exérèse et que l’immunothérapie soit une voie attractive. La dernière décennie nous ayant montré que cette immunothérapie reste cependant très complexe à manipuler aussi bien a titre préventif que curatif.

La prise en charge du mélanome métastatique reposait jusqu’à présent l’utilisation de chimiothérapie dont les limites étaient bien connues (les meilleurs traitements donnaient de 10 à 15 p. 100 de réponse tumorale avec peu ou pas d’impact sur la survie) et l’attente de nouvelles molécules via l’inclusion dans des essais thérapeutiques. Une avancée majeure a été obtenue dans le traitement du mélanome métastatique avec l’émergence récente de deux traitements qui ont pour la première fois démontré un effet sur la survie : les traitements de la synapse immune avec comme chef de file les Ac anti-CTLA4 (l’ipilimumab) et les thérapies moléculaires ciblées avec comme chef de file notamment les inhibiteurs de BRAF (vemurafenib) qui viennent d’obtenir une AMM. De nombreuses autres molécules sont à l’essai et l’arsenal thérapeutique jusqu’à présent limité devrait s’élargir dans un futur proche.

Le diagnostic de mélanome doit être effectué le plus tôt possible afin d’en améliorer le pronostic. Le repérage clinique du mélanome, que ce soit dans le cadre d’un screening ou d’un examen clinique au hasard est complexe puisqu’il est difficile, notamment aux stades les plus précoces, de le distinguer d’autres lésions pigmentées comme les naevus atypiques. Les règles diagnostiques les plus couramment utilisée sont l’algorithme « ABC » de l’ « American Cancer Society », et la « 7 point check list » utilisée au Royaume-Uni. L’évolutivité de la lésion doit également être prise en compte. Dans la pratique courante, les dermatologues utilisent une approche plus globale prenant en compte l’allure de la lésion par rapport à des images stockées dans leur mémoire qui constituent leur expérience, et l’analyse comparative de la lésion par rapport à l’ensemble des naevus du sujet. Une lésion pigmentée est ainsi d’autant plus suspecte qu’elle est différente des autres (signe du « vilain petit canard »). L’examen dermatoscopique augmente la pertinence dans la décision vis-à-vis d’une lésion suspecte.

C’est l’analyse histologique pratiquée après l’exérèse d’une lésion cliniquement suspecte qui permet (a) d’affirmer le diagnostic de mélanome, (b) d’ analyser les marges d’exérèse pour s’assurer de l’absence de résidu tumoral et (c) de déterminer un certain nombre de paramètres pronostics : épaisseur maximale selon Breslow , niveau d’invasion de Clark, existence ou non d’une ulcération, existence ou non et étendue de phénomènes de régression, index mitotique.

On distingue classiquement 4 grands types de mélanome en fonction de leur aspect clinique et histopathologique et de leur mode de progression : le mélanome superficiel extensif ou SSM (Spreading Superficial Melanoma), le mélanome nodulaire, le mélanome acro-lentigineux, et le lentigo malin de Dubreuilh. Ces mélanomes ont des particularités épidémiologiques propres et des pronostics différents liés entre autre à des modèles de croissance différents, une croissance très rapide traduisant une plus grande agressivité. L’étude des mutations permet d’envisager à court terme une classification moléculaire des tumeurs, plus pertinente au plan pronostique et thérapeutique.

Le mélanome évolue le plus souvent en trois grandes phases cliniques : mélanome primitif, atteinte ganglionnaire régionale et maladie disséminée. La guérison reste possible aux deux premières. Le cours réel de la maladie est inconnu. Cependant, dans un mélanome primitif sans atteinte ganglionnaire clinique, on retrouve souvent la présence de cellules tumorales dans les ganglions de drainage, et dans une maladie apparemment uniquement ganglionnaire, on retrouve souvent déjà des cellules tumorales circulantes. Cette dissociation clinique/biologique appelle plusieurs commentaires :

– il existe clairement une dissémination du processus au-delà de la maladie apparente ;

– malgré cela, et de façon apparemment paradoxale, le mélanome primitif peut être guéri par un acte chirurgical cutané limité ; et la maladie ganglionnaire régionale peut être curable par un seul acte chirurgical de curage même s’il existe un risque élevé de métastase à court terme. Ceci suggère fortement que toutes les cellules tumorales greffées en dehors de la tumeur initiale ne donnent pas inéluctablement un jour une métastase cliniquement agressive ;

– il y a donc des discordances entre les classifications fondées sur la seule clinique et celles fondées sur les résultats du prélèvement systématique du premier ganglion de drainage (ganglion sentinelle, voir ci-dessous), le même patient pouvant être considéré comme en atteinte régionale ou non.

La classification AJCC est la plus couramment utilisée.

LIENS UTILES

Dermato-info.fr : Cancers de la peau les melanomes

Vaincre le mélanome

Mélanome patients

Association AMESA - Association MElanome Sans Angoisse 

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