Lichen plan

1 - DÉFINITION

Le lichen plan (LP) est une pathologie inflammatoire dermatologique pouvant toucher la peau et/ou les muqueuses, dont la prévalence est évaluée à 0,5%.

Les localisations les plus fréquentes du lichen plan sont la muqueuse buccale et la peau. Les muqueuses génitales et plus rarement les muqueuses oculaires et oesophagiennes, ainsi que les ongles et le cuir chevelu peuvent être atteints.

2 - CLINIQUE

2.1 - LICHEN PLAN CUTANÉ

Classiquement, le lichen cutané se présente sous forme d’une éruption prurigineuse de papules violacées, brillantes, polygonales, de 1 à 3 mm, à surface plane recouvertes de fines stries blanchâtres (stries de Wickman). Les papules peuvent confluer en plaques. Il y a fréquemment un phénomène de Köbner à l’origine de lésions de disposition linéaire secondaire au prurit.

Cette éruption se localise préférentiellement sur la face antérieure des poignets et des avant-bras, les membres inférieurs et la région lombaire. Les lésions régressent en laissant fréquemment une hyperpigmentation durable, en particulier sur les peaux mates [1, 2].

De nombreuses formes atypiques de lichen plan cutané ont été décrites [1] :

– selon la distribution des lésions : lichen plan linéaire (blaschkoïde ou zoniforme), lichen plan inversé (atteinte des plis) ;

– selon l’aspect morphologique : LP hypertrophique ou verruqueux (principalement localisé sur les faces antérieures des jambes), LP vésiculo-bulleux, LP annulaire atrophique (plaques annulaires à centre déprimé), LP érosif (lésions ulcérées érosives, douloureuses atteignant fréquemment les orteils, les plantes, les doigts), LP pigmentaire d’emblée.

2.2 - LICHEN PLAN UNGUÉAL

La présence d’un ptérygion dorsal acquis est un signe spécifique d’atteinte unguéale de lichen. Il évolue fréquemment vers un aspect atrophocicatriciel du lit de l’ongle.

2.3 - LICHEN DU CUIR CHEVELU

Le lichen du cuir chevelu se traduit par une alopécie cicatricielle sur un cuir chevelu parfois violacé. Une hyperkératose folliculaire est parfois présente.

2.4 - LICHEN PLAN MUQUEUX

Atteinte muqueuse orale

Le lichen plan oral est une des dermatoses orales les plus fréquentes. Sa prévalence est estimée entre 0.2% et 4%. L’atteinte orale est présente chez 30 à 70% des patients ayant un lichen plan. La localisation préférentielle est la muqueuse jugale, gingivale ou la langue. Les lésions sont souvent asymptomatiques en dehors des formes érosives.

L’aspect réticulé est la présentation la plus fréquente : stries blanchâtres en feuille de fougère.

La forme papuleuse ou en plaques se présente sous forme de lésions papuleuses blanchâtres de quelques mm de diamètre ou en plaque (ressemblant à une leucoplasie) ; elle est souvent localisé sur le dos de la langue.

La forme atrophique, fréquente, est caractérisée par la présence de zones atrophiques rouges entourées de zones de lichen blanchâtre.

La forme érosive ou ulcérée est souvent douloureuse. Les ulcères sont souvent présents au sein de zones hyperkératosiques.

La forme bulleuse, rare, se manifeste par des vésicules ou des bulles au sein de zones blanches [1-5].

Atteinte génitale

L’atteinte génitale est souvent prurigineuse. Chez la femme, une atteinte vulvaire et vaginale est possible ; chez l’homme, le gland est fréquemment atteint.

La forme érosive est la plus fréquente dans cette localisation. En périphérie des érosions, des lésions violacées ou un réseau blanchâtre peuvent être visualisés. Ces lésions érosives peuvent être à l’origine de lésions cicatricielles ou de synéchies.

En fonction du siège, d’autres lésions peuvent être constatées : papules violines, leucokératoses en réseau, papules, stries ou plaques blanchâtres, érythèmes douloureux ou plaques verruqueuses et leucokératosiques [1-3, 5, 6].

Atteinte œsophagienne

Elle est rare, mais souvent sévère et peut aboutir à une sténose.

3 - ÉVOLUTION

Le lichen plan cutané évolue favorablement le plus souvent. Le taux de rémission spontané est estimé à 65% après un an d’évolution. Les formes unguéales et du cuir chevelu peuvent évoluer vers des lésions cicatricielles irréversibles.

La forme buccale est souvent plus invalidante par son caractère récidivant et douloureux, retentissant sur le mode d’alimentation du malade. L’atteinte muqueuse est en effet souvent d’évolution chronique (seul 3% de rémission spontanée dans les lichens oraux) et peut être réfractaire au traitement en particulier en cas d’ulcération ou érosion.

La transformation d’un lichen plan en carcinome épidermoïde est possible mais exceptionnelle, elle concerne essentiellement les formes érosives et atrophiques de lichen plan buccal (0,6 à 2,5%) [3, 4].

L’association possible du lichen à une hépatopathie chronique (cirrhose biliaire primitive ou hépatite chronique C active) implique de réaliser un bilan hépatique et une sérologie virale en cas de facteur de risque.

4 - DIAGNOSTIC

Dans les formes typiques, le diagnostic est clinique. Dans les formes cliniquement atypiques, l’histologie pose le diagnostic.

Elle montre une hyperkératose orthokératosique, une hypergranulose et une hyperacanthose surmontant de larges papilles en coupole, qui sont le siège d’un infiltrat lympho-histiocytaire. Cet infiltrat vient au contact de la basale qu’il pénètre par places. On observe également des corps cytoïdes dans la basale et en haut de cet infiltrat.

5 - OUTILS THÉRAPEUTIQUES

Les études thérapeutiques, contrôlées et de bonne qualité méthodologique sont rares dans le lichen [1-3, 5, 7-9]. Le taux de rémission spontanée est estimé à moins de 3 p. 100 pour le lichen buccal, mais il est très fréquent dans le lichen cutané où il est estimé à 65 p. 100 après un an d’évolution. Il existe donc peu de traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le lichen.

Aucun traitement simple, y compris les corticoïdes généraux et locaux, n’a fait formellement la preuve d’un niveau d’efficacité élevé. Le lichen est une maladie bénigne mais parfois associée à une symptomatologie bruyante. Ces deux contraintes ont conduit à tester l’efficacité de traitements lourds associés à des effets secondaires parfois importants. L’évaluation du rapport bénéfice/risque doit rester une priorité dans la prise en charge du lichen plan [5, 7].

5.1 - CORTICOTHÉRAPIE 

Corticothérapie générale

La corticothérapie générale est un traitement souvent recommandé en 2ème intention dans le traitement du lichen plan cutané. La dose habituelle est de 30 à 60 mg/j pendant 4-6 semaines. La seule étude contrôlée a été effectuée sur 38 malades comparant la prednisolone (30 mg/j) au placebo pendant 10 jours. La durée médiane de guérison était de 18 semaines dans le groupe prednisolone versus 29 semaines dans le groupe placebo (p > 0,02). Deux malades du groupe prednisolone ont présenté une récidive sévère à l’arrêt de traitement. La corticothérapie semble, selon les expériences cliniques individuelles, pouvoir améliorer la symptomatologie ou la durée d’évolution du lichen plan cutané. Toutefois, la fréquence des récidives et de la corticodépendance est inconnue [1-3, 7-10].

Dans le lichen plan buccal, la corticothérapie orale est souvent utilisée dans les formes sévères érosives même si il y a peu de données démontrant son efficacité [1-4, 7-9].

Dans le lichen muqueux génital, une série de dix malades atteints de lichen érosif vulvo-vaginal a répondu favorablement à un traitement de 3 semaines par 0,5 mg/kg/j de prednisone. Toutefois, dans cette série, les malades ont rechuté lorsque la dose était diminuée à 10 mg/j [1-3, 6, 8-9].

La corticothérapie orale peut être proposée en 1ère intention dans les formes muqueuses érosives sévères et dans les atteintes unguéales sévères. Elle peut être proposée en 2^nde intention dans les lichens plans cutanés sévères résistant aux dermocorticoïdes. Après rémission, une décroissance lente sera effectuée.

Le prednisone est utilisée à la dose de 0.5 à 1mg/kg/jour.

Corticothérapie locale

Il n’existe aucune étude contrôlée concernant l’efficacité des corticoïdes locaux dans le lichen plan cutané. Ce traitement est néanmoins largement prescrit dans cette indication (dermocorticoïdes de classe forte ou très forte appliqués 1 fois par jour).

La corticothérapie locale est le traitement de première intention dans le lichen plan muqueux érosif. L’efficacité des dermocorticoïdes (fluocinonide, valérate de béthaméthasone, clobetasol) a été démontrée dans le lichen plan muqueux érosif par plusieurs essais contrôlés [1-3, 7, 11]. Le taux d’amélioration ou guérison était significativement plus important dans le groupe corticothérapie locale que dans celui placébo (80% avec fluocinonide versus 30% avec placebo). Le seul effet secondaire notable était la candidose buccale.

En pratique, des bains de bouche avec des comprimés effervescents de prednisolone dilués dans un verre d’eau 3 à 6 fois par jour peuvent être prescrits pour les localisations orales ; des applications locales de dermocorticoïdes (classe forte à très forte) peuvent être prescrites pour les localisations orales ou génitales. Ce traitement n’a qu’un effet suspensif.

5.2 - RÉTINOÏDES ORAUX : ACITRÉTINE (SORIATANE^®)

Dans le lichen plan cutané, une étude randomisée en double aveugle a comparé, l’acitrétine (30 mg/j) pendant 8 semaines au placebo chez 65 malades. Soixante-quatre pour cent des malades du groupe traité ont été significativement améliorés contre 13 p. 100 dans le groupe placebo. Dans le lichen plan muqueux, les résultats de trois études ouvertes ayant évalué l’efficacité de la trétinoïne per os ne permettent pas de conclure sur l’intérêt de ce traitement [2, 7-9].

L’acitretine (Soriatane^®) peut être prescrit dans le lichen plan cutané en 2ème intention (30mg/j pendant 8 semaines), seul ou associé à des dermocorticoïdes ou à la photothérapie.

Les principaux effets secondaires sont les perturbations du bilan hépatique, les dyslipidémies et la sécheresse cutanéo muqueuse, les altérations musculaires et osseuses. Ce traitement est tératogène et nécessite donc une contraception efficace chez les femmes pendant la durée du traitement et les 2 années suivantes.

5.3 - RÉTINOÏDES TOPIQUES

Ils ne sont pas prescrits dans le lichen plan cutané du fait du risque irritatif mais peuvent être utilisés dans les formes muqueuses.

Ils peuvent être prescrits en 1ère intention dans le lichen plan buccal. Il existe un essai randomisé en double aveugle ayant inclus 10 malades atteints de lichen buccal dans le groupe trétinoïne locale 0,1 p. 100 et 10 dans le groupe placebo (véhicule) pendant 4 mois avec une diminution des lésions dans 91 p. 100 des cas dans le groupe traité versus 21 dans le groupe placebo [8]. Toutefois, une récidive à l’arrêt du traitement est fréquemment observée.

La trétinoïne est donnée seule ou en association avec les corticoïdes locaux. Les rétinoïdes topiques peuvent être prescrit en lotion ou en gel à 0,1%. Le principal effet secondaire est la présence de sensations de brulures lors de l’application. Les rétinoïdes sont contre indiqués lors de la grossesse et l’allaitement.

5.4 - CICLOSPORINE (SANDIMMUM^®, NÉORAL^®)

L’utilisation de la ciclosporine per os a été rapportée dans quatre petites séries non contrôlées et un cas isolé de lichen plan cutané sévères [8]. Une réponse complète a été obtenue avec un traitement de 1 à 6 mg/kg/j chez la majorité des malades sans récidive après un suivi de plusieurs mois. Les effets secondaires rénaux liés au traitement par ciclosporine per os sont soit aigus et réversibles à l’arrêt du traitement, soit chroniques lors des traitements au long court et irréversibles, liés à une ischémie chronique du parenchyme rénal. Une surveillance annuelle du débit de filtration glomérulaire, en plus de la surveillance de créatinine, est recommandée en cas de traitement prolongé. Les autres effets secondaires sont l’hypertrophie gingivale et l’hypertrichose, l’asthénie, les paresthésies, les céphalées, les effets gastro-intestinaux, l’hypertension artérielle et l’augmentation des triglycérides et du cholestérol.

L’absence d’étude contrôlée associée à des effets secondaires potentiellement grave ne permet pas de recommander ce traitement dans le lichen plan cutané.

5.5 - TACROLIMUS TOPIQUE 0,1 P. 100 (PROTOPIC^®)

Le tacrolimus semble être un traitement efficace du lichen plan oral : malgré l’absence d’essai randomisé contrôlé, plusieurs études ouvertes et séries de patient ont mis en évidence une efficacité de ce traitement [1, 7, 12-15]. L’utilisation du tacrolimus topique, en bains de bouche ou en crème, permet une amélioration rapide des symptômes et une guérison au moins partielle des ulcérations muqueuses, tant buccales que génitales, chez des patients résistants aux corticoïdes locaux ou aux traitements systémiques. Ce traitement n’a cependant qu’une efficacité suspensive. Les effets secondaires sont le plus souvent mineurs mais fréquents, à type de sensation de brûlure ou d’irritation locale, observés dans 30 p. 100 des cas.

Cependant plusieurs auteurs déconseillent l’utilisation de tacrolimus topique dans le lichen plan compte tenu d’une possible augmentation théorique du risque de survenue de néoplasie. Quelques cas de lymphomes cutanés ont été décrits après utilisation de tacrolimus, mais son imputabilité n’a pas été démontrée [6, 7].

5.6 - MÉTHOTREXATE

Le méthotrexate est un antinéoplasique cytostatique appartenant au groupe des antifolates, il est utilisé en dermatologie dans plusieurs dermatoses inflammatoires pour son activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice. 

2 revues récentes ont montré une efficacité du methotrexate dans le lichen plan cutané. Une série rétrospective de 11 patients avec un LP cutané généralisé ont été traités par methotrexate (dose hebdomadaire de 15 à 20 mg) ; 10 patients avaient une réponse complète à 1 mois [17]. Une étude rétrospective a été réalisée chez 24 patients avec un LP généralisé. Une rémission complète a été constatée chez 58% des patients à 14 semaines de traitement par méthotrexate (15 mg/semaine chez les adultes et 0.25mg/kg/semaine chez les enfants) [18]. Des études randomisées sont nécessaires pour confirmer l’efficacité de ce traitement.

5.7 - PHOTOTHÉRAPIE

La PUVAthérapie conventionnelle a fait la preuve de son efficacité dans le traitement du lichen plan cutané par une étude contrôlée où le traitement était appliqué sur un hémicorps (trois séances par semaine) [19]. Les doses initiales d’UVA sont comprises entre 0,5 et 1,5 J/cm² selon le phototype. Malgré l’absence d’étude, il est parfois recommandé l’association de la photothérapie à un traitement par acitrétine (Re PUVA).

La balnéo-PUVAthérapie a démontré son efficacité dans le lichen plan cutané, avec un moins bon niveau de preuve, dans une étude ouverte portant sur 75 malades.

Les UVB semblent également efficaces ; aucun essai clinique contrôlé n’a été effectué mais une série récente montrait une amélioration ou rémission chez plus de 85% des patients traités par UVB thérapie [1, 2, 20].

Il n’a pas été mis en évidence de différence significative dans l’évolution à long terme après traitement par PUVA et UVB [1]. Compte tenu des effets secondaires potentiels du traitement par PUVA (cancers cutanés), le traitement par UVB semble préférable.

Un traitement par photothérapie UVB locale a été mis en place sur une série de 14 patients avec un lichen buccal érosif résistant. 9 avait une réponse complète et 5 une réponse partielle après 8 semaines de traitement (3 séances par semaine) [20].

Une rémission complète dans 7/7 cas de lichen oral érosif sévère résistant a été observée après un traitement par photochimiothérapie extracorporelle [21]. Ce traitement consiste à irradier ex vivo par UVA les leucocytes du malade après sensibilisation par le 8-méthoxypsoralène. Les leucocytes sont prélevés et séparés des hématies par leucophérèse en flux discontinu. Ce traitement est à réserver aux formes résistantes dans le cadre d’un protocole hospitalier.

5.8 - PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE (PDT)

La PDT repose sur l’utilisation combinée d’une substance photosensibilisante et d’une irradiation lumineuse appropriée. La substance photosensibilisante est destinée à se concentrer le plus électivement possible dans les tissus à traiter. L’irradiation déclenche ensuite une réaction photodynamique qui va provoquer un stress oxydatif entraînant la mort cellulaire.

L’efficacité de la PDT dans le lichen plan oral a été décrite dans 2 petites séries non contrôlées. Une série de 23 patients montraient une réduction des lésions ou une rémission chez 81% des patients. Une série de 14 patients mettait en évidence une amélioration significative 3 mois après une séance de PDT [22, 23].

6 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ET PRISE EN CHARGE [1-9]

Le pronostic et le traitement du lichen plan sont liés à la forme clinique et aux zones atteintes. Par conséquent, un examen complet du tégument devra être réalisé, incluant les muqueuses buccale, oculaire et génitale, les ongles et le cuir chevelu.

6.1 - LICHEN CUTANÉ 

L’objectif du traitement des formes cutanées est de raccourcir le temps de guérison et de diminuer le prurit. Le seul traitement ayant l’AMM dans le traitement du lichen cutané est l’acitrétine, seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité par une étude contrôlée.

En pratique cependant, le traitement de première intention associe le plus souvent une corticothérapie locale (dermocorticoïdes de classe forte ou très forte) à un traitement émollient.

Le traitement de 2ème intention ou des formes d’emblée plus sévères est la corticothérapie générale. Cette attitude thérapeutique est pragmatique et ne repose sur aucune étude publiée. En raison des effets secondaires associés à l’acitrétine, il semble licite de ne le prescrire qu’en deuxième intention. La photothérapie (UVB ou PUVAthérapie) peut également être un traitement de deuxième intention. La RePUVA est également une alternative thérapeutique possible dans les lichens plans sévères.

6.2 - LICHEN MUQUEUX 

Dans le lichen buccal asymptomatique, il est recommandé l’abstention.

Dans les formes érosives, on peut proposer en première intention les corticoïdes locaux et /ou la trétinoïne locale. En deuxième intention ou dans les formes d’emblée sévère érosive, une corticothérapie générale peut être discutée. Le tacrolimus peut également être proposé en 2^nde intention (en évaluant la balance bénéfice/risque). Des mesures d’accompagnement telles que l’évitement des irritants (tabac, alcool...) et des soins dentaires sont à recommander. Un traitement antalgique par voie générale ou locale (xylocaïne gel) doit le plus souvent être associé.

Dans le lichen plan génital, les dermocorticoïdes sont le traitement de première intention (dermocorticoïdes de classe très forte). Le tacrolimus ou le pimecrolimus topiques peuvent être proposés en 2nde intention. Cependant leur utilisation est souvent limitée par leur mauvaise tolérance clinique (sensation de brulure), en particulier pour le tacrolimus.

Dans les formes récalcitrante ou sévère, beaucoup de praticiens recommandent l’utilisation de corticostéroïdes oraux à forte dose.

La photophérèse semble être un traitement intéressant dans les cas sévères résistant aux autres thérapeutiques.

6.3 - LICHEN UNGUÉAL 

L’évolution de l’atteinte unguéale vers des lésions destructrices et irréversibles justifie le début rapide d’une corticothérapie générale à la dose initiale de 0,5 mg/kg/j. Une corticothérapie intralésionnelle (une injection par mois) peut être associée à la corticothérapie générale dans les cas les plus sévères.

6.4 - LICHEN DU CUIR CHEVELU 

Le traitement de 1ère intention fait appel aux dermocorticoïdes de classe forte seuls ou associés à des injections intralésionelles de corticoïdes. En 2^nde intention, un traitement par corticothérapie générale ou rétinoïdes oraux peut se discuter. Dans les formes sévères, l’évolution possible vers une alopécie cicatricielle nécessite parfois le début rapide d’une corticothérapie générale.