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Amino-acidopathies

17 mars 2014, par BODEMER Ch.

Les amino-acidopathies sont des maladies liées à une anomalie biochimique, génétiquement déterminée, du métabolisme des acides aminés. Dans la majorité des cas, les déficits impliquent l’altération d’une protéine enzymatique interrompant le catabolisme normal d’un acide aminé ; dans quelques cas, il s’agit du déficit d’une protéine de transport. Ces affections représentent une part non négligeable de la pathologie néonatale et pédiatrique. Elles restent cependant relativement rares dans leur globalité, avec une grande variabilité d’expression clinique. Les manifestations neurologiques apparaissent comme le maître symptôme, souvent révélateur de la maladie métabolique sous-jacente, plus ou moins associé à d’autres manifestations, dermatologiques dans certains cas (tableau I). On distingue ainsi schématiquement, en fonction du mode d’extériorisation de l’affection, trois grandes formes d’amino-acidopathies :

— des formes aiguës néonatales. Il s’agit d’un nouveau-né qui, après un intervalle libre de quelques heures à quelques jours, se détériore neurologiquement progressivement, de manière inexpliquée, avec à l’extrême des épisodes de troubles de la conscience et de coma ;

— des formes aiguës à révélation tardive chez le nourrisson ou l’enfant, voire à l’âge adulte, avec des accidents neurologiques qui surviennent au cours d’accès aigus régressifs alors que, dans l’intervalle, l’enfant est normal sans même un retard mental. L’âge tardif de survenue et l’absence de retard mental ne constituent donc pas des critères d’exclusion du diagnostic. Ces accès aigus peuvent être sévères, à type d’épisodes de coma itératifs, non expliqués ;

— des formes chroniques progressives. Beaucoup d’amino-acidopathies à révélation tardive présentent, rétrospectivement, des signes insidieux peu spécifiques, bien souvent neurologiques à type d’un retard de développement mental progressif, d’hypotonie, de faiblesse musculaire, d’amyotrophie…, et des signes non spécifiques extra-neurologiques, en particulier digestifs à type d’anorexie chronique, de vomissements récurrents, de retard de croissance, etc., et dermatologiques, hématologiques, néphrologiques, hépatiques, ophtalmologiques…

Les manifestations dermatologiques restent rares, elles surviennent le plus fréquemment au cours des amino-aciduries touchant le cycle de l’urée et le métabolisme des acides aminés ramifiés. Les plus fréquentes sont rapportées au tableau II. Elles ne sont pas spécifiques et sont inconstantes, sauf :

— au cours des déficits génétiques des tyrosinoses de type II où, progressivement associées à une atteinte ophtalmologique de type ulcérations cornéennes et kératite, se développent des lésions cutanées des extrémités à type de pseudo-verrues et parfois des bulles douloureuses ;

— au cours du métabolisme de la biotine (encore appelé déficit multiple en carboxylase, la biotine étant une co-enzyme des carboxylases) où elles manquent rarement et prennent, associées aux manifestations neurologiques, une valeur de maître symptôme qui doit alerter et conduire systématiquement à une exploration métabolique : c’est par exemple le bilan de lésions d’acrodermatitis enteropathica-like évolutives et/ou d’une alopécie plus ou moins associée à un retard psychomoteur, encore non étiqueté.

INFORMATIONS AUX MALADES ET HYPOTHÈSES PHYSIOPATHOLOGIQUES

La non-spécificité des anomalies dermatologiques très stéréotypées au cours des amino-acidopathies rend compte des difficultés à comprendre leurs mécanismes physiopathologiques et à définir le rôle des différents acides aminés dans la genèse de telles lésions. Il est possible que ces manifestations soient liées à un déséquilibre du régime diététique ou bien, lorsqu’elles surviennent au décours d’une décompensation métabolique, qu’elles soient soit liées à un toxique. Cependant, de telles manifestations sont rares au cours des amino-aciduries (à l’exception des anomalies du métabolisme de la biotine et au cours des tyrosinoses) et, en particulier, elles ne sont pas observées chez la majorité des patients ayant la même maladie métabolique, de même sévérité, avec un même statut métabolique ou nutritionnel. Il existe donc encore de nombreuses inconnues et les mécanismes en cause sont probablement intriqués (nutritionnels, métaboliques et prédispositions génétiques).

Ces maladies métaboliques relèvent, dans leur prise en charge au long cours, essentiellement de la compétence de services pédiatriques très spécialisés. Le dermatologue n’intervient généralement qu’en tant que consultant.

Tableau I Tableaux cliniques évocateurs d’une amino-acidopathies.

Détresses néonatales

Symptomatologie aiguë périodique
Comas acidocétosiques
Comas avec alcalose
Comas hyper-/hypoglycémiques
Ataxies, troubles de la conscience
Vomissements acétoniques
Signes mineurs (céphalées, troubles de l’humeur, troubles digestifs...)

Symptomatologie chronique digestive
Vomissements, anorexie tenace
Retard staturo-pondéral, ostéoporose

Retard staturo-pondéral
Retard psychomoteur

Symptomatologie « autre »
Insuffisance hépato-cellulaire
Peau (érythémato-squameuse), cheveux
Troubles oculaires, vasculaires, odeur
Hématologique

 

 

Tableau II Principales manifestations dermatologiques des amino-acidopathies.

Maladie

Manifestations

Phénylcétonuries

Hypopigmentation

Eczéma

Lésions sclérodermiformes

Tyrosinose de type II

Bulles douloureuses

Hyperkératose des extrémités

Homocystinurie

Livedo réticulaire, flush

Peua fragile, cheveux fins

Maladie d’Hartnup

Lésions de type pellagre

Érythème, bulles photo-exposées

Cycle de l’urée :

 

— aciduries argino-succiniques

Trichorrhexis nodosa

— citrullinémie

Trichorrhexis nodosa

Érythrodermie

Acides aminés ramifiés :

 

— déficit multiple en carboxylases

Alopécie

Érythrodermie

Acrodermatitis acidemia(1)

— hyperacidémies méthylmaloniques et proprioniques

SSS-like

Alopécie

Érythrodermie

Acrodermatitis acidemia(1)

— maladie des urines en sirop d’érable

Alopécie

Érythrodermie

Acrodermatitis acidemia(1)

(1) Acrodermatitis acidemia : acrodermatitis enteropathica-like.

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