Photoprotection

La photoprotection regroupe les divers moyens capables de s’opposer aux dommages cutanés induits par les radiations solaires.

La peau est équipée de moyens de photoprotection naturelle répondant à cet objectif mais ils deviennent insuffisants pour protéger une peau normale mais surexposée ou une peau photosensible ; ils doivent dès lors être renforcés par une photoprotection artificielle

 La photoprotection artificielle peut se concevoir de plusieurs façons, pouvant être associées :

– induire les processus biologiques protecteurs endogènes ou améliorer leur efficience de manière à adapter l’efficience de la photoprotection naturelle à l’intensité de l’exposition, c’est la photoprotection adaptative ;

– empêcher la pénétration du rayonnement de manière passive par les vêtements et les produits topiques de protection solaires, c’est la photoprotection externe ;

– apporter par voie interne des molécules susceptibles d’inhiber les effets nocifs des ultraviolets, c’est la photoprotection interne.

1 - PHOTOPROTECTION NATURELLE [1]

1.1 - BARRIÈRE CUTANÉE ET PILOSITÉ

La kératine a d’importantes capacités de réflexion, de diffraction et d’absorption photoniques. L’irradiation lumineuse après une phase d’inhibition entraîne une épidermopoïèse et, par voie de conséquence, une hyperkératose augmentant l’efficacité photoprotectrice.

1.2 - SYSTÈME PIGMENTAIRE

Les mélanines, en particulier l’eumélanine, ont une capacité de diffraction et de réflexion de la lumière (effet écran) et d’absorption photonique (effet de filtres) ainsi que de piégeurs à radicaux libres. Il n’en est pas de même pour les phaéomélanines qui pourraient se comporter comme des photosensibilisateurs.

La synthèse des mélanines dans la peau est sous la dépendance de plusieurs gènes dont un est particulièrement important : le gène MC1R codant pour le récepteur à l’alpha melanocyte stimulating hormone (MSH) dont la mutation, fréquente chez les sujets roux, conduit préférentiellement à la synthèse de phaéomélanines qui ne piègent pas les radicaux libres et qui sont toxiques pour les cellules [2]

1.3 - PIGMENTS CAROTÉNOÏDES

Ils absorbent entre 470 et 700 nm et sont donc inefficaces pour arrêter les ultraviolets. Ils ont essentiellement une activité antiradicalaire.

1.4 - LA DÉFENSE ANTI-OXYDANTES [3]

Outre une action directe sur certaines chromophores cellulaires, principalement l’ADN, les UV génèrent des espèces réactives de l’oxygène (ERO) et induisent par là-même un intense stress oxydatif dans la cellule.

La cellule est dotée d’une défense antioxydante endogène faite d’enzymes (superoxyde dismutase, catalase, peroxydases) et de piégeurs d’ERO (thiols, vitamines E et C, béta-carotène, oligo-éléments), dont le rôle est de maintenir le potentiel redox lors d’un stress oxydatif.

Cependant, la capacité de ces systèmes n’est pas illimitée et est dépassée par une surproduction d’ERO telle que celle déclenchée par une exposition excessive aux UV et ce d’autant que les UV altèrent les capacités fonctionnelles de la défense antioxydante endogène

1.5 - SYSTÈMES DE REPARATION DE L’ADN

Ce sont les mécanismes de dernier recours intervenant quand les photons ont échappé aux moyens précédents de protection et entraînent des dégâts au matériel génétique. Il en existe plusieurs types. La réparation par excision de nucléotides (nucleotide excision repair ou NER) représente la principale défense contre les effets génotoxiques du rayonnement solaire, ce système fonctionne sans erreur. En revanche, la réparation post-réplicative, mécanisme d’urgence quand la cellule en division est lésée par les ultraviolets, peut fonctionner avec erreur, de même que les systèmes SOS. Enfin, la réparation des ruptures de chaînes est assurée par plusieurs systèmes qui assurent la survie de la cellule, mais qui peuvent aboutir à des mutations.

L’efficacité de la photoprotection naturelle d’un individu dépend essentiellement de sa pigmentation constitutionnelle et de sa capacité à augmenter celle-ci après exposition solaire. Le phototype qualifie la photosensibilité individuelle. De nombreux paramètres ont été proposés pour le définir, à l’origine de nombreuses classifications. La plus souvent retenue est celle de Fitzpatrick, modifiée par Fitzpatrick et Cesarini (Tableau I).

 Une étude française a montré que le paramètre le plus pertinent était en fait la carnation [4].

2 - PHOTOPROTECTION PAR ADAPTATION DE LA PROTECTION NATURELLE

Une adaptation de l’efficience des moyens de photoprotection naturelle à l’intensité de l’exposition permettrait à l’évidence de résoudre les problèmes liés à la surexposition. Quelques pistes commencent à se dessiner, au moins sur le plan expérimental.

2.1 - DÉCLENCHEMENT DE LA PIGMENTATION 

L’induction d’une pigmentation par l’exposition lumineuse est à bannir ; différentes études ont en effet clairement montré une élévation significative du risque de mélanome chez les utilisateurs de lampe à bronzer [5, 6, 7, 8]. Une étude [9] montre même que chez la souris, la pigmentation induite par la PUVA ne prévient pas le risque de cancers et, dans certaines conditions, l’accentue.

L’induction biochimique de la mélanogenèse a été aussi étudiée.

Diacylglycérol

Allan et al. [10] ont confirmé que l’application topique de diacylglycérol augmente la pigmentation chez le cochon d’Inde.Le diacylglycérol stimule la pigmentation en activant la bêta-protéine kinase C ce qui, d’une part, active la thyrosinase dans le mélanocyte et, d’autre part, libère des facteurs mélanogéniques du kératinocyte

Dinucléotides

La réparation de l’ADN après exposition aux UV conduit au relargarge de petits fragments d’ADN contenant des dimères cyclobutane pyrimidine ou d’autres photoproduits dipyrimidique qui pourraient stimuler la mélanogenèse Eller et al. [11] ont montré que l’application topique au cochon d’Inde d’un dinucléotide de thymine formé par l’exposition UV, appelé pTpT, augmente la teneur mélanique de manière durable Leur étude confirme l’hypothèse que la mélanogenèse est une conséquence directe des effets des UV sur l’ADN et, en outre, qu’une protection par le bronzage pourrait être obtenue sans nécessité d’un dommage initial à l’ADN.

 Alfa-MSH [12]

Elle augmente la synthése de l’eumélanine (activation de la thyrosinase), a une activité anti-inflammatoire en stimulant l’IL10 et en diminuant les cytokines proinflammatoires et réduit l’apoptose des mélanocytes. [13]

Des peptides de synthèse analogues de l’alpha-MSH se sont avérés capable de stimuler la synthèse d’eumélanine, particulièrement en association à une exposition aux UV [14.15]. Mais les publications récentes montrant une multiplication et des modifications morphologiques de naevi ainsi qu’un cas de mélanome après injection d’un analogue de l’alpha-MSH doivent aussi rendre prudent [16, 17] ; des évaluations complémentaires sont nécessaires

Forskolin

Cet un extrait de la racine de Plectranthus barbarus est un agoniste de l’AMPc ; chez les souris mutées pour MCR1 l’application topique de forskolin sans UV restaure la pigmentation.

 Cette pigmentation chimiquement induite est efficace pour prévenir dommages à l’ADN UV induit et les tumeurs chez souris [18]

2.2 - ACTIVATION DE LA RÉPARATION DE L’ADN 

L’activation des systèmes de réparation des dommages UV-induits à l’ADN parait une voie pertinente. Yarosh et al. [19] ont ouvert des perspectives dans le xeroderma pigmentosum (XP) en montant l’effet préventif d’une lotion contenant de la T4 endonucléase V (enzyme de réparation des dimères de pyrimidine induits dans l’ADN par exposition aux UV) sur la survenue de nouvelles kératoses actiniques et de nouveaux carcinomes basocellulaires. L’application de liposomes contenant une photolyase (autre protéine impliquée dans la réparation des dégâts de l’ADN) sur la peau humaine immédiatement après une exposition aux UVB diminuerait le nombre de dimères et prévient la photo-immunosuppression [20]. 

Schwarz a montré chez la souris que l’injection avant irradiation d’IL12 permettait de supprimer la PIS et protège de l’apoptose ; par contre cette suppression de la PIS n’existe plus chesz les souris déficientes en NER laissant à penser que l’IL12 active un mécanisme de réparation de l’ADN, l’IL 12 pourrait ainsi être une piste de photoprotection via l’activation de la réparation de l’ADN [21]

Malheureusement, ces résultats n’ont pas été confirmés à ce jour.

2.3 - DIFLUOROMETHYLORNITINE (DFMO) 

C’est un inhibiteur de l’ODC enzyme-clé synthèse des polyamines dont le rôle dans la cancérogénèse est admis. Par ailleurs certains XPa ne développe pas de cancers et il a été montré que leurs fibroblastes ne synthétisaient pas d’ODC. Cette voie de contrôle de la synthèse des polyamines paraît intéressante et chez la souris il a été mis en évidence la possibilité de réduire l’induction chimique et UV des tumeurs cutanées par application topique ou addition dans eau de boisson de DFMO [22]

2.4 - AMÉLIORATION DE LA DÉFENSE ANTIOXYDANTE ENDOGÈNE [3]

L’apport supplémentaire de molécules adéquates en induisant certains des systèmes enzymatiques protecteurs peut laisser espérer une amélioration des performances de la défense antioxydante en la rendant apte à contrôler une production excessive des ERO.

Le glutathion a un rôle central dans la défense antioxydante endogène. C’est en effet un piégeur d’ERO efficace, notamment, contre le radical hydroxyle et l’oxygène singulet. C’est aussi le cofacteur enzymatique des glutathion-peroxydases sélénodépendantes (GPX) qui décomposent les hydroxyperoxydes organiques et le peroxyde d’hydrogène en eau en utilisant le glutathion comme principale source d’hydrogène.

L’optimisation du contenu intracellulaire en glutathion peut se concevoir plutôt par l’apport du substrat de la synthèse car le glutathion a une mauvaise pénétration intracellulaire. Nous avons ainsi montré que l’apport de N- acetylcystéine protégeait les cultures cellulaires contre l’effet cytotoxique et les dommages à l’ADN induits par l’exposition des cellules aux UVA1[23, 24] Quelques essais ont été faits en usage topique chez l’animal ; ainsi, l’application topique de dérivés de cystéine réduit la photo-immunosuppression chez la souris possiblement par inhibition de l’action de l’acide cis-urocanique [25, 26] ; aucune étude humaine n’est cependant aujourd’hui disponible. Le sélénium

Le sélénium a rôle antioxydant qui passe par les GPX, dont il est indispensable à la synthèse et à l’activité .Ainsi chez la souris, un régime carencé en sélénium diminue le taux épidermique de GPX et favorise le développement de cancers cutanés induits par une irradiation ultraviolette [27]. Chez l’homme, un lien a été montré entre un taux plasmatique bas en sélénium et le développement de cancers cutanés [28] ; un rôle prédictif du status sérique en sélénium pour la survenue ultérieure d’un carcinome spinocellulaire a aussi été mis en évidence [29]. Nous avons montré in vitro que le sélénium ait un effet protecteur contre la cytotoxicité induite par les UVA1, qu’il existait un effet synergique avec les dérivés thiols, (l’association procurant une très haute protection) et que l’effet protecteur relevait d’une élévation de la GPX induite par l’apport en sélénium [23, 30].

Quelques études animales sont aussi intéressantes. Le traitement systémique de la souris par le sélénium et la sélénocystamine augmente l’activité GPX et réduit la cancérogenèse chimiquement induite chez la souris [31]. Nous avons nous-mêmes antérieurement montré que l’application topique d’une eau riche en sélénium était efficace pour prévenir la péroxydation lipidique et l’induction de carcinomes spinocellulaires par des irradiations répétitives chez la souris Hairless [32].

Chez l’homme, la supplémentation orale en sélénium réduit l’érythème et la formation de cellules apoptotiques après exposition UVB, (en combinaison avec les vitamines A et E) [33]. Malheureusement, le seul essai de prévention de survenue d’un deuxième cancer cutané par la prise orale de sélénium s’est révélé un échec [34].

Un nombre considérable de travaux ont étudié les effets du zinc sur la régulation du potentiel redox cellulaire [35] .Les apports supplémentaires au milieu de survie des cellules en zinc, protègent très significativement la cellule de l’effet cytotoxique tant des UVB que des UVA1 [24, 30, 36] ; la protection génomique procurée par le zinc s’exerce vis à vis des différents types de dégâts, directs[37] et oxydatifs[24, 30] , induits à l’ADN par les UV et une telle protection contre les effets délétères des UV de l’ensemble du spectre solaire est particulièrement intéressante à considérer. Très peu d’équipes se sont intéressées à l’effet photoprotecteur du zinc. Seule une étude [38] a montré sur la souris Hairless que l’application topique de chlorure de zinc à 1 % pouvait réduire le nombre de "sunburn cells" (témoin cellulaire de l’agression de l’ADN) par une irradiation UVB.

NB : la photoprotection par l’apport direct d’antioxydant sera traitée au chapitre de la photoprotection interne

3 - PHOTOPROTECTION EXTERNE

Elle peut être réalisée par les vêtements et/ou les topiques photoprotecteurs.

3.1 - PHOTOPROTECTION VESTIMENTAIRE 

Un habillement adapté réalise un écran contre la pénétration des radiations néfastes. Le coefficient de protection des vêtements est très variable selon la texture, la couleur, l’épaisseur [39]. Ceci a conduit à définir un facteur de protection UV des tissus (UPF), équivalent du SPF. L’UPF peut être déterminé par une méthode in vitro reposant sur la transmission du tissu par spectrométrie ou in vivo par détermination de la dose érythémateuse minimale (DEM) en zone cutanée protégée ou non par le vêtement chez l’homme ou l’animal.

L’UPF dépend du tissage, du type des fibres, de la couleur, des degrés d’humidité, d’étirement et d’usure.

La protection peut aussi varier selon le spectre ; ainsi le polyester donne un haut indice de protection contre les UVB mais sa perméabilité aux UVA est significativement plus grande que celle du coton, de la viscose ou du lin. Les tissus les plus protecteurs sont la serge de coton, la soie, le polyester réfléchissant. Les vêtements foncés sont les plus efficaces mais ils absorbent les infrarouges ce qui les rend inconfortables en été.

Le coefficient de protection peut ainsi varier de 2 pour une robe en polyester à plus de 1 000 pour un jean. Il a été ainsi mis en évidence qu’un tee-shirt d’été « standard » ne protège en rien de l’induction tumorale chez la souris alors que de nouveaux textiles qui ont un pouvoir UV-protecteur élevé (FPS > 30) protège complètement les souris dans les mêmes conditions d’irradiation ; de la même manière, la protection des bas féminins face au risque de développement de cancers des jambes n’existe réellement que pour des bas d’au moins 40 deniers.

 Les vêtements humides, du fait de la transpiration ou d’une baignade, voient leur efficacité se réduire Une étude [40] montre les conséquences sur le coefficient de protection de la nature du lavage et de la teinture d’un tee-shirt léger : le lavage à l’eau ou avec un détergent l’augmente faiblement par le rétrécissement induit, par contre l’addition d’un filtre solaire (Tinosorb) au détergent dans la machine à laver le fait s’élever de manière spectaculaire (400 %) ; de même, la teinture augmente la protection de respectivement 544 et 212 % selon que le colorant est bleu ou jaune.

 Il a été aussi souligné l’amélioration de la photoprotection par le prétraitement du vêtement avec du dioxyde de titane qui s’incorpore de manière stable aux fibres synthétiques [41].

 Des lignes de vêtements de loisir, plus particulièrement conçues pour les enfants, fabriqués avec des textiles spécifiques réfléchissant les UV sont apparues depuis quelques années dans la grande distribution. Un standard européen pour définir les vêtements protecteurs du soleil a été défini : pour la protection de la partie supérieure du corps le vêtement doit couvrir le cou , les épaules et les trois quart des bras , pour le bas du corps il doit couvrir de la ceinture au genou et ne mérite le label de vêtements photoprotecteurs que ceux dont le textile a un UPF supérieur à 40 avec une transmission UVA inférieur à 5% ; un pictogramme indiquant EN 13758-2 ( référence du standard) et 40+ identifie les vêtements qui répondent au standard [42]

L’amélioration de la qualité protectrice des vêtements n’est certainement pas à négliger dans l’objectif d’une protection au « quotidien » [43].

Moyens apparentés au vêtement

Les chapeaux à large bord sont préférables aux casquettes qui ne protègent ni les oreilles ni la nuque ; gants et foulards seront utilisés aussi souvent que possible, de même que les lunettes opaques aux ultraviolets et, sur la plage, le parasol qui ne protège pas cependant contre le rayonnement réfléchi par le sable.

3.2 - TOPIQUES PHOTOPROTECTEURS (TP)

Ils occupent aujourd’hui une place centrale en photoprotection.

Ils sont composés de filtres chimiques absorbant certaines longueurs d’onde bien définies du spectre solaire et/ou de filtres minéraux, (terme qui a récemment remplacé celui d’écrans pour qualifier les molécules minérales qui réfléchissent la lumière).

Le produit fini est souvent composé d’une association de ces molécules, de manière à étendre le spectre de protection et à augmenter le niveau de protection offert. Ils ont récemment suscité auprès des consommateurs des doutes sur leur efficacité et des craintes sur leurs dangers potentiels.

Composition

Molécules actives contre la pénétration des photons

On distingue deux types de molécules actives contre la pénétration des photons : les filtres solaires qui absorbent certaines longueurs d’onde du spectre lumineux naturel, et qui ont donc une efficacité directement dépendante de leur spectre d’absorption lumineuse, et les écrans, maintenant appelés filtres minéraux , qui diffractent ou réfléchissent le rayonnement dans toute la longueur du spectre solaire.

Filtres chimiques

• Filtres naturels

Les huiles de coco, d’arachide, de sésame ou de tournesol sont en fait d’efficacité modeste. (Nous n’évoquerons pas les produits dits biologiques dont la qualité de photoprotection ne répond pas aux normes admises)

• Filtres chimiques

Ce sont des substances chimiques de synthèse qui agissent comme chromophores en absorbant l’énergie lumineuse ; le retour à leur état énergétique basal se fait par émission de chaleur, d’un rayonnement de fluorescence ou par transformation en un isomère comme dans le cas du benzydilène camphre.

La liste des produits autorisés varie d’un pays à l’autre ; en France, une réglementation européenne fait autorité. Elle fixe la liste des molécules autorisées et leur concentration maximale d’utilisation.

Agissant comme un chromophore, chaque filtre n’absorbe que certaines longueurs qualifiant son spectre d’absorption. On distingue ainsi les filtres à spectre étroit, absorbants dans les UVB, et les filtres à large spectre, efficaces jusque dans les UVA (tab. 17.I) :

Filtres UVB purs :

– l’acide para-amino-benzoïque (PABA) et ses esters sont utilisés aux États-Unis, mais peu en France. Ils absorbent dans l’UVB, se liant aux protéines de la couche cornée (bonne substantivité) ; ils résistent à la baignade et à la sudation (bonne rémanence),

– les cinnamates, très utilisés en France, habituellement associés à d’autres filtres, absorbent dans l’UVB mais sont peu photostables,

– les dérivés du benzydilène-camphre sont de très bons filtres UVB et de bonne photostabilité,

– l’octocrylène, filtre de la famille des cinnamates dont le spectre d’absorption est très proche de celui de l’oxybenbenzone (UVB long et UVA courts) ; photostable, il est largement incorporé dans les PPS depuis dix ans pour sa capacité à augmenter la photostabilité d’autres filtres.

– les benzimidazoles, hydrosolubles à spectre UVB pur ;

Filtres à large spectre :

– les benzophénones, de bonne photostabilité, présentent deux pics d’absorption dans l’UVB et dans l’UVA, leur conférant une large bande d’absorption

– les dérivés du dibenzoyl-méthane ont été les premiers véritables filtres UVA couvrant toute la bande spectrale de l’UVA. Deux dérivés ont été initialement mis sur le marché, l’isopropyl-dibenzoyl-méthane et le butyl-méthoxy-dibenzoyl-méthane ; le premier a été retiré du marché en 1993 en raison du nombre de réactions allergiques qu’il induisait. Ces filtres ont une mauvaise photostabilité mais celle-ci est améliorée par l’association à d’autres filtres UVB comme les dérivés lipophiles du benzydilène camphre ou l’octocrylène.

Plus récemment, de nouveaux filtres ont été développés :

– le Mexoryl SX, hydrosoluble, de grande photostabilité, de spectre couvrant l’UVB et l’UVA court, dit UVA2, avec un maximum d’absorption à 345 nm ;

– le Mexoryl XL ou silatrizole, issu de la famille des hydroxybenzotriazoles. Il possède une structure moléculaire avec deux groupements chimiques : le 2-hydroxyphénylbenzotriazole très photostable, qui a un pouvoir d’absorption s’étendant des UVB aux UVA2 (avec deux pics d’absorption maximale à 303 et 344 nm) et, avec une efficacité moindre, aux UVA1, et une chaîne siloxanique courte qui procure à la molécule ses propriétés de liposolubilité ; le Mexoryl XL est photostable ;

– le Tinosorb M ou méthylène bis-benzotriazolyl tétra-méthylbutylphénol, également dérivé du benzotriazole, associant l’action d’un écran en réfléchissant la lumière et d’un filtre en l’absorbant, de couverture spectrale très large des UVB à l’ensemble des UVA avec deux pics d’absorption maximale à 303 et 358 nm ; il a une très haute photostabilité.

– le Tinosorb® S  ou Bis-éthylhexyloxyphénol méthoxyphényl triazine ou Anisotriazine qui a deux pics d’absorption maximale à 310 et 340 nm et est photostable .

 Filtres minéraux

Ce sont des poudres inertes qui réfléchissent et diffusent les UV, le visible et l’IR, faites de petites particules de 180 à 250 microns de dioxyde de titane, d’oxyde de zinc, d’oxyde de fer, d’oxyde de magnésium, de mica ou de talc.

Pendant longtemps ils ont été peu utilisés car ils s’affichaient (« masque de Pierrot »). Pour pallier cet inconvénient, la taille des particules a été très fortement réduite. Ces formes dites micronisées sont faites de particules de 20 à 50 microns.

Cette modification de taille a des répercussions sur les propriétés réfléchissantes et si le visible est moins réfléchi, rendant le produit cosmétiquement acceptable, la réflexion est nettement réduite dans l’UVA, en particulier l’UVA1. Tel est surtout le cas pour le dioxyde de titane, moins pour le zinc micronisé [44] qui, à l’inverse, est moins efficace que le dioxyde de titane dans l’UVB. L’association de dioxyde de titane micronisé et d’oxyde de zinc améliore l’étendue du spectre de réflexion à des concentrations permettant des indices de protection élevés sans adjonction de filtres et avec des qualités cosmétiques satisfaisantes.

Additifs

Des additifs très variés sont retrouvés avec une pertinence pas toujours évidente en dehors des contingences de marketing :

– la dihydroxyacétone est parfois incorporé non pas pour ses propriétés photoprotectrices qui sont quasi nulles mais pour le faux bronzage qu’il induit ;

– des molécules à activité anti-inflammatoires (acide β-glycyrrhétinique, extraits de Centella asiatica, d’Enterobacter hafniae, etc.) ; les conséquences ne sont pas anodines car le coefficient de protection va être artificiellement augmenté par suppression de la réponse érythémateux. L’éthique pour un tel produit est de ce fait plus que discutable… ;

– l’addition la plus courante est celle de molécules antioxydantes mais aucune étude humaine n’a montré l’intérêt de l’association filtres et antioxydants.

Excipients et produits finis

Mis à part les récents écrans minéraux purs, les produits finis sont composés d’une association de filtres chimiques et/ou minéraux choisis pour augmenter l’étendue et la puissance de la protection.

Excipient

L’excipient joue aussi un rôle important. Il conditionne en effet les concentrations maximales en filtres (donc directement la puissance du produit), les propriétés d’étalement (élément important car l’épaisseur du produit sur la peau influe directement sur sa puissance) et la substantivité (capacité d’adhérence à la couche cornée) dont dépend la rémanence. Afin de satisfaire à ces propriétés, l’incorporation d’huiles végétales (de coco, d’olive, d’arachide…) est fréquente en raison de leurs propriétés d’adhérence et de viscosité outre leurs petites capacités photoprotectrices.

L’excipient contient également des conservateurs, des colorants et des parfums qui peuvent au demeurant être à l’origine d’effets secondaires du type allergie ou irritation.

Formes galéniques

Les formes galéniques sont variées.

• Solutions

Le plus souvent huileuses, faciles à étaler, les solutions ont un faible potentiel protecteur car elles ne permettent pas l’incorporation d’un système filtrant performant.

• Émulsions

Les émulsions représentent le système de formulation le plus universellement utilisé actuellement. Élaborées à partir de mélanges d’huiles et d’eau stabilisés par des agents d’émulsification, elles permettent l’obtention d’une grande variété de textures (lait, crème). Elles concilient facilité d’étalement et qualités cosmétiques tout en permettant des associations de filtres liposolubles et hydrosolubles et, donc, l’optimisation des capacités filtrantes.

Les émulsions huile dans eau ont un bon étalement mais sont peu rémanentes ; les émulsions eau dans huile ont une bonne rémanence mais sont grasses… donc moins cosmétiques.

• Gels

Les gels constituent une solution de remplacement aux émulsions. Il existe différents types de formulation : gels aqueux, alcooliques et micro-émulsions.

• Sprays

Très prisés des consommateurs par leur facilité d’utilisation sur de grande surface mais limitant pour le moins la quantité réellement appliquée !

• Sticks

Les sticks ont toujours un fort SPF car ils contiennent des écrans en grande quantité. Ils sont bien adaptés pour des applications localisées comme le nez et, surtout, les lèvres.

Qualités physico-chimiques

Photostabilité

Un filtre est dit photostable s’il ne se dégrade pas sous l’effet de l’irradiation et si, à la suite de l’absorption photonique, il ne génère pas de photoproduit. Il doit donc procurer une protection égale dans le temps. On évalue la photostabilité en mesurant les variations de la quantité de filtres au cours d’expositions in vitro prolongées.

Certains filtres comme le dibenzoyl-méthane sont photo-instables et perdent jusqu’à un tiers de leur pouvoir protecteur après 1 heure d’exposition ; l’addition d’autres filtres comme le benzydilène camphre ou l’octocrylène permet cependant d’en améliorer la photostabilité

La photostabilité doit, de ce fait, toujours être évaluée sur le produit fini.

Les écrans ne se dégradent pas à la lumière mais ils posent le problème de leur instabilité physique en formant des agrégats qui déplacent leur spectre protecteur ; l’enrobement des particules permet de lever cet inconvénient [45].

Rémanence

La rémanence évalue la capacité d’un produit antisolaire à conserver son efficacité dans les conditions normales d’utilisation. On la mesure par des tests de résistance à l’eau et à la sudation qui consistent à évaluer le coefficient de protection avant et après baignade et après passage en sauna.

On peut aussi réaliser des tests outdoor dans les conditions réelles d’utilisation mais de reproductibilité difficile.

La rémanence est une qualité essentielle pour espérer une bonne efficacité en utilisation pratique.

 Coefficients de protections (CP)

Le principe de détermination d’un CP est de calculer, chez l’homme la valeur d’un paramètre biologique mesurable induit par une exposition en simulation solaire et d’établir le ratio de la valeur du paramètre avec et sans application du TP. Pour faire simple le CP représente le facteur multiplicateur du temps d’exposition nécessaire pour avoir après application du TP un dommage UV-dépendant égal à celui induit sur une peau non protégée. 

La hauteur de protection d’un TP a été longtemps qualifiée par un seul critère, appelé le facteur de protection solaire (FPS ou SPF selon les initiales anglaises) mesuré à partir de la protection contre le coup de soleil avec comme paramètre la dose érythémateuse minimale(DEM) ; cette mesure est parfaitement standardisée selon des normes définies par le COLIPA. En fait le terme de facteur de protecteur solaire pour qualifier l’indice ainsi évalué est une usurpation de marketing car il laisserait supposer que le SPF qualifie une protection globale lors d’une exposition solaire naturelle or le paramètre qui sert à l’évaluer étant dépendant très majoritairement des UVB ( il faut 1000 fois plus d’Uva que d’UVB pour induire un coup de soleil), le SPF n’informe que sur la protection offerte contre les UVB et devrait être qualifié simplement de coefficient de protection UVB . Le terme de FPS ou SPF est passé dans les mœurs, nous continuerons d’appeler ainsi le facteur de protection contre les UVB . 

La mise en évidence d’un rôle quasi aussi important des UVA dans la genèse des effets délétères chroniques du soleil a conduit à la nécessité définir parallèlement un facteur de protection(FP) contre les UVA (FPA). Cette mesure du FPA ne fait pas aujourd’hui l’objet d’une standardisation définitivement admise. Le paramètre, le plus couramment admis en France, est la protection contre la pigmentation immédiate mesurée de manière retardée par rapport à son apparition (dite PPD).

Le spectre d’action de la PPD étant plutôt dans les UVA court(UVA2) et les effets délétères à long terme essentiellement le fait des UVA1, il apparait que le FPA mesuré sur le seul paramètre de la PPD n’offre pas une garantie suffisante d’efficacité contre les effets à long terme.

 Un autre paramètre doit ainsi identifier que le TP offre bien une protection s’étendant vers les UVA1 ; il a été choisi pour cela la mesure de la longueur d’onde critique ( Lc) . La Lc est la longueur à la quelle l’aire sous la courbe d’absorption du produit entre 290 nanomètres (nm) et LC est égale à 90% de l’aire sous la courbe d’absorption entre 290 et 400 nm (ensemble du spectres UV) ; plus la Lc est élevée meilleure est la protection contre les UVA1.

Efficacité photoprotectrice [46]

Protection contre le coup de soleil

Les TP sont très efficaces contre le coup de soleil avec des chiffres de SPF dépassant allégrement 50, donc en théorie permettant de multiplier par 50 la durée passée au soleil sans risque d’érythème. Autrement dit, si l’application du produit est rigoureuse, il devient quasiment impossible de prendre un coup de soleil quelles que soient les conditions d’exposition puisque la durée permise d’exposition dépasse celle d’ensoleillement d’une journée !

Il faut cependant indiquer qu’une telle très haute protection contre l’érythème suppose une formulation correcte du produit avec une protection minimale contre les UVA car une protection UVB exclusive laisserait « passer » suffisamment d’UVA en cas d’exposition prolongée pour provoquer un érythème aux UVA. Cependant, une très faible protection anti-UVA suffit pour éviter la survenue de ce type d’érythème, de fait si déséquilibre entre protection anti-UVA et anti-UVB n’est pas pénalisante pour prévenir du coup de soleil … il en va tout autrement pour la protection contre les autres effets du soleil !

 Protection contre immunosuppression (PIS) [2]

Les résultats des travaux concernant PIS et photoprotection diffèrent selon les modèles expérimentaux et le type de réaction immunitaire utilisé rendant les conclusions difficiles. Dans la plupart des cas, l’application de filtres solaires permet de prévenir, aussi bien chez la souris que chez l’homme, la diminution du nombre des cellules de Langherans épidermiques. Il semble également que les filtres permettent de protéger les CL contre les altérations fonctionnelles induites par les UV. Les indices de protection ne sont pas corrélés aux capacités de préserver l’immunité cutanée [47]. Les études sur la prévention de diminution des capacités de présentation antigénique induite par les UV montrent cependant que les filtres ayant un bon coefficient de protection contre les UVA permettent de la meilleure protection [48, 49], ainsi, chez l’homme il a été montré que l’utilisation de TP protégeant à la fois contre les UVB et les UVA permettait de prévenir la diminution des réactions d’hypersensibilité retardée à des antigènes variés induite par la lumière solaire [50, 51, ].

Une haute protection contre UVA pourrait offrir une meilleure protection contre la PIS chez l’homme[52] mais il reste impossible actuellement d’établir de manière satisfaisante la protection conte la PIS dans sa globalité et en particulier de définir un facteur de protection contre l’immunosuppression (FPI) [53].

Protection contre les cancers cutanés

Elle a fait d’abord l’objet de grand doute. En effet, alors que l’usage des TP se multipliait, une quinzaine d’enquêtes épidémiologiques souvent correctement conduites montraient un risque relatif face aux cancers cutanés plus élevé chez les utilisateurs habituels d’AS que chez les sujets qui n’en utilisaient pas. Ceci peut être expliqué par une efficacité spectrale relative différente selon l’effet biologique ; ainsi, en prenant en compte les quantités relatives d’UVB et d’UVA reçues au cours d’une journée, on peut établir qu’en exposition naturelle, les UVA participent seulement pour 10 à 15 % au déclenchement de l’érythème, alors qu’ils participent pour 35 % à l’induction des carcinomes cutanés. De fait, tel que dit ci-dessus , si le rapport FP UVB/FPUVA ne dépasse pas 10, la protection est assurée contre le coup de soleil ; par contre, dès que ce rapport dépasse 1,5 ou 2, une exposition prolongée avec application d’un tel TP de fort FPUVB mais de faible FPUVA n’induira pas de coup de soleil mais conduira à ce que la peau reçoive une quantité d’UVA devient suffisante pour favoriser la carcinogenèse.

Dès lors des études ont été conduites pour apprécier l’efficacité de prévention contre les

cancers cutanés lors de l’adjonction d’une protection contre les UVA à la protection contre les UVB. Vu le délai de constitution des cancers, elles ont surtout concerné l’analyse de la protection contre les deux facteurs admis majeur de la cancérogenèse cutanée, les dommages à l’ADN et la photo-immunosuppression, ainsi que contre la cancérogenèse expérimentale chez la souris.

L’importance de la protection UVA pour une efficacité contre la PIS est détaillée ci-dessus ;

La meilleure protection contre les dommages a l’ADN par une extension de la couverture de photoprotection aux UVA a été montrée des les premières études [54-59] et régulièrement confirmée depuis [60].

Chez la souris, Mexoryl® SX (filtre couvrant les UVA surtout les plus courts) s’est avéré plus efficace que le Parsol MCX (filtre UVB pur) pour prévenir les tumeurs photo-induites en simulation solaire [61]

Les études épidémiologiques les plus récentes conduites avec des produits à spectre plus large couvrant UVB et UVA vont dans le même sens. Ainsi, un photoprotecteur externe UVA-UVB prévient la survenue de nouveaux nævi chez l’enfant [62] alors qu’une étude antérieure avait au contraire montré que l’usage de TP était corrélé avec l’augmentation de leur nombre ; ce résultat est important car le lien entre nombre de nævi et risque de mélanome est établi.

De même, l’utilisation d’un photoprotecteur à large spectre prévient la survenue des carcinomes spinocellulaires mais pas celle des carcinomes basocellulaires [63] comme l’a montré l’étude sur la vaste cohorte australienne. La prévention de la survenue de kératoses actiniques par l’usage régulier de TP a été montrée depuis longtemps [64], elle a été confirmée sur la cohorte australienne [65].

Tout récemment,  les mêmes auteurs australiens aussi montré que l’application quotidienne d’un PPS de SPF 15 (Standard Protection Factor) sur les parties découvertes pendant 5 ans pouvait prévenir la survenue ultérieure de mélanomes, particulièrement de mélanomes invasifs [66]. Il convient cependant de préciser que cette étude montre une protection lors d’expositions environnementales, essentiellement « dans la vie de tous les jours », mais ne renseigne pas sur une éventuelle protection en cas d’expositions « volontaires » comme lors des activités sportives ou de loisir en particulier les « bains de soleil ».

 Au total, une protection contre les UVA harmonieuse par rapport à la protection UVB est donc indispensable pour avoir une efficacité préventive contre les cancers cutanés

Protection contre l’héliodermie

De nombreuses études animales ont montré que les dommages du tissu conjonctif, caractéristiques de l’héliodermie, étaient prévenus par les TP [67 , 68]. Cependant, la plupart de ces études ont été faites en irradiation UVB avec des TP protégeant contre les UVB. Or le spectre d’action chez la souris de l’héliodermie concernent tant les UVB que les UVA [68], donc seules des études avec irradiation en simulateur solaire sont donc pertinentes pour apprécier la protection contre l’héliodermie ; de fait, l’étude de Kligman et al [70] sur la souris met en évidence que seul un TP de SPF 18 à très large couverture spectrale offre une protection contre l’héliodermie après 18 semaines d’irradiation répétitive ; cependant, au bout de 30 semaines d’irradiation, les dommages cutanés deviennent notables.

Les études humaines vont dans le même sens.

 Lavker et al [71] montrent l’inefficacité d’un TP de couverture spectrale relativement étroite à prévenir des dommages induits par des irradiations répétitives du fait de l’absence de protection contre les UVA1 [72].

Seité et al [73, 74] montrent sur volontaires une protection bien meilleure de TP à large spectre contre des dommages histologiques marqueurs d’héliodermie induits par des expositions répétitives à un simulateur solaire.

Boyd et al. [75] montrent une réduction significative de l’élastose, par une application scrupuleuse d’un TP de SPF 29 UVB-UVA1 contre placebo pendant 24 mois.

Toutes ces études laissent à penser que les TP, pour prétendre à une efficacité dans la prévention de l’héliodermie, doivent avoir un haut coefficient et une couverture spectrale étendue.

 En synthèse, il clair qu’une bonne photoprotection, c’est-à-dire garantissant un même niveau de protection contre tous les effets négatifs du soleil nécessite une protection contre les UVA et plus particulièrement les plus délétères d’entre eux les UVA1, en harmonie avec la protection offerte contre les UVB.

Recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS)

Un groupe d’experts a été réuni par L’AFSSAS pour établir, en cohérence avec les connaissances récentes ci-dessus, des recommandations définissant les critères pour qu’un TP puisse raisonnablement être considéré comme ayant une réelle efficacité protectrice.

Ces recommandations ont ensuite été validées par la Commission Européenne du 22 septembre 2006 sous le titre : Recommandations relatives aux PPS et aux allégations des fabricants quant à leur efficacité et notifiées sous le N°C(2006)4089 (parution en France au Journal Officiel L265 du 26 septembre 2006). Ces recommandations, consultables à l’adresse :http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-des-produits-cosmetiques/Produits-solaires), ont été détaillées dans un précédent article des Annales [24] auquel on pourra se référer.

Elles précisent les critères nécessaires pour qu’un TP puisse revendiquer le qualificatif de produit de protection solaire (PPS ) en termes :

– de qualités intrinsèques : la photostabilité du produit fini doit être établie ; sur la rémanence doit évaluer par des mesures des FP dans les conditions reproduisant les conditions normales d’utilisation du produit ;

– d’efficacité dans la photoprotection :

. définition des méthodes pour mesurer les coefficients de protection contre les UVB (FPS ou SPF) et contre les UVA (CPUVA) ;

. protection contre les UVA de grande longueur d’onde (UVA1) attestée par la mesure de la longueur d’onde critique (LC), qui doit être au moins à 370nm ;

. protection UVA/UVB harmonieuse avec un ratio SFP/CPUVA inférieur ou égal à 3, valeur minimale de 6 pour le FPS.

Ces recommandations encadrent aussi l’étiquetage de manière à faciliter la lisibilité et guider le consommateur pour le choix du produit. Les PPS sont ainsi classés en quatre catégories seulement, avec sur l’emballage une limitation des possibilités d’affichage pour la valeur du SPF : faible protection (SPF mesuré de 6 à14, affiché 6 ou10) ; protection moyenne (SPF mesuré de 15 à 29, affiché 15, 20 ou 25) ; haute protection (SPF mesuré de 30 à 59, affiché 30 ou 50) ; très haute protection (SPF mesuré supérieur ou égal à 60, affiché 50+). Dans chaque classe, les deux autres critères (ratio SPF/CPUVA et valeur de la LC) doivent bien sûr être respectés [76]

Bon usage des PPS [46]

 Seul un bon usage peut garantir l’efficacité d’un PPS répondant aux critères de l’AFSSAPS.

Quantité appliquée

 Elle doit se rapprocher de 2 mg/cm2, quantité qui sert pour définir les FP étiquetés.

En effet, le SPF se réduit de manière exponentielle en cas de diminution de cette quantité appliquée. Faurschou et al. [77] ont montré que des SPF mesurés à 8 et 16 pour une application de 2mg/cm2 se réduisent respectivement à 1,4 et 2 lors d’une application de 0,5mg/ cm2. Une autre étude [78] le confirme : des SPF de 16 et 27 pour une application de 2 mg/ cm2 deviennent respectivement 6 et11 après une application de 1 mg/ cm2, soit une division par 2,5 du FPS pour une diminution de moitié de la quantité.

Régularité des applications

C’est un facteur fondamental dans la prévention des effets chroniques du soleil.

Phillips et al. [79], analysant des dommages histologiques UV-induits après des irradiations faites 4 jours consécutifs, montrent que le saut d’un jour fait perdre le bénéfice des trois autres jours d’application et l’utilisation quotidienne d’un PPS à large spectre de SPF 15 procure une protection supérieure à celle offerte par un produit de SPF double mais utilisé de manière intermittente.

Information et éducation des consommateurs

 Une information claire et parfaitement compréhensible sur les qualités photoprotectrices du produit peut améliorer la quantité appliquée mais peut aussi avoir des effets pervers car les sujets qui pensent avoir une peau résistante au soleil (… et qui souhaitent bronzer) s’orientent vers les produits de SPF 12 aux dépens de produits de SPF 20 et 60. [80] 

Le coût des produits est un facteur limitant le bon usage des PPS, avec des applications plus systématiques et moins de coups de soleil chez les sujets à qui le PPS est donné par rapport aux sujets qui doivent l’acheter [80].

 L’éducation au bon usage des PPS reste assez décevante, comme l’indiquent Reich et al. [81] : le groupe éduqué certes applique plus de produit que le groupe contrôle, mais la quantité appliquée reste trop faible dans les deux groupes (43 et 34% de la quantité idéale). De plus, dans les deux groupes il y a des zones « oubliées » comme les oreilles, les tempes, les faces latérales et postérieures du cou et, si l’application est faite sans une aide, le dos, le bas des pieds, la zone proche du maillot.

Quelle classe choisir pour quel patient dans quelles circonstances d’exposition ?

Une très haute protection est rarement nécessaire, d’autant qu’elle peut induire un mésusage des produits. Dupuy et al. [82] le montrent à l’évidence : il était attribué par randomisation soit un produit de SPF 40 étiqueté haute protection, soit un produit de SPF 12 étiqueté protection basique soit un produit de SPF 40 trompeusement étiqueté protection basique. Les vacancières à qui a été attribué le produit de SPF 40 trompeusement étiqueté « protection basique » perçoivent très vite le piège de l’étiquetage et reconnaissent le haut SPF qui va « les empêcher » de bronzer. Elles adaptent dès lors la quantité de produit à leur objectif de bronzage et la quantité totale utilisée pendant la durée des vacances était de 110 g pour le produit de SPF 12 contre 30g pour les deux produits de SPF 40, soit 3,6 fois moins. Il apparaît qu’en « jouant » sur la quantité appliquée les vacancières ont ramené dans la « vraie vie » le SPF du PPS à 6 quelle que soit la valeur théorique du SPF du produit fourni.

Nous pensons que l’application des PPS a été faite par les vacancières de manière plus pertinente avec le SPF 12 qu’avec les produits de SPF 40, la quantité appliquée tendant à s’approcher de 2mg/cm2 utilisés pour établir l’efficience d’un PPS selon les recommandations de l’AFSSAPS alors qu’avec les PPS de SPF 40 elle s’en éloigne beaucoup.

Par ailleurs, la conception d’un PPS de haut SPF nécessite de multiplier les filtres et d’en augmenter la concentration ce qui n’est pas sans conséquenses sur l’éventuele pénétration transcutanée( cf infra).

 Enfin, aucune étude n’a montré que les hauts SPF avaient une supériorité dans la prévention des cancers (voir plus bas).

Se cacher derrière l’adage « qui peut le plus peut le moins » est certainement peu cohérent en terme de photoprotection !

Par calcul, à partir des données d’ensoleillement et de la sensibilité individuelle au soleil, Diffey [83] conclut qu’un PPS de SPF 10 est suffisant pour éviter tout coup de soleil à un sujet de phototype 2 lors de vacances au sud de l’Europe, et un SPF 15 en cas de vacances sous les tropiques ; en prenant en compte la quantité réellement appliquée par les consommateurs, il propose pour un phototype 2 des SPF respectivement de 30 et 45 lors de vacances au sud de l’Europe et sous les tropiques.

Le choix de la classe du PPS doit aussi prendre en compte les conditions d’exposition (intenses : glacier, tropiques ; importantes : plages, activités extérieures de longue durée ; modérées : vie au grand air, jardinage) et le phototype du sujet.

Les recommandations européennes conseillent ainsi pour le choix de la classe :

– sujets extrêmement sensibles au soleil (phototype I) : protection haute pour les expositions modérées, très haute pour les expositions importantes et intenses ;

– sujets sensibles au soleil (phototype II) : protection moyenne pour les expositions modérées, haute pour les expositions importantes et très haute pour les expositions intenses ;

– sujets de sensibilité intermédiaire (phototype III) (majorité de la population française) : photoprotection faible pour les expositions modérées, moyenne pour les expositions importantes et haute pour les expositions intenses ;

– pour les peaux résistantes (phototypes IV et V) : photoprotection faible pour les expositions modérées et importantes et moyenne pour les expositions intenses.

Quand faut-il renouveler l’application d’un PPS ?

Apres un bain, une activité physique, une sudation intense, tout le monde est d’accord.

Certaines études suggèrent qu’une seule application pourrait procurer une protection suffisante contre le coup de soleil pendant toute une journée [84, 85]. Bodekaer et al. [86] ont ainsi montré qu’une certaine efficacité protectrice contre les coup de soleil pouvait persister plusieurs heures après une seule application, et ce en conditions réelles d’utilisation telles qu’activité physique, exposition à la chaleur, port d’un T-shirt, bain ou essuyage : la diminution du SPF mesurée dans cette étude était, pour un PPS à base de filtres minéraux, de 38% après 4h et 55% après 8h et, pour un PPS à base de filtres chimiques, de 41% après 4h et 58% après 8 h. Il faut cependant préciser que ce travail ne comporte aucune évaluation de l’évolution du CP UVA et, de fait, n’apporte aucune certitude quant à la persistance d’une protection contre les effets chroniques du soleil.

Le produit antisolaire Daylong Actinica^® revendique une prévention des cancers cutanés chez les greffés d’organe après une seule application quotidienne ; l’application quotidienne pendant deux ans de ce produit antisolaire de très haute protection, fourni gracieusement au groupe interventionnel, réduit significativement le nombre de kératoses actiniques et la survenue de carcinomes épidermoïdes, mais pas de carcinomes basocellulaires, en comparaison à un groupe contrôle qui était informé une seule fois sur le risque solaire mais était ensuite laissé libre de « gérer » sa photoprotection [87]. Il apparaît hasardeux, à partir de cette étude réalisée sur une population particulière, de conclure qu’une application par jour de Daylong Actinica^® est suffisante pour une bonne protection contre tous les effets du soleil, chez tout le monde. Ces résultats ne sont au demeurant pas originaux puis que tel nous l’avons préciser dans le chapitre de l’efficacité contre les cancers : Naylor [64] avaient montré, dès 1995, que l’usage régulier d’un produit de SPF 29 réduisait la survenue des kératoses actiniques et les études de la cohorte australienne [63, 65], montrant le même effet préventif contre les kératoses actiniques, les carcinomes épidermoïdes, mais pas les carcinomes basocellulaires, ont consisté à faire appliquer tous les matins sur le visage, les mains, les bras le cou (et éventuellement d’autres zones découvertes) un produit de SPF 15 couvrant aussi les UVA, avec renouvellement en cas de bain ou d’exposition prolongée pendant 5 ans à des sujets immunocompétents. L’usage régulier d’un PPS de protection faible à moyenne est donc suffisant pour réduire la survenue des kératoses actiniques et des carcinomes épidermoïdes.

Enfin, la cohorte australienne a montré [66] que l’utilisation régulière pendant 5 ans de ce PPS de SPF 15 prévenait la survenue de mélanomes les années postérieures ; aucune étude ne montre un tel résultat avec un PPS de très haute protection.

Dans les dernières recommandations de la FDA (Food and Drug Administration), il est précisé que les PPS de SPF supérieur à 15 et offrant une couverture UVA pourront revendiquer une efficacité dans la prévention des cancers cutanés [88] ; rappelons qu’aux Etats –Unis les PPS ont le statut de médicament.

Se baser sur les seuls résultats de l’étude d’Ulrich pour préconiser qu’une seule application par jour est suffisante à condition d’utiliser un PPS de très haute protection parait hasardeux. La sagesse nous parait, sans adhérer à la sacro-sainte recommandation d’un renouvellement des applications toutes les deux heures, qui ne repose sur aucune donnée démontrée, d’en rester aux recommandations de l’OMS, reprises par l’AFSSAPS, préconisant une « réapplication régulière au cours d’une journée à l’extérieur » (World Health Organization, sun protection message for tourists - disponible sur http://www.who.int/uv/publica.).

Recommandations de l’AFSSAPS de bon usage des produits solaires

L’AFSSAPS a établi des recommandations de bon usage des produits solaires à l’attention des utilisateurs consultables sur le site http://www.afssaps.fr. Ce bon usage des PPS de conseils s’inscrit dans des conseils plus généraux de comportement adapté face aux expositions du soleil : utiliser la protection vestimentaire, ne pas prolonger les expositions sous prétexte d’avoir mis un PPS, ne pas réduire la quantité appliquée sous prétexte d’avoir chois un très haut SPF, nécessité d’une protection en cas de faible couverture nuageuse. Elles précisent aussi les heures où il convient d’éviter les expositions solaires (12-16h en France métropolitaine). A ce propos, Gaddameedhi et al. [89] ont en effet monté que le rythme circadien pouvait influencer le développement de carcinomes chez la souris exposées aux UV ; ainsi les souris irradiées à 4h du matin développaient-elles cinq fois plus de carcinomes épidermoïdes que les souris exposées aux UV à 4h de l’après-midi… résultats à confirmer avant toute déduction chez l’Homme !

Effets secondaires des PPS [46]

Tolérance locale

Les filtres solaires sont connus depuis longtemps pour être à l’origine de dermites allergiques de contact, de dermites irritatives et de photosensibilisation ; la répétition des applications majore ces risques [90].

Les filtres les plus incriminés [91] ont été les benzophénones (surtout la benzophénone-3 ou oxybenzone),le butylméthoxydibenzoylméthane, le méthoxycinnamate, le méthylbenzylidène-camphre et le PABA ; de fait, leur incorporation a été progressivement limitée dans la confection des PPS mais pas dans les autres cosmétiques, du moins pour l’oxybenzone [92]. 

Plus récemment, plusieurs publications [93-95] ont mis en évidence le risque de sensibilisation et de photosensibisation avec l’octocryléne. Trois tableaux distincts [96] peuvent être dégagés : 1) des enfants jeunes, voire très jeunes (2-3 ans), qui présentent un eczéma de contact à un PPS parfois par procuration (faisant classer la molécule dans les allergènes fort) et chez lesquels les épidermotests permettent d’imputer l’octocrylène ; 2) des adultes intolérants à un PPS sous forme d’eczéma photoaggravé et qui ont des antécédents de photoallergie au kétoprofène ; 3) enfin, des adultes photoallergiques au kétoprofène chez qui sont mis en évidence, au bilan photobiologique, des photo-épidermotests positifs à l’octocryléne mais sans pertinence anamnestique. Cette association de réactions de photosensibilisation à l’octocrylène et au kétoprofène reste inexpliquée car il n’existe a priori aucune parenté chimique entre les deux molécules.

Les effets indésirables locaux restent cependant très peu fréquents compte tenu de la très large utilisation des PPS et il parait logique de conclure que, même si ces réactions doivent être connues car particulièrement piégeuses chez les patients atteints de lucite idiopathique, les PPS ne posent pas de problème majeur de tolérance cutanée.

Effets systémiques

Filtres chimiques

Il existe une absorption transcutanée des filtres, elle est cependant très variable d’un filtre à l’autre. Elle ne semble pas avoir été montrée pour le dibenzoylméthane, le phénylbenzymidazole sulfonique, les Mexoryl®, l’octocrylène ou les tinosorb ; elle est minime in vitro pour l’octylsalicylate (0,23 à 0,63% selon l’excipient) ; un doute persiste pour le méthoxycinnamate, dont l’absorption varie selon la formulation utilisée [97]. La pénétration transcutanée parait à l’inverse très significative pour la benzophénone-3, le 3-4-méthyl-benzylidène-camphre (4-MBC) et le 3-benzylidène camphre (3BC) [97-101].

La rétention des filtres au niveau de la couche cornée évite une telle pénétration ; elle peut être obtenue par la modification de l’excipient [102] ou l’encapsulation des produits actifs dans des microsphères lipidiques. Cependant, les travaux de Duracher [103] et de Golmohammadzadeh et al. [104] montrent que, selon la nature de cette encapsulation, l’effet sur la pénétration transcutanée peut être opposé. Duracher a aussi montré que l’irradiation UV (représentant donc des conditions normales d’utilisation) modifiait cette pénétration mais de façon différente selon le filtre [103].

Cette pénétration transcutanée peut avoir des conséquences sur la santé ?

 Après quelques publications éparses sur de possibles effets endocriniens, concernant en particulier la thyroïde, le doute a été jeté par Schlumpf et al, qui ont montré un effet oestrogénique de certains filtres, d’abord sur lignée cellulaire de tumeurs mammaires puis par application topique et /ou ingestion chez la rate [105]. Cette équipe a poursuivi ses travaux chez le rat en sélectionnant les deux filtres qui avaient révélé la plus forte activité oestrogénique, le 4-methylbenzylidène camphre (4-MBC) et le 3-benzylidène camphre (3-BC) [106-112] qui sont administrés par voie orale ; ces auteurs mettent ainsi en évidence un effet qui simule celui de l’oestradiol avec une interférence potentielle sur le développement sexuel tant au niveau du cerveau que des organes de la reproduction ; cette perturbation endocrinienne induite en cas d’exposition pendant la vie fœtale se majore si l’exposition se poursuit ensuite. La difficulté dans l’analyse de cette série de publications est de savoir combien d’études in vivo ont réellement été réalisées, car les données s’ajoutent et se mélangent entre les différents articles sans que ne soit vraiment précisé si le travail présenté est issu d’une nouvelle étude ou s’il s’agit des résultats « remixés » d’études déjà publiées.

Deux autres études viennent d’une seule autre équipe, Seidlova-Wuttke et al. [113, 114]. Elles concernent le 4-MBC et l’octylmethoxycinnamate et montrent, après administration orale pendant 90 jours à la rate ovariectomisée, une augmentation du poids de l’utérus et de l’épaisseur du vagin ainsi que, mais uniquement avec le 4-MBC, un effet protecteur sur l’ostéoporose provoquée par l’ovariectomie.

Tous ces résultats ont été obtenus par une administration orale continue à des doses très importantes et très prolongées ne correspondant en rien à l’usage habituel des PPS. Certaines études viennent rassurer, par exemple celle de Janjua et al. [98] où, malgré la mise en évidence des filtres dans les urines, il n’est pas montré de variations du taux des hormones sexuelles ; ou encore celle de Mueller et al. [115], qui trouve un pouvoir oestrogénique du 4-MBC plus faible que celui des phytooestrogènes.

Cependant, Schlumpf et al. ont trouvé la présence d’au moins un filtre solaire dans 75% des échantillons de lait maternel et dans 20% le 4-MBC [116, 117]. Un tel résultat pourrait laisser supposer une exposition de l’enfant à ce perturbateur endocrinien potentiel en cas d’allaitement, et surtout pendant la gestation.

Dans leurs premières publications, Schlumpf et al. rapportaient cette présence de filtres solaires dans le lait maternel à une ingestion du fait d’une contamination de la biosphère [109, 116], plusieurs publications ayant montré la contamination de la chair des poissons des rivières suisses par le 4-MBC ou l’octocrylène [117].

Dans leur dernière publication par contre, les auteurs établissent une corrélation entre cette présence de filtres solaires dans le lait maternel et l’usage de cosmétiques en général [118]. Il est à noter que cette corrélation est retrouvée aussi bien quand les échantillons de lait ont été collectés en août-septembre qu’en novembre-décembre, ce qui laisse un grand doute sur le fait que la présence dans le lait maternel puisse être à relier à l’usage de PPS. Les filtres chimiques sont en effet retrouvés dans de nombreux cosmétiques (crèmes de jour, anti-âge, lotions, lipsticks, laques capillaires, shampoings etc.) et dans des produits industriels.

 In fine, sur la base des concentrations en filtre dans le lait maternel et dans le lait des rates qui avaient ingéré le 4-MBC, M. Schlumpf et al. [118] montrent que la marge de sécurité admise en toxicovigilance pour éliminer le risque d’une perturbation endocrinienne par le filtre chez l’homme n’est pas suffisante.

Que conclure de ces données ? Un effet perturbateur endocrinien a été montré pour deux filtres le 4-MBC et le 3BC sur modèle animal et uniquement après prise orale, essentiellement par une seule équipe ; Seidlova-Wuttke et col [119] ont aussi montré une action sur l’utérus et le vagin chez la rate par prise orale prolongée benzophénone-2.

 Dans le cadre du « Plan d’action national sur la fertilité » regroupant l’ensemble des agences de sécurité sanitaire, l’AFSSAPS a été saisie le 21 janvier 2009 par Madame la Ministre de la Santé sur la part de risque attribuable aux substances cosmétiques reprotoxiques et/ou perturbateurs endocriniens. Différents filtres solaires sont dès lors en réévaluation face à ce risque. Un premier avis a été émis concernant la benzophénone-3 : « l’AFSSAPS recommande de limiter chez l’adulte l’incorporation de la benzophénone-3 dans les produits cosmétiques à une concentration maximale de 6% en tant que filtre UV et de 0,5% en tant que protecteur des formules, ainsi que de ne pas utiliser chez les enfants jusqu’à l’âge de dix ans la benzophénone-3 à la concentration de 6% dans les produits cosmétiques car la marge de sécurité calculée est inférieure à 100 ». Ces conclusions ont été transmises le 21 décembre 2010 à la Commission Européenne (http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Points-d-information/Utilisation-de-la-benzophenone-3-dans-les-produits-cosmetiques-Avis-de-l-Afssaps-Point-d-information). Par ailleurs, il a été transmis à la Commission Européenne un avis de retrait de la liste des filtres autorisés pour le 4-MBC et une demande de réévaluation du 3BC avec, en l’absence de nouvelles données de sécurité, une recommandation d’interdiction.

En l’état actuel des connaissances, seuls certains filtres ont à ce jour révélé un potentiel de perturbation endocrinienne et l’AFSSAPS a déjà pris des mesures. Un risque lié à d’autres PPS à visée de photoprotection parait peu réaliste mais il est souhaitable : 1) de limiter la multiplication et la concentration des filtres chimiques dans la composition des PPS ; 2) de limiter l’addition de filtres chimiques dans les autres produits cosmétiques, voire (surtout ?) dans les produits industriels, de façon à réduire la multiplication des sources de pénétration trans-cutanée ainsi que la contamination de la biosphère et donc la chaîne alimentaire. 

Filtres minéraux

Les filtres minéraux sont réputés ne pas avoir de risque de (photo) sensibilisation, et ceci a conduit à les faire préférer chez le jeune enfant.

Aujourd’hui le dioxyde de titane (TiO2) et l’oxyde de zinc (ZnO) sont utilisés sous forme de nanoparticules qui sont suspectées d’avoir un risque potentiel pour la santé.

Les risques pouvant naître de l’utilisation TiO2 et du ZnO dans les produits cosmétiques relèvent principalement de l’absorption transcutanée et de l’absorption orale (stick labial) ; le risque respiratoire n’est pas à négliger pour les sprays. Newman et al. [120], après une revue de la littérature, concluent de manière prudente que, si les données actuelles semblent rassurantes concernant la pénétration transcutanée des nanoparticules de TiO2 et ZnO, de nouvelles études doivent analyser la pénétration dans une peau lésée, l’effet d’une exposition solaire sur la pénétration et le devenir des espèces réactives de l’oxygène formées au niveau du stratum cornéum à partir de ces nanoparticules exposées aux UV.

A la suite d’une saisine par la Direction Générale de la Santé, l’AFSSAPS a réalisé une analyse bibliographique des données scientifiques disponibles relatives à la pénétration cutanée, la génotoxicité et la cancérogenèse du TiO2 et du ZnO sous forme nanoparticulaire. Un rapport d’évaluation du risque a ainsi été rendu public (http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/af86f9684f0e2810a7cf1d5b0cefb0d5.pdf). En préambule à ce rapport il est rappelé que le ZnO ne peut pas être utilisé en tant que filtre UV car actuellement il n’est pas inscrit à l’annexe VII relative aux filtres UV de la directive cosmétique 76/768/CEE ; à l’inverse, cette directive autorise le Ti02 comme filtre UV. Le rapport conclut que la pénétration du TiO2 et du ZnO sous forme nanoparticulaire semble limitée aux couches supérieures de la peau saine mais qu’il n’est pas possible d’exclure formellement un passage systémique, surtout pour les nanoparticules de ZnO, après application sur peau lésée.

Parmi toutes les publications analysées dans ce rapport, l’étude de Sadrieh et al. [121] est intéressante. Réalisée in vivo chez le mini-porc, elle montre, après 4 applications par jour, 5 jours par semaine pendant 3 semaines, un passage de TiO2 négligeable dans le derme. Il est cependant surprenant que les auteurs ne discutent pas la mise en évidence de quantités significatives de TiO2 dans les ganglions inguinaux des groupes d’animaux traités par les particules non enrobées laissant supposer un passage systémique (les nanoparticules de TiO2 sont habituellement enrobées dans les produits cosmétiques) .

Le rapport conclut aussi que les données de toxicité chronique et de cancérogenèse restent limitées et nécessitent des études complémentaires. A partir des conclusions de ce rapport, l’AFSSAPS a déjà établi des « Recommandations relatives à l’utilisation des nanoparticules de dioxyde de titane et d’oxyde de zinc en tant que filtres ultraviolets dans les produits cosmétiques », consultables en ligne sur le site de l’AFSSAPS (www.Afssaps.fr). La principale recommandation qui concerne le clinicien est de ne pas utiliser de produit cosmétique, notamment PPS, contenant du TiO2 sous forme nanoparticulaire sur la peau lésée, par exemple après un coup de soleil, sur le visage et dans des locaux fermés lorsque les nanoparticules sont contenues dans des « sprays » aérosol.

Inhibition des effets bénéfiques du soleil

Un certain nombre d’études ont montré un effet protecteur des expositions solaires sur la survenue de lymphomes [122], de la sclérose en plaque [123], des maladies cardio-vasculaires [124], de certains cancers (prostate [125, 126], poumon [127]), voire du mélanome [128, 129]. Il a été mis en avant, sans preuve, que ce rôle préventif relevait d’une synthèse accrue de vitamine D [130]. Ceci a conduit certains à prôner l’usage des bancs solaires (cabines de bronzage) à fin d’augmenter le taux sanguin de vitamine D [131], alors même qu’un tel usage du bronzage artificiel est particulièrement délétère en termes de cancers cutanés [132] et que le spectre d’action des UV sur la synthèse de vitamine D se situe dans l’UVB court et non dans l’UVA, rayonnement le plus souvent utilisé dans les cabines à bronzer !

La réalité est qu’aujourd’hui les travaux sur les rapports entre cancers ou maladies auto-immunes et vitamine D présentent des conclusions contradictoires, et que des études contrôlées bien conduites sont indispensables [133-135], d’autant que les besoins optimaux en vitamine D sont loin d’être clairement établis [136].

Asgari et al. [137], à partir de données issues de la cohorte américaine « VITamine And Lifestyle (VITAL) », ne trouvent pas d’association entre prise médicamenteuse ou alimentaires de vitamine D et risque de mélanome. Sur un modèle murin de sclérose en plaques, il a été montré que seule l’exposition solaire était protectrice, mais pas l’apport supplémentaire en vitamine D ; l’effet protecteur du soleil contre la sclérose en plaques passe donc par un mécanisme différent de la synthèse de vitamine D [138]. Enfin, une publication retrouve une nouvelle fois un effet protecteur des expositions solaires quotidiennes, évaluées à partir du lieu de résidence, contre les pathologies malignes lymphoïdes mais met en évidence que cet effet passe probablement par un mécanisme indépendant de la vitamine D [139].

Par ailleurs, la quantité d’UV nécessaire à une synthèse de vitamine D en quantité suffisante parait très faible : pour Greer et al. [140], chez un enfant blanc habillé, une exposition des mains et du visage une demi-heure à deux heures par semaine est suffisante pour une synthèse adéquate de vitamine D. Pour Berwick et Kesler [141], il suffit pour un sujet de phototype clair que les parties du corps normalement découvertes soient exposées cinq minutes, deux à trois fois par semaine, ou dix minutes pour un phototype foncé. Pour Holick [142], l’exposition des mains, du visage, des bras et des jambes à 0,25 % de la dose érythémateuse minimale deux à trois fois par semaine est suffisant pour satisfaire les besoins en Vitamine D et pour stocker dans les graisses une réserve pour les périodes peu ensoleillées de l’année.

Une revue de la littérature [143] montre aussi qu’aucune étude randomisée ou longitudinale n’a établi qu’un usage régulier de PPS pouvait réduire la synthèse cutanée de Vit D. 

Dans « la vraie vie », l’usage de PPS n’affecte probablement pas les taux de vitamine D. Ainsi, Farrerons et al. [144] ne retrouvent pas de déficit en vitamine D, d’induction d’hyperparathyroïdie ni de différence dans la masse osseuse chez des sujets âgés utilisateurs réguliers de PPS pendant 24 mois comparativement à des sujets de même âge non utilisateurs de PPS. Kimlin et al. [145], au Queensland, trouvent les taux de 25(OH)-vitamine D les plus élevés chez les sujets jeunes qui utilisent le plus régulièrement des PPS (probablement parce qu’ils s’exposent plus au soleil !), alors qu’à l’inverse, la protection vestimentaire diminue les taux de vitamine D. Une étude irlandaise chez des patients atteints de lupus a encore montré une diminution de 25(OH) vitamine D très fortement corrélée à la photoprotection vestimentaire et la limitation des expositions extérieures, mais peu corrélée avec l’usage de PPS [146].

 Au total, il est peu probable que l’usage de PPS par les sujets sains puisse avoir un effet négatif sur la synthèse de vitamine. En revanche, chez des patients où des mesures de photoprotection très strictes sont indiquées (xeroderma pigmentosum ou greffés par exemple), il conviendra d’être méfiant et de prôner un apport supplémentaire de Vitamine D [147]. 

 Usage de PPS et comportement

Depuis les études de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), qui montraient un allongement de la durée des expositions solaires au prorata de la hauteur de l’indice de protection [148], plusieurs études ont mis en évidence que l’usage des PPS avait pour but de permettre un bronzage sans coup de soleil [80, 82, 149]. Il est évident que ce comportement est délétère si les PPS ne protègent pas de manière égale contre tous les effets négatifs du soleil, ce qui est probable malgré les progrès faits dans leur efficacité. Les méta-analyses [150] confirment qu’il ne peut être fait de lien entre l’usage de PPS et la survenue de mélanome. Cependant la conclusion des auteurs nous parait d’une grande sagesse : « l’utilisation des produits antisolaires peut augmenter la durée des expositions solaires intentionnelles comme les bains de soleil, ce qui pourrait augmenter le risque de mélanome ».

La réticence à proposer aux patients d’utiliser les PPS pour ne pas les « pousser » à s’exposer est contredite par une étude médico-économique australienne basée sur la cohorte de Nambourg, qui montre que les campagnes de prévention primaire des carcinomes cutanés basées sur l’utilisation des PPS ont un rapport coût/efficacité très favorable [151].

 La conclusion la plus pertinente est que l’utilisation des PPS ne doit avoir pour but d’augmenter les durées des expositions sans risquer le désagréable coup de soleil, nouvel argument ne pas conseiller systématiquement des PPS de très haute protection !

4 - PHOTOPROTECTION INTERNE

4.1 - APPORT D’ANTIOXYDANTS

La protection antiradicalaire peut se concevoir de façon passive par apport à la peau de molécules à activité antioxydante.

Les études in vitro sur cultures cellulaire ont suscité beaucoup d’espoir en montrant une protection contre la cytotoxicité, la lipidoperoxydation, les dommages ADN par l’ascorbate, l’alpha-toco, des antioxydants extraits des plantes ; ces résultats encourageants ont conduit à des essais animaux puis chez l’homme.

L’Alpha-tocophérol, l’acide ascorbique et le béta carotène ont été les molécules les plus étudiées.[152]

Alpha-tocophérol et acide ascorbique

Chez la souris ou le porc miniature l’application topique d’alpha-tocophérol permet une réduction de la réaction inflammatoire, une inhibition de la photoimmunosuppression [153, 154] ainsi qu’une prévention de lésions d’héliodermie induite par les UVB [155] ; des résultats voisins sont trouvés avec l’acide ascorbique [156, 157]. L’effet de ces applications topiques sur la prévention de la tumorogenèse est moins probant [153, 156, 157, 158]. L’efficacité des apports oraux est par contre peu convaincante tant sur l’héliodermie [155], la photoimmunosuppression après fortes doses d’UVB [157] et sur l’incidence de carcinomes spinocellulaires [158, 160].

Chez l’homme, plusieurs études ont trouvé que l’alpha-tocophérol ou l’acide ascorbique utilisés seuls n’étaient pas efficaces ou avait une efficacité plus que modeste dans la prévention de l’érythème, de l’œdème, de la formation de sunburn cells [161, 162] . L’association des deux molécules offrent une meilleure protection contre le coup de soleil mais celle-ci reste mineure [162, 163].

Béta-carotène

Son intérêt est suscité par son faible coût et sa faible toxicité à haute dose.

Plusieurs études ont suggéré que le traitement systémique par béta-carotène protégeait contre la carcinogenèse UV induite chez la souris [164], l’érythème et la photoimmunosuppression de contact chez l’homme [165].

D’autres études humaines sont largement contradictoires et décevantes ; pour Wolf C. et al. [166] le beta-carotène ne protège pas de l’érythème et des dommages à l’ADN ; pour Garmyn M. et al [167] mettent en évidence aucun effet sur la dose érythémateux minimale et le nombre de sunburn cells

Une large étude sur 1805 patients, contrôlée contre placebo, concernant l’effet d’un régime avec beta-carotène (50 mg/j pendant 5 mois) sur l’apparition d’un deuxième cancer chez des patients qui en avaient développé un ne montre aucune incidence sur l’apparition de nouveaux carcinomes [168] ; de même Hennekens [169] ne retrouve aucun effet d’une supplémentation de 12 ans en beta-carotène sur l’incidence du mélanome.

Il est à noter que le beta-carotène comme les autres antioxydants peut avoir un effet paradoxal. Ainsi, dans deux études , l’incidence des cancers du poumon était plus grande dans la population de fumeurs ayant été supplémentée en beta-carotène [170, 171 ] .

Dans la cohorte australienne [63, 65] ; il n’existe pas d’efficacité dans la prévention des carcinomes cutanés et des kératoses actiniques de la prise de beta-carotène pendant 5 ans versus le groupe traité par placebo.

Plus troublant, Black et al montrent que le type de régime associé à la prise de caroténoïdes a des conséquences importantes car dans certaine condition la cancérogenèse serait même accrue sous supplémentation en caroténoïdes [171].

De fait la place du bétacarotène reste aujourd’hui le traitement de la protoporphyrie erythropoétique. Il n’existe plus de spécialité commercialisé, et les gélules de 30mg doivent être préparées par le pharmacien ; la posologie est 10 à 90 mg/j avant8 ans ,120 à 150 mg/j de 8 à 12 ans, 150 à 180 mg/j de 12 à 16 ans, 180 à 240 mg/j > 16 ans.

Associations d’antioxydants

Les antioxydants en monothérapie n’ont donc pas à ce jour confirmé chez l’homme les espoirs très forts suscités par les résultats des études in vitro. On peut l’expliquer par des problèmes de biodisponibilité, la non-prise en compte en mono thérapie des cycles de régénération des antioxydants, une spécificité des dommages unitaires nécessitant une protection adaptée individuellement à chacun d’eux, voir le potentiel prooxydant de tous les antioxydants [162].

Des associations ont alors été proposées.

 Ainsi, l’association à la vitamine E de vitamine C [162, 163] ou de betacarotène [172] ou bien une association sélénium et de vitamine [173] réduisent l’érythème solaire mais dans des proportions qui n’ont aucun intérêt pratique pour la photoprotection individuelle. Une étude randomisée, contre placebo [174] a analysé l’effet photoprotecteur d’une association de béta-carotène, de lycopéne, de vitamines C et E, de sélénium et de proanthocyanines en prise orale et ne retrouve pas de modification de la DEM dans le groupe traité.

 Cet apport oral supplémentaire d’association d’antioxydants n’a pas démontré de fait chez le sujet sain de réel intérêt contre les effets aigues ; pire, la prise au long cours pourrait être dangereuse. L’étude SUVIMAX [175] a en effet montré que, chez la femme, l’apport supplémentaire d’un cocktail de béta-carotène, vitamine C et E, gluconate de zinc et sélénium pendant 8 ans augmentait le risque de cancers cutanés, particulièrement de mélanome. L’étude d’Asgari et al. [176] ne peut en rien contester les résultats de SUVIMAX car cette étude n’est pas prospective puisqu’il s’agit d’un recueil par questionnaire de la prise d’antioxydants pendant les 10 années précédentes. Il est surprenant d’y lire que l’incidence des mélanomes dans la population SUVIMAX est très élevée alors même que dans le groupe placebo l’incidence du mélanome est exactement celle qui était admise au moment de l’étude dans la population féminine française ; à l’inverse, l’incidence du mélanome (nombre de cas/100000/an) dans l’étude d’Asgari et al. est de 120 alors qu’elle est habituellement estimée dans la population américaine à 28,1. Cette augmentation du risque de cancers cutanés chez les femmes dans le groupe supplémenté disparaît 5 ans après l’arrêt de l’apport, ce qui renforce encore le lien entre prise d’antioxydants et survenue de cancers cutanés [177].

Enfin, une méta-analyse a montré que les antioxydants au long cours pourraient augmentaient la mortalité globale [178] ; une autre métaanalyse que la prise régulière de haute dose de vitamine E ( plus de 400UI par jour) augmentait la mortalité globale et devait être évitée[179], enfin une dernière étude que, chez la femme âgée, l’usage de polyvitamines , de vitamine B(6) ,acide folique , de fer , de zinc, et de cuivre était associée à un risque augmentée de mortalité globale par rapport aux non-consommatrices ; la prise de calcium a par contre un effet positif[180].

4.2 - PHOTOPROTECTION DIÉTÉTIQUE

Elle rejoint la photoprotection antiradicalaire, mais concerne directement la prise alimentaire.

Graisses 

 Les patients atteints de carcinomes cutanés qui réduisent de moitié leur prise de graisse alimentaire, sans réduire leur apport calorique, ont une incidence réduite de kératoses solaires et de carcinomes[190] ; par contre un régime pauvre en graisse n’a pas d’effet sur la survenue des CBC [191] De même, une étude cas-témoin a montré une réduction significative du risque de mélanome chez les sujets qui consomment plus de 15 grammes de poisson par jour[192].

 A la suite de travaux montrant qu’un régime enrichi en acides gras polyinsaturés oméga 3 pouvait majorer la DEM et avoir un effet préventif sur la lucite polymorphe, Pilkington SM, et al [193] montrent dans une revue de la littérature récente, l’intérêt potentiel des oméga3 en photoprotection.. À confirmer par les études idoines !

Polypodium leucotomos

 La prise orale cette fougère, utilisée en médecine naturelle en Amérique Centrale pour ses vertus antioxydante et anti-inflammatoire, a montré une augmentation de la DEM d’un facteur de 2 à 3 [194], et une efficacité dans la prévention de la lucite polymorphe [195]

Végétaux riches en polyphénols (flavonoides)

 Les extraits de thé vert et de caféine ont fait l’objet de très nombreux étude chez l’animal, au demeurant souvent par les mêmes équipes [196-200] tant par usage topique que prise orale dans la prévention de la carcinogénèse. Des études humaines ont aussi analysés la prévention par les régimes riches en ces aliments de dommages participant à la carcinogenèse comme les dommages à l’ADN [201] ou la PIS [202].

 Plusieurs études épidémiologiques ont été consacrées aux relations entre cancer et régimes riches en flavonoïdes, essentiellement du thé. Ainsi une vaste enquête japonaise a montré une corrélation négative entre la consommation de plus de 10 tasses de thé par jour et la survenue de cancer, surtout chez la femme [203] ; une autre qu’une consommation régulière de thé noir chaud (mais pas froid) prévenait du carcinome épidermoide [204] ; une plus récente qu’une consommation régulière et prolongé d’au mois deux tasses par jour de thé prévient des carcinomes epidermoides mais peu des carcinomes basocellulaires [205].

A l’inverse Janjua et al [206] n’ont pas montré d’effet positif d’une supplémentation pendant deux ans en polyphénols de thé vert par rapport au placebo dans l’héliodermie. 

 Apres prise de lycopéne de tomates [207] ou de cacao [208], il est mis en évidence une augmentation statistiquement significative de la DEM… mais sans intérêt pratique car la protection offerte atteint péniblement celle d’un PPS de SPF 3 ! Il est à noter que ces deux travaux relèvent de la même équipe.

A toutes fins (faims !) utiles, les aliments en flavonoïdes les plus riches sont artichaut, persil, choux de Bruxelles, fraises, raisins, litchis.

Enfin citons, toujours dans ce cadre de l’effet éventuel des régimes sur la cancérogénèse cutanée, une étude cas-contrôle analysant la relation entre mélanome et facteurs alimentaires et qui retrouve un risque réduit par une alimentation riche en vitamine D , en caroténoïdes et pauvre en alcool

4.3 - ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STÉROIDIENS

 La prise d’anti-inflammatoires en prévention des carcinomes cutanés et des mélanomes donne lieu à des résultats contradictoires [181] et ne peut être aujourd’hui recommandée en l’absence de nouvelles études convaincantes.

4.4 - RÉTINOIDES ORAUX

Les rétinoïdes oraux peuvent avoir un intérêt dans les populations à haut risque de cancers cutanés (xeroderma pigmentosum, naevomatose basocellulaire, transplantés d’organe ou de moelle osseuse) [182, 183] .

L’ effet est purement suspensif et la toxicité à long terme doit faire se tourner vers la plus petite dose efficace en commençant par exemple à 10 mg/jour d’ ACITRETINE et en augmentant très progressivement si nécessaire jusqu’à un maximum de 25 mg/j ..

Ils n’ont certainement pas de place dans la population générale !

4.5 - ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE (APS) [2]

Le mécanisme d’action photoprotectrice des APS reste mal connu : interaction avec ADN car les APS se lient entre les deux brins favorisant une stabilisation de l’ADN et inhibant sa dénaturation ; liaison à la mélanine pour former un complexe agissant comme capteur d’électrons ; effet antiinflammatoire par stabilisation des membranes lysosomiales, inhibition de la synthèse des prostaglandines et du chimiotactisme des polynucléaires et des macrophages.

Les APS se sont avérés capables de réduire l’érythème actinique chez la souris albinos et de prévenir la carcinogénèse photoinduite chez le cobaye et la souris albinos.

Chez l’homme l’action sur la dose érythémateuse minimale est controversée, aucune étude n’a évalué l’intérêt dans la prévention des autres dommages biologiques du soleil ; de fait ils n’ont pas de place dans la photoprotection du sujet sain quelque soit son phototype.

Par contre, outre le lupus érythémateux où ils ont acquis une place incontestée, leur efficacité est reconnue dans la prévention de la lucite polymorphe [184, 185]. 

4.6 - ACIDE PARA-AMINOBENZOÏQUE ET NICOTINAMIDE

Une étude non référencée a montré que le Pabasun ^® à 500mg par 10 kg de poids soit 6 comprimés /Jour chez adulte et 3 chez enfant, débuté une semaine avant expositions et poursuivi pendant durée de celles-ci pouvait prévenir la survenue de la lucite estivale bénigne.

L’indication première de la vitamine PP est la pellagre mais ses effets immunomodulateurs l’ont aussi fait essayer dans le traitement des lucites ; les résultats sont contradictoires, Neuman et al[186] montrant une certaine efficacité alors qu’ Ortel et al. [187] n’en retrouvent aucune.

Ces deux molécules n’ont pas de place en photoprotection chez le sujet sain. 

4.7 - THALIDOMIDE 

Même si une étude a pu montrer un effet positif sur la DEM [187], ses seules places sont bien sur le lupus erythémateux et le prurigo actinique [189] mais pas le sujet sain ! 

5 - CONCLUSION

Aujourd’hui la photoprotection du sujet sain, en dehors des vêtements, repose essentiellement sur l’usage des PPS, les autres moyens n’ayant pas démontré leur efficacité. Le danger des PPS pour la santé reste plus que spéculatif et ne doit pas servir d’arguments pour dissuader de les utiliser.

Leur utilisation doit cependant être raisonnée.

L’AFSSAPS a établi des conseils plus généraux du comportement adapté face aux expositions du soleil complétés de recommandations de bon usage du soleil des PPS consultables sur le site http://www.afssaps.fr.

Ces conseils précisent la nécessité d’une protection en cas de faible couverture nuageuse et les heures où il convient d’éviter les expositions solaires (12-16h en France métropolitaine). A ce propos, une publication toute récente mérite d’être signalée, Gaddameedhia et al. [210] ont en effet monté que le rythme circadien pouvait influencer le développement de carcinomes chez la souris exposées aux UV ; ainsi les souris irradiées à 4h du matin développaient-elles cinq fois plus de carcinomes épidermoïdes que les souris exposées aux UV à 4h de l’après-midi… résultats à confirmer avant toute déduction chez l’Homme !

Les PPS doivent être correctement utilisés, en particulier un bon usage suppose de ne pas réduire la quantité appliquée sous prétexte d’avoir chois un très haut SPF ; ils ne doivent pas avoir pour but premier d’augmenter la durée des expositions solaires et de permettre le bronzage « sans désagrément », mais d’avoir pour objectif de compléter les mesures de protection vestimentaire et de bon « usage » du soleil qui doivent rester au premier plan. Ainsi dans l’idéal, leur place majeure se situe quand la protection vestimentaire est non utilisable en pratique, comme au cours de certaines activités telles que la baignade, ou pour protéger les zones cutanées échappant aux vêtements (visage, dos des mains). L’utilisation des PPS ne doit pas se limiter aux activités récréatives de plein air mais doit également concerner toutes les autres situations où la peau se trouve découverte et exposée aux UV, en particulier lors de certaines activités professionnelles.

Enfin, rappelons l’importance de la photoprotection cutanée et oculaire chez l’enfant. Un enfant de moins de 24 mois ne doit jamais être exposé directement au soleil. Il convient impérativement d’éviter d’exposer les enfants entre 12h et 16h (en France métropolitaine) et d’assurer une bonne protection par le port de vêtements et accessoires adaptés à l’activité extérieure qu’ils pratiquent. Les PPS ne viennent qu’en complément de ces mesures, pour protéger les zones qui restent découvertes (ne pas oublier les lèvres).

Pour le choix du produit, il est souhaitable de privilégier les crèmes, qui ont une meilleure adhérence à la couche cornée, d’éviter les présentations en spray pour les produits composés de filtres minéraux – qui, par ailleurs, ne doivent pas être utilisés sur une peau lésée ou après un coup de soleil - et de ne pas utiliser de produits contenant de la benzophénone -3, selon les recommandations des autorités réglementaires.

Pour le choix de la classe, nous proposons d’utiliser pour l’enfant avant 5-7 ans systématiquement des PPS de très haute protection ; pour les enfants plus grands de se servir du tableau général de l’AFSSAPS en déplaçant l’entrée phototype d’une case vers les phototypes clairs (par exemple, considérer un phototype III comme un II du tableau).