Pansements

Les pansements ne sont pas des médicaments mais des dispositifs médicaux. Il n’y a donc pas d’AMM mais une conformité à la législation européenne ou « norme CE ». Leur remboursement est fondé sur la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables) qui est une liste de produits remboursés par l’assurance maladie selon un tarif forfaitaire défini pour les pansements par cm². Un pansement peut bénéficier ou non du remboursement LPPR et être vendu dans les officines à un prix public égal ou supérieur au prix LPPR. La Sécurité sociale prend en charge 65 à 100 p. 100 du tarif LPPR, selon la couverture du patient. Les mutuelles prennent en charge le complément, mais pas toujours le dépassement réalisé par le pharmacien. Il est donc conseillé aux patients de comparer les prix dans les officines.

Les pansements primaires, détaillés ici, sont les pansements directement au contact de la plaie. Certains nécessitent un pansement secondaire, par compresses et adhésif ou bandage, d’autres non. Il n’y a aucun intérêt médical à superposer les pansements primaires, et cela multiplie les coûts. 

Les études d’efficacité contrôlées randomisées, disponibles pour chaque pansement, sont peu nombreuses et de qualité souvent faible (niveau C pour la plupart d’entre elles). Brièvement, les différences d’efficacité entre les différentes classes de pansements et entre les pansements d’une même classe sont faibles [1-8, 10], et ce malgré des revues systématiques de la littérature réalisées régulièrement. Les indications des différents pansements sont donc fondées sur leurs propriétés physico-chimiques évaluées in vitro (notamment capacité d’absorption), leurs coûts et sur les études disponibles ayant donné lieu à des recommandations de l’HAS (Tableau I et Figure 1) ou d’organismes équivalents internationaux. Leur utilisation par rapport à des compresses vaselinées ou imbibées de sérum physiologique est plus facile pour le soignant et plus confortable pour le patient, permet d’espacer les soins et peut être de diminuer le coût de la prise en charge bien que peu d’études aient été réalisées pour évaluer les pansements modernes avec ses objectifs. Les pansements modernes sont donc utilisés dans des indications plus larges que celles qui ont pu être identifiées par les études et méta-analyses. Par conséquent, pour chaque pansement, sont précisées les indications selon les recommandations de l’HAS d’une part et les utilisations usuelles d’autre part. Les différents types de pansements actuellement sur le marché sont répertoriés dans le Tableau II.

1 - HYDROCOLLOÏDES

1.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Pansements composés de polymères modérément absorbants, dont les propriétés physico-chimiques sont majoritairement liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC). Ils se présentent sous forme de plaques adhésives sur la surface au contact de la peau non ulcérée, et dont la face externe est imperméable aux liquides, de poudre ou de pâte. Leur capacité d’absorption est modérée. Les hydrocolloïdes se délitent dans les plaies au contact des exsudats, pour former un « gel » brun jaunâtre, souvent malodorant. Les hydrocolloïdes pourraient agir en favorisant une hypoxie de surface stimulant l’angiogenèse, la prolifération des fibroblastes et l’épithélialisation. Il existe sous plusieurs formes :

– forme mince ou extramince : forme souvent transparente permettant un contrôle visuel de la plaie mais ayant une absorption moindre. Elle est plutôt destinée au stade d’épidermisation des plaies, moins exsudatif ;

– forme épaisse : permettant une absorption maximale. Cette forme est applicable à tous les stades de la cicatrisation ;

– forme bordée (Algoplaque^®, Sureskin^®, DuoDerm^®) ou renforcée par des ailettes (Comfeel^® Contour) : l’adhésif est renforcé en périphérie. Cette forme convient bien aux plaies situées dans des zones anatomiques soumises aux frottements ou mobiles ;

– triangulaire (Algoplaque^®, DuoDerm^®) ou prédécoupée (Sureskin^®) : cette forme est particulièrement adaptée aux escarres sacrées, aux coudes, aux genoux et aux talons ;

– pâte : destinée à combler les plaies creuses. Cette forme n’est pas remboursée pour l’instant.

1.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Ils peuvent rester en place 2 à 7 jours et ne nécessitent pas de pansement secondaire (imperméables aux liquides) sauf pour la forme pâte. Les indications sont :

– plaies chroniques sans distinction de phase ;

– plaies chroniques en phase d’épidermisation pour le traitement séquentiel ;

– pour les formes minces : escarre au stade de rougeur pour protéger la peau si besoin (urines, macération), dermabrasions, plaies superficielles ;

– forme pâte pour les plaies cavitaires.

Ils sont surtout utilisés pour les plaies faiblement exsudatives.

1.3 - CONTRE INDICATIONS

Infection, hypersensibilité à un des composants, plaie hyperbourgeonnante, brûlures 2^ème degré profond et 3^ème degré, peau péri lésionnelle altérée ou fragile.

1.4 - EFFICACITÉ ATTENDUE

L’intérêt de ces pansements repose sur la simplicité de leur utilisation et la possibilité de les laisser en place plusieurs jours, autorisant un à trois changements seulement par semaine. Les études cliniques comparatives avec des pansements plus anciens comme les compresses vaselinées sont peu nombreuses et de petits effectifs [7]. L’espacement du rythme des pansements permet une diminution du coût de prise en charge global et une réduction du temps de soin [8]. Enfin, 3 méta-analyses ont montré un gain en terme de cicatrisation complète pour les ulcères de jambe et les escarres, comparativement aux compresses grasses ou humides (niveau B). Il n’y a pas de différence significative rapportée pour les ulcères de jambe ou les escarres en comparaison aux hydrocellulaires [1].

1.5 - EFFETS INDÉSIRABLES

Les risques d’utilisation sont un bourgeonnement excessif, réductible par des corticoïdes locaux, un eczéma de contact à l’adhésif ou à la carboxy-méthylcellulose, très rare, une irritation de la peau péri lésionnelle en cas de changement trop fréquent, une macération de la peau autour de la plaie en cas de plaie très exsudative, sans réelles conséquences pour la cicatrisation.

2 - HYDROCELLULAIRES

2.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Ce sont des pansements composés de polymères présentés notamment sous forme de mousse. Ils sont très absorbants (10 fois leur poids), imperméables aux liquides et semi perméables aux échanges gazeux. Ils ne se délitent pas dans la plaie.

Ils se présentent sous forme de plaques adhésives ou non, de formes anatomiques ou adaptées au remplissage des plaies cavitaires. Les formes micro-adhérentes ont une interface au contact de la plaie et de la peau périphérique. Ils ne nécessitent pas de pansement secondaire. Les formes non adhésives ou cavitaires nécessitent un pansement de fixation (bandage par exemple).

Ils sont utilisés de la fin de la phase de détersion jusqu’à la cicatrisation, sur les plaies exsudatives. Ils sont particulièrement indiqués pour les plaies post-chirurgicales, sur les sutures et les prises de greffe.

Le Biatain Ibu contient de l’ibuprofène à visée antalgique.

2.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Plaies aiguës sans distinction de phase (notamment site donneur de greffe). Plaies chroniques exsudatives en phase de bourgeonnement.

Ils sont également utilisés en pour les plaies traumatiques et post opératoires. Les formes non adhésives sont indiquées pour les peaux péri-lésionnelles altérées.

2.3 - CONTRE INDICATIONS

Infection, hypersensibilité à un des composants, plaies sèches.

2.4 - EFFICACITÉ ATTENDUE

Il n’a pas été montré de différence significative entre les hydrocellulaires et les hydrocolloides pour la cicatrisation complète des ulcères de jambe ou des escarres. Pour les plaies aiguës, il n’y avait pas de différence entre les hydrocellulaires, les films de polyutéthane, ou les compresses grasses pour les sites donneurs de greffes. Il n’y a pas de différence significative avec les autres pansements pour les maux perforants plantaires [12]. Les pansements à l’ibuprofène pourraient diminuer la douleur locale dans les plaies chroniques ou aiguës, exsudatives douloureuses de différentes étiologies [13].

2.5 - EFFETS INDÉSIRABLES

Rares cas d’allergies à l’adhésif. Dermite irritative.

3 - HYDROGELS

3.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

La carboxyméthylcellulose qui les compose est hydratée et contient 75 à 80 p. 100 d’eau. Ils existent sous forme de gel présenté en tubes, ou de plaques. Ils ont la capacité de relarguer l’eau qu’ils contiennent dans la plaie et sont donc particulièrement adaptés à la phase de détersion des plaies sèches ou peu exsudatives comme des plaies présentant des croûtes ou des plaques de nécrose sèche.

3.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

– Plaies chroniques en phase de détersion (plaie sèche, nécrotiques ou fibrineuses).

– Les formes plaques sont plutôt utilisées pour les radiodermites.

Ils nécessitent un pansement secondaire, si possible peu absorbant (compresse et bandage, plaque d’hydrocolloïde mince ou un film de polyuréthane), afin d’éviter que l’eau de l’hydrogel soit captée par le pansement secondaire. Ils sont laissés en place 24 à 72 heures.

3.3 - CONTRE INDICATIONS

Plaie exsudative, hypersensibilité à un des composants (notamment propylène glycol contenu dans certains hydrogels), fistules.

3.4 - EFFICACITÉ ATTENDUE

Une revue systématique de la littérature retrouve une meilleure efficacité des hydrogels, comparés au traitement par compresses humides, pour la cicatrisation des maux perforants plantaires diabétiques [11].

3.5 - EFFETS INDÉSIRABLES

Ils peuvent entraîner une macération de la peau autour de la plaie. Eczéma de contact ou dermite irritative au propylène glycol contenu dans certains produits.

4 - ALGINATES

4.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Pansements composés majoritairement de polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues, associés ou non à de la carboxyméthylcellulose. Ils sont caractérisés par leur capacité d’absorption (10 à 15 fois leur poids) et leurs propriétés hémostatiques. Ils peuvent laisser des fibres sur la plaie au retrait. Ils peuvent rester en place jusqu’à 5 à 7 jours par exemple sur les sites donneurs de greffe mais sont le plus souvent changés tous les 24 à 48 heures.

Ils se présentent sous plusieurs formes :

– compresse non adhésive qui s’applique en débordant de chaque côté de la plaie, de façon à faciliter le retrait du pansement ;

– mèches pour les escarres creuses, les fistules, les sinus pilonidaux.

4.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Plaies hémorragiques. Plaies chroniques en phase de détersion.

Intérêt dans les plaies fortement exsudatives (exemple : plaies infectées).

4.3 - CONTRE INDICATIONS

Plaie non exsudative.

4.4 - EFFICACITÉ ATTENDUE

Dans une étude randomisée sur les escarres, les alginates en traitement séquentiel, relayés par un hydrocolloide, ont entrainé une réduction plus importante de la surface de la plaie, par rapport à des hydrocolloides utilisés seuls [14].

Ils sont très utilisés du fait de leur propriété hémostatique sur les plaies hémorragiques (plaies cancéreuses, patients sous anticoagulant etc), et sur les plaies infectées en raison de leur caractère non occlusif, de leur présentation possible en mèche et de leur pouvoir d’absorption.

4.5 - EFFETS INDÉSIRABLES

Douleur au retrait si plaie peu exsudative.

5 - HYDROFIBRES 

5.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Ces pansements sont constitués d’une fibre de carboxy-méthylcellulose. Ils existent sous forme de compresse ou sous forme de mèche. Ils se transforment en gel cohésif au contact de la plaie. Un pansement secondaire est nécessaire, de préférence un pansement « américain » et un bandage ou un adhésif. Ces pansements sont caractérisés par leur haute capacité d’absorption et l’absence d’adhérence à la plaie (retrait atraumatique).

5.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Plaies aiguës sans distinction de phase.

Utilisation également dans les plaies exsudatives et/ou infectée au stade de détersion et de bourgeonnement.

5.3 - CONTRE INDICATIONS

Plaie faiblement exsudative, hypersensibilité à un des composants, plaies séches.

5.4 - EFFICACITÉ ATTENDUE

Il n’y a pas eu de différence rapportée en terme de cicatrisation complète entre les hydrofibres et les hydrocolloides dans les plaies chroniques [1]. Un pansement avec un hydrofibre semble plus efficace qu’une compresse grasse pour la cicatrisation des sites donneurs de greffe.

5.5 - EFFETS INDÉSIRABLES

Le gel formé par le pansement au contact des exsudats peut être malodorant.

6 - CHARBONS

6.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Il s’agit de pansements composites (hydrofibre, coton etc) contenant en plus du charbon actif, imprégné ou non d’ions argentiques. Leur intérêt majeur est d’absorber les molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies. Ils se présentent sous forme de plaques et de compresses. L’absorption des exsudats est plus ou moins importante selon la marque. Il peut être nécessaire de les humidifier si la plaie est peu exsudative. Ils nécessitent un pansement secondaire (films, compresses épaisses).

6.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Plaies aigües ou chroniques malodorantes.

Utilisés également à la phase de détersion des plaies chroniques, plaies infectées. Ils sont plus ou moins absorbants selon leur composition.

6.3 - CONTRE INDICATIONS

Hypersensibilité à un des composants.

6.4 - EFFETS INDÉSIRABLES

Il y a une possibilité d’adhérence à la plaie, de douleur au retrait ou de sensation de brûlure.

7 - PANSEMENTS D’INTERFACE

7.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Les pansements interface sont constitués d’une trame enduite de gel de silicone ou d’un autre polymère (lipido-colloïde, vaseline ou parafine). Ils se distinguent des pansements gras par une adhérence faible, qui n’augmente pas pendant la durée de l’utilisation au contact direct de la plaie, en raison de l’absence de migration de la substance imprégnée ou enduite dans la plaie. Ils ne sèchent pas sur la plaie contrairement aux pansements gras, qu’ils remplacent progressivement. Ils sont disponibles dans des tailles importantes, un pansement secondaire est nécessaire, par exemple par des compresses et un bandage. Ils sont changés tous les 2 à 4 jours. Ils sont particulièrement indiqués en cas d’altération ou de fragilité de la peau péri-ulcéreuse, pour les plaies peu exsudatives, et pour les plaies de grande taille. Ils ne sont pas absorbants (absorption réalisée par le pansement secondaire si besoin). Ils peuvent être associés à un corticoïde local.

7.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Peau fragile (maladies bulleuses). Traitement séquentiel plaies aiguës en phase d’épidermisation, plaies chroniques phases de bourgeonnement ou d’épidermisation.

7.3 - CONTRE INDICATIONS

Hypersensibilité à un des composants.

8 - PANSEMENTS GRAS 

8.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Ce sont des pansements constitués d’une trame de coton imprégnée ou enduite de substance neutre, vaseline, paraffine, etc (anciennement désignés sous le nom de tulle gras). Ils sont remplacés de plus en plus par les interfaces car ils se dessèchent sur la plaie en quelques heures, sauf si ils sont utilisés en plusieurs épaisseurs ce qui augmente considérablement le prix du pansement, chaque produit ayant le même prix au cm² qu’une interface ou un hydrocellulaire.

8.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Ils sont utilisés dans les plaies superficielles peu ou pas exsudatives.

8.3 - CONTRE INDICATIONS

Sensibilité connue à l’un des composants.

8.4 - EFFETS INDÉSIRABLES

Douleur et saignement au retrait.

9 - FILMS DE POLYURÉTHANE

9.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Les films transparents sont composés d’une membrane de polyuréthane, imprégnée d’un adhésif sur son versant interne. Ces films sont semi perméables aux gaz et à la vapeur d’eau, mais imperméable à l’eau et aux bactéries. Ils n’ont aucune capacité absorbante. Ils sont indiqués dans les plaies superficielles non exsudatives comme à la phase d’épidermisation, ou sur les sutures, mais sont surtout utilises en pansement secondaire imperméable à l’eau.

9.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Ils sont utilisés en pansement primaire sur des plaies superficielles peu ou pas exsudatives (fin d’épidermisation d’une plaie chronique, dermabrasion, etc).

9.3 - CONTRE INDICATIONS

Plaies infectées, sensibilité connue à l’un des composant de l’adhésif.

9.4 - EFFETS INDÉSIRABLES

Risque de dermite irritative si retrait trop fréquent (adhésif).

10 - PANSEMENTS À L’ARGENT

10.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Ils sont constitués de différents supports auxquels a été ajouté de l’argent sous des formes variables, à visée antibactérienne.

10.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Traitement séquentiel de 4 semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire pour Les pansements à l’argent sont proposés en utilisation temporaire pendant 4 à 6 semaines dans les plaies à haut risque d’infection, ou présentant un retard de cicatrisation.

10.3 - EFFICACITÉ ATTENDUE

Le bénéfice clinique de l’utilisation de l’argent en terme de cicatrisation complète, de délai de cicatrisation ou de réduction du taux d’infections vraies n’est pas établi [6, 15]. La plupart des produits contiennent également d’autres composants comme de l’acide hyaluronique, de la CMC ou des alginates. Depuis cette publication, un essai randomisé contrôlé a montré que l’utilisation pendant 4 semaines d’un pansement lipido-colloïde imprégné d’argent diminue à 4 et 8 semaines la surface des ulcères de jambe présentant des signes locaux suggérant une colonisation importante de surface [16].

11 - PANSEMENTS ANTI PROTÉASES

11.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Deux pansements sont sur le marché : le Promogran™, qui n’est pas remboursé, et l’Urgostart™. L’Urgostart™ est un pansement hydrocellulaire non adhésif, dans lequel un composant oligo-saccharidique a été incorporé. Ce composant a, in vitro, des propriétés anti-protéasiques, destinées à protéger les facteurs de croissance produits dans la plaie de leur dégradation par les protéases.

11.2 - INDICATIONS ET MODE D’EMPLOI

Il est proposé pour les ulcères de jambe détergé.

11.3 - EFFICACITÉ ATTENDUE

Un essai récent comparant l’Urgostart™ pendant 8 semaines versus le même pansement hydrocellulaire sans le composant anti-protéasique a retrouvé une diminution de surface significative des ulcères de jambe traités avec Urgostart par rapport au groupe contrôle [17].

12 - PANSEMENTS À BASE D’ACIDE HYALURONIQUE

12.1 - PROPRIÉTÉS - MODE D’ACTION

Ils contiennent de l’acide hyaluronique, glycoaminoglycanne constituant naturel du derme. Une crème et des compresses imprégnées d’acide hyaluronique sont disponibles, ainsi que plus récemment un hydrocolloïde contenant en plus de l’acide hyaluronique. L’effet bénéfique de l’utilisation d’acide hyaluronique sur les plaies n’est démontré que sur les ulcères de jambe où il pourrait diminuer la taille de la plaie de façon plus importante que l’excipient seul [18]. Les compresses ou la crème doivent être changés tous les jours. Ils sont proposés dans les plaies faiblement exsudatives, au stade de bourgeonnement et d’épidermisation mais peuvent induire une sensation de brûlure sur la plaie.