Antiseptiques

Les antiseptiques sont des molécules possédant une activité antimicrobienne rapide, transitoire et peu spécifique qui les oppose aux antibiotiques [2]. Leur spectre d'activité est propre à chaque famille d'antiseptiques et peut couvrir les bactéries, les champignons (levures, dermatophytes), les spores, les virus et les parasites. L'activité sur les prions est mal connue, mais probablement nulle pour la majorité des antiseptiques. Les antiseptiques peuvent entraîner la disparition des agents infectieux sur lesquels ils sont actifs (activité dite « bactéricide », « virucide », etc.) ou la simple inhibition de leur croissance (activité dite « bactériostatique », « virustatique », etc.). L'antisepsie s'oppose à l'asepsie, à la désinfection et à la stérilisation. L'asepsie consiste en effet en l'ensemble des mesures physico-chimiques destinées à prévenir l'apport exogène de micro-organismes. La désinfection est la destruction des micro-organismes sur les surfaces inertes, particulièrement sur le matériel et dans les locaux à usage médical. La disparition des micro-organismes après stérilisation est, par définition, maintenue dans le temps.

L'activité des antiseptiques a été standardisée par l'Agence française de normalisation (AFNOR, site internet : http://normesenligne.afnor.fr). Un antiseptique est dit bactéricide s'il réduit in vitro la quantité initiale de cinq souches données de bactéries d'un facteur 10⁵ après un temps de contact de 5 minutes. L'activité des antiseptiques est réduite dans de nombreuses circonstances physiques ou (bio)chimiques, en particulier lors de la présence de matières organiques (sang, sérum, pus, etc.). La connaissance de cette limite est essentielle pour appréhender l'activité des antiseptiques in vivo. Comme les antibiotiques, les antiseptiques peuvent être l'objet d'une résistance naturelle ou acquise de la part de certains micro-organismes [4]. Certaines bactéries sont devenues résistantes à la fois à des antibiotiques et à des antiseptiques.

Le prescripteur doit connaître les effets indésirables locaux (causticité, eczéma de contact) ou plus rarement généraux (toxicité viscérale, anaphylaxie) des molécules qu'il utilise, ainsi que les incompatibilités éventuelles des associations d'antiseptiques. D'une manière générale, il est préférable de ne pas associer entre elles, simultanément ou successivement, différentes spécialités antiseptiques. Pour tous les antiseptiques, le risque d'effet indésirable local ou systémique augmente en cas d'applications répétées, sur de larges surfaces, sous occlusion, sur une peau lésée, sur une muqueuse, ainsi que sur la peau du prématuré ou du jeune nourrisson. La possible contamination des antiseptiques par des micro-organismes doit être également connue afin de pouvoir choisir le conditionnement et les modalités de conservation (température, exposition à la lumière, etc.) appropriés. La seule limite au recours systématique à des présentations « pour usage unique » est en fait le prix élevé de celles-ci.

Les antiseptiques sont utilisés à grande échelle en dermatologie dans deux circonstances majeures : la « préparation » de la peau saine à une effraction cutanée (biopsie ou chirurgie dermatologique) et le « traitement d'appoint des affections cutanées primitivement infectieuses ou susceptibles de se surinfecter ». Cette dernière indication, mal documentée, a soulevé une controverse ces dernières années qui a rompu avec l'empirisme qui prévalait jusqu'alors [8]. Les antiseptiques sont souvent présents comme conservateurs dans des topiques ou des cosmétiques. Ils peuvent être responsables d'effets secondaires et sont désormais qualifiés d'« excipients à effet notoire ».

Les antiseptiques autrefois employés en préparations magistrales ont le plus souvent laissé la place à des spécialités pharmaceutiques industrielles. Les spécialités mentionnées dans ce chapitre (tableau I) sont celles utilisées en dermatologie pour l'antisepsie de la peau. Les spécialités utiles pour l'antisepsie de la bouche et des organes génitaux externes y sont associées pour des raisons de pratique dermatologique. En revanche, les spécialités destinées à l'antisepsie des yeux, des conduits auditifs externes, du nez, du vagin ou de l'anus, ainsi que les spécialités associant antiseptiques et antibiotiques, antifongiques, anti-inflammatoires ou anesthésiques locaux, en règle peu prisées des dermatologues, ne sont pas décrites. Il est impossible d'être exhaustif dans le recensement des spécialités destinées au grand public (spécialités dites « OTC », principalement commercialisées par les laboratoires Cooper, Gifrer, Gilbert, Hansa et Mercurochrome). Seules les spécialités figurant dans l'édition 2001 du dictionnaire Vidal^® seront ici mentionnées avec un prix indicatif (plus petit conditionnement commercialisé) et leur taux de remboursement.

1 - PRINCIPALES FAMILLES, MOLÉCULES ET SPÉCIALITÉS ANTISEPTIQUES

1.1 - ACIDES

Les acides sont chimiquement caractérisés par la présence d'un groupement -COOH. Le plus utilisé pour l'antisepsie en dermatologie est l'acide borique. Les acides acétique, benzoïque, lactique et tartrique entrent dans la composition de nombreux topiques et préparations en qualité de conservateurs, mais sont également associés dans quelques spécialités antiseptiques (Dermacide^®, Lactacyd^®). Le mode d'activité antiseptique des acides varie suivant les molécules. Leur spectre d'activité comprend les bactéries à Gram négatif et, dans une moindre mesure, les bactéries à Gram positif et les champignons. Les acides sont bactériostatiques et fongistatiques. L'utilisation d'un antiseptique acide est toutefois favorable au développement de C. albicans. Les mycobactéries, les spores et la majorité des virus résistent aux acides. L'activité antiseptique des acides est donc globalement faible. Leurs effets secondaires sont essentiellement locaux. Compte tenu des concentrations utilisées (0,5 à 5 p. 100), la causticité, qui se manifeste par un érythème desquamatif cutané et par des érosions muqueuses, est rare. Un rinçage soigneux diminue encore ce risque.

Acide borique et borate de sodium (borax)

Il sont principalement utilisés en dermatologie dans l'« eau boriquée » (solution aqueuse d'acide borique à 3 p. 100) pour diminuer la colonisation des ulcères de jambe ou des escarres par P. aeruginosa ou par d'autres bacilles à Gram négatif. La démonstration de leur intérêt clinique n'est pas faite. La toxicité générale (possiblement mortelle) rénale, neurologique et/ou digestive de l'acide borique et de ses dérivés après des applications répétées sur peau lésée est à connaître et à comparer à la faible activité antiseptique. Un eczéma de contact est possible mais rare.

L'acide borique et le borate de sodium sont par ailleurs présents dans Eau Précieuse^®, Hydralin^®, Glyco-Thymoline 55^® et Borostyrol^® solution, mais aussi (excipients à effet notoire) dans certains talcs, Pâte à l'eau Roche-Posay^®, ou Homéoplasmine^® pommade.

1.2 - ALCOOLS

Les alcools sont des molécules organiques comprenant le radical -OH. De nombreux alcools sont antiseptiques. Ils sont en outre utilisés comme solvants d'autres antiseptiques avec lesquels ils sont synergiques et comme conservateurs. Les principales molécules utilisées en dermatologie sont l'alcool éthylique (éthanol) et l'alcool benzylique. Tous deux sont des excipients à effet notoire. L'activité antiseptique des alcools repose sur la dénaturation des protéines et la dissolution des membranes lipidiques des micro-organismes en présence d'eau. Les alcools sont très rapidement bactéricides, fongicides et virucides (2 minutes). Leur spectre comprend également les mycobactéries. En revanche, les spores sont insensibles et sont de possibles contaminants des solutions antiseptiques alcooliques. L'activité sur les prions semble nulle. La rémanence des alcools est courte.

Alcool éthylique

La concentration optimale de l'alcool éthylique pour l'activité antiseptique est de 70 p. 100 du fait de l'indispensable présence d'eau. Une concentration inférieure à 30 p. 100 est inactive. L'alcool éthylique est un excellent et rapide antiseptique cutané, utilisé avant une prise de sang ou injection. La principale limite à son utilisation est le dessèchement cutané qu'il entraîne par dissolution des lipides épidermiques. L'application de cet alcool sur les muqueuses ou à proximité des yeux ainsi que sur une peau lésée n'est pas recommandée du fait de la causticité du produit. L'utilisation chez le prématuré et le jeune nourrisson est déconseillée. La grande perméabilité cutanée à l'alcool à cet âge a en effet été rendue responsable d'intoxications éthyliques, et de nécroses cutanées parfois hémorragiques. Un eczéma de contact est rare. L'alcool éthylique modifié pour l'usage médical contient habituellement 0,2 p. 100 de camphre et est coloré en jaune par la tartrazine (excipient à effet notoire). La présence de ces additifs est à connaître en raison de leurs effets indésirables propres : toxicité neurologique et digestive pour le camphre, hypersensibilité de type I pour la tartrazine. Les spécialités OTC contenant de l'alcool éthylique sont très nombreuses. L'activité antimicrobienne des dérivés iodés et de la chlorhexidine est augmentée en solution alcoolique.

Alcool benzylique

C'est un alcool aromatique. Il est présent dans Biseptine^® et comme conservateur dans de nombreux topiques utilisés en dermatologie.

1.3 - ALDÉHYDES

Le formaldéhyde et le glutaraldéhyde ont été utilisés par le passé pour l'antisepsie de la peau. Leur spectre est large, leur activité est rapide et prolongée. Responsables de dermite irritative et d'eczéma fréquents, il ne servent plus aujourd'hui que pour la désinfection.

1.4 - AMMONIUMS QUATERNAIRES

Les ammoniums quaternaires sont une grande famille de molécules aux propriétés biologiques très diverses, caractérisées par leur bipolarité et leur caractère tensio-actif. Les plus utilisés comme antiseptiques en dermatologie sont le chlorure de benzalkonium (par ailleurs excipient à effet notoire), le chlorure de miristalkonium et le cétrimide (mélange de bromure de cétrimonium et de dodécyl-triméthyl-ammonium). Ils sont commercialisés sous formes de solutions aqueuses ou alcooliques ou de crèmes à la concentration de 0,5 p. 100 environ. Leur activité antimicrobienne repose sur l'existence d'un pôle cationique qui favorise l'adsorption à la surface négative des micro-organismes. Cette adsorption est responsable de lésions membranaires irréversibles. Les ammoniums quaternaires sont plus actifs sur les bactéries à Gram positif que sur celles à Gram négatif. Ils sont bactériostatiques et fongistatiques. En revanche, l'activité sur les mycobactéries, sur les spores et sur la majorité des virus est pratiquement nulle. Le VIH est toutefois sensible. Leur spectre est donc étroit, d'autant que des résistances acquises, plasmidiques ou chromosomiques, ont été décrites pour certains bacilles à Gram négatif et pour des souches de staphylocoque résistant à la méticilline. Pseudomonas sont des contaminants assez fréquents. Les ammoniums quaternaires sont détergents et peuvent être responsables de nécrose épithéliale après application intempestive sur les muqueuses. Ils sont synergiques avec la chlorhexidine et les alcools, mais incompatibles avec les savons anioniques et de nombreux autres antiseptiques. Leur action est diminuée par les matières organiques, ce qui limite encore leur intérêt en dermatologie.

Les spécialités commercialisées sont toutefois nombreuses et appartiennent aux gammes Biseptine^®, Cétavlon^®, Dermaspray^® antiseptique, Dermobacter^®, Érytéal^®, Mercryl^®, Septisept^® et Sterlane^®. En stomatologie, Alodont^® et Pansoral^® sont proposés, sans leur intérêt soit démontré, pour le traitement des aphtes.

1.5 - CHLORHEXIDINE

La chlorhexidine est un bisbiguanide utilisé comme antiseptique sous forme de sels (gluconate ou digluconate) en solution aqueuse ou hydro-alcoolique à la concentration de 0,05 à 0,5 p. 100. L'activité antimicrobienne de la chlorhexidine repose principalement sur son caractère cationique qui altère les membranes microbiennes. La chlorhexidine est rapidement active sur la majorité des bactéries et le plus souvent bactéricide avec une rémanence notable. L'activité est toutefois médiocre sur certains bacilles à Gram négatif tels que P. aeruginosa. La chlorhexidine n'est pas active sur tous les virus, mais elle est virucide pour le VIH. Elle est mycobactériostatique et faiblement sporostatique. Des résistances acquises ont été décrites pour certaines souches de bacilles à Gram négatif (résistance chromosomique) et certains staphylocoques (résistance plasmidique). L'activité de la chlorhexidine est diminuée en présence de matières organiques. Sa tolérance cutanée est le plus souvent bonne, mais plusieurs observations d'urticaire voire de choc anaphylactique, parfois après utilisation sur les muqueuses, ont été rapportées. Un eczéma de contact n'est pas rare. L'emploi de la chlorhexidine à proximité de la conjonctive n'est pas recommandée, ainsi que dans le conduit auditif externe si l'intégrité du tympan n'est pas connue. Des cas de surdités irréversibles ont été publiés chez des porteurs d'une perforation tympanique. Une coloration des dents et de la langue, réversible, a parfois été observée. Une toxicité générale existe après ingestion, avec nécrose des muqueuses digestives, hépatite et hémolyse. La chlorhexidine peut être associée aux alcools et aux ammoniums quaternaires. Elle est, en revanche, incompatible avec les anioniques, l'acide borique, les antiseptiques iodés, les métaux et la plupart des colorants. L'utilisation de la chlorhexidine est possible chez le nouveau-né et chez la femme enceinte.

Son large spectre d'action et sa bonne tolérance ont fait de la chlorhexidine l'un des antiseptiques majeurs en dermatologie. Elle est en outre très utilisée en stomatologie, sous forme de solution pour bains de bouche ou de pâte gingivale, pour ralentir la formation de la plaque dentaire. Les spécialités comprenant la chlorhexidine seule ou en association sont très nombreuses. Les principales gammes sont Cytéal^®, Dosiseptine^®, Hibiscrub^®, Hibisprint^®, Hibitane^®, Hibidil^®, Merfène^®, Plurexid^®, Septéal^®. La chlorhexidine est associée au chlorure de benzalkonium dans Biseptine^®. La chlorhexidine doit être conservée à température ambiante et à l'abri de la lumière. La contamination fréquente des flacons de chlorhexidine aqueuse doit faire préférer les solutions hydro-alcooliques.

1.6 - COLORANTS

Les colorants ont une activité antimicrobienne faible qui les a fait peu à peu abandonner. Leur utilité a pourtant été démontrée dans quelques situations. Ainsi, dans une étude ancienne (avec comparaison historique), les bains au violet de gentiane étaient efficaces sur la prévention des septicémies chez les brûlés. Le spectre d'action des colorants est limité aux bactéries à Gram positif pour lesquels ils sont bactériostatiques, quelle que soit leur concentration. Les bacilles à Gram négatif sont naturellement résistants et fréquemment responsables de contamination. En outre, l'activité des colorants est diminuée en présence de sérum. Le bleu de méthylène, le bleu de trypan, le violet de gentiane et les solutions de Milian ne sont donc pratiquement plus utilisés en dermatologie.

Éosine

Ce sel dérivé de la fluorescéine, utilisé en solution aqueuse à 2 p. 100, n'est pas antiseptique mais reste utilisé pour l'assèchement des lésions suintantes. En fait, sa couleur rouge qui masque efficacement les dermatoses en limite vraiment l'utilisation... L'éosine alcoolique est un antiseptique faible, dont l'activité est vraisemblablement imputable à l'alcool. Elle est disponible sans ordonnance. Il faut informer les patients de la très rapide contamination bactérienne des flacons entamés. L'éosine peut être photosensibilisante.

1.7 - HEXAMIDINE

L'hexamidine est une diamidine aromatique utilisée pour l'antisepsie en solution hydro-alcoolique ou aqueuse (moins stable que la précédente) à la concentration de 0,1 ou 0,15 p. 100. Les mécanismes de son activité antimicrobienne sont mal connus mais incluent vraisemblablement la réduction de la synthèse protéique et l'altération des membranes cellulaires microbiennes. Le spectre de l'hexamidine est étroit et comprend principalement les bactéries à Gram positif pour lesquelles elle est essentiellement bactériostatique. Des résistances acquises ont été décrites chez le staphylocoque. Les spores et les mycobactéries sont naturellement résistantes ; les virus ne sont pas tous sensibles. Le délai d'action de l'hexamidine est supérieur à 5 minutes, ce qui rend difficile son utilisation pour l'antisepsie de la peau saine. Sa rémanence est notable. La tolérance cutanée de l'hexamidine est le plus souvent bonne. Mais cette molécule est bien connue des dermatologues pour être parfois responsable d'un eczéma de contact, cliniquement particulier par son intensité et sa diffusion rapide au-delà des zones d'application. Cet effet indésirable fait l'objet d'une description détaillée dans le Vidal^®. L'utilisation sur les muqueuses n'est pas recommandée.

L'hexamidine est commercialisée sous le nom d'Hexaseptine^®, dans la gamme Hexomédine^® et, en association synergique avec la chlorhexidine et le chlorocrésol, dans Cytéal^®. Hexomédine^® solution alcoolique est bactéricide.

1.8 - HEXÉTIDINE

L'hexétidine est une hexahydropyrimidine utilisée à la concentration de 0,1 à 0,2 p. 100. Elle inhibe la synthèse d'ATP par les bactéries et est bactéricide sur plusieurs espèces aéro- ou anaérobies de la flore bucco-dentaire et pharyngée, sa cible privilégiée. L'hexétidine est peu active sur les levures. Sa tolérance muqueuse et cutanée est bonne. Un eczéma de contact est très rare. L'hexétidine peut altérer temporairement le goût et l'odorat. Les effets indésirables systémiques sont très exceptionnels. L'hexétidine est incompatible avec les antiseptiques oxydants. Les spécialités commercialisées sont utilisées en stomatologie sous la forme de bains de bouche (Givalex^®, Hextril^®) ou de gel gingival. L'intérêt de l'hexétidine pour l'hygiène de la cavité buccale et pour le traitement des aphtes n'a jamais été clairement démontré.

1.9 - IODE ET DÉRIVÉS IODÉS

L'iode est un oxydant très puissant actif sous forme libre (I₂), et un excellent antiseptique bactéricide utilisé en solution aqueuse ou surtout alcoolique à 2 ou 2,5 p. 100. Les mécanismes de son activité anti-infectieuse très rapide (moins d'une minute) restent mal connus, impliquant peut-être des altérations des enzymes des chaînes respiratoires. Son spectre d'activité est très large et comprend les bactéries à Gram positif et à Gram négatif, les mycobactéries, les champignons, les spores et les virus. L'activité antiseptique est assez brève et diminuée en présence de matières organiques. L'iode est inefficace sur les prions. Les limites à l'utilisation de l'iode sont liées à sa mauvaise tolérance cutanée et muqueuse (dermite caustique) dès que les applications sont répétées. La coloration brunâtre de la peau après l'application d'iode peut être une limite à son utilisation sur certaines zones (visage). Les eczémas de contact sont assez fréquents. Enfin, il existe une possible toxicité générale. L'utilisation de l'iode et de ses dérivés est contre-indiquée chez la femme enceinte ou allaitant et chez le nouveau-né et le jeune nourrisson en raison du risque d'hypothyroïdie et de goitre chez l'enfant. Exceptionnellement, une intoxication aiguë après une absorption percutanée importante peut survenir. Elle se manifeste par une insuffisance rénale aiguë avec acidose métabolique. L'iode et ses dérivés sont incompatibles avec les mercuriels (l'iodure de mercure formé par cette association étant responsable de nécrose cutanée ou muqueuse) et avec le peroxyde d'hydrogène. Ils doivent être conservés à l'abri de la lumière et à distance d'une source de chaleur.

Alcool iodé

L'utilisation d'alcool iodé (iode à 1 ou 2 p. 100 dans l'alcool éthylique) est encore fréquente en chirurgie pour l'antisepsie de la peau du champ opératoire, mais rare en dermatologie.

Polyvinylpyrrolidone iodée (ou povidone iodée)

C'est le principal iodophore de la pharmacopée française. Un iodophore est défini par le complexe de l'iode et d'un véhicule, ici la povidone. La povidone iodée est utilisée en solution de 1 à 10 p. 100. Elle est moins irritante que l'alcool iodé. Elle est commercialisée dans les gammes Betadine^® et Poliodine^® et constitue un antiseptique majeur pour les dermatologues. Il n'est pas inutile de rappeler qu'il n'existe pas d'« allergie croisée » entre une hypersensibilité immédiate (urticaire et/ou anaphylaxie) après l'injection d'iode pour un examen radiologique et un eczéma après l'application cutanée d'un dérivé iodé. Dans ce dernier cas, le responsable de l'eczéma est habituellement la povidone.

1.10 - LAURYLSULFATE DE SODIUM

C'est un surfactif anionique à groupement sulfate. Son activité antiseptique est faible et son utilisation est rare en dermatologie (Dermacide^®). Il est fréquemment présent dans des topiques comme émulsifiant et détergent.

1.11 - MÉTAUX

Les métaux lourds sont de vieux antiseptiques. Leur utilisation s'est singulièrement restreinte depuis quelques années. Leur rapport efficacité/tolérance est globalement défavorable.

Dérivés mercuriels

La merbromine (ou mercurochrome), le mercurobotol et le thiomersal sont des dérivés organiques du mercure. Ils sont utilisés en solution à faible concentration. Leur spectre d'activité comprend les bactéries et les champignons, pour lesquels ils sont faiblement (et lentement) bactéricides et fongistatiques. Une résistance acquise (plasmidique) est assez fréquente pour le staphylocoque, les entérobactéries et P. aeruginosa. Les mercuriels sont inactifs sur les mycobactéries, les spores et les virus. Leur activité antiseptique est donc faible et de plus diminuée après contact avec des matières organiques. Ils sont rapidement caustiques et ne doivent pas être associés à la chlorhexidine, aux ammoniums quaternaires, aux dérivés iodés et chlorés. Le risque d'effets systémiques (rénaux, neurologiques, syndrome acrodynique) après des utilisations répétées existe. Les principales spécialités à usage cutané sont Dermachrome^® (thiomersal à 0,1 p. 100 associé à la lidocaïne) et Pharmadose^® mercurescéine (compresses de merbromine à 2 p. 100). Il n'y a plus d'organomercuriel dans Mercryl^® solution moussante.

Dérivés argentiques

Ils sont bactériostatiques, avec une activité plus importante sur les bactéries à Gram négatif que sur celles à Gram positif. L'association à la sulfadiazine (Flammazine^®, Sicazine^®) les rend bactéricides. Ils sont en outre actifs sur les virus et sur les champignons. Leur mode d'action repose sur une inhibition de la réplication de l'ADN microbien. Les dérivés argentiques sont incompatibles avec les oxydants. Leur tolérance cutanée est bonne mais les patients doivent être informés de la possible survenue d'un noircissement de la peau après exposition à la lumière.

Le nitrate d'argent est utilisé en solution aqueuse de 0,5 à 2 p. 100. Une concentration supérieure est irritante. Son activité antiseptique est faible mais ses propriétés asséchantes font qu'il est toujours une prescription des dermatologues. Des résistance bactériennes acquises ont été décrites. Le nitrate d'argent doit être conservé à l'abri de la lumière et de l'air.

Sels de cuivre et de zinc

Leur activité antiseptique est faible et ils ne sont plus utilisés que pour leurs propriétés astringentes. Les spécialités encore commercialisées sont Métacuprol^® (sulfate de cuivre), Dermocuivre^® pommade (sulfate de cuivre et oxyde de zinc), Ramet Dalibour Acide^® pain et solution (sulfate de cuivre et de zinc). Des eczémas de contact sont possibles.

1.12 - OXYDANTS CHLORÉS

La principale molécule active de cette classe est l'acide hypochloreux, métabolite commun aux antiseptiques chlorés. Son activité antimicrobienne rapide repose sur son action sur les membranes cellulaires et sur la dénaturation des enzymes microbiennes. Son spectre est large, incluant les virus (VIH), les spores et possiblement les prions. Toutefois, des résistances ont été décrites pour certaines souches bactériennes. L'activité antiseptique augmente avec la concentration du produit chloré. Leur tolérance cutanée est bonne aux concentrations usuelles. L'utilisation des oxydants chlorés est limitée en dermatologie par leur forte inactivation par les matières organiques et par leur faible rémanence. L'indication des produits chlorés est donc plutôt la désinfection.

Hypochlorite de sodium (solution de Dakin)

Il s'agit d'une eau de Javel diluée et neutralisée pour l'usage médical. L'hypochlorite de sodium peut être préparée à l'officine (0,5 p. 100 de chlore actif au maximum). Une solution de Dakin prête à l'emploi existe également (Dakin Cooper^® stabilisé). L'hypochlorite de sodium est enfin commercialisée sous le nom d'Amukine^® en solution aqueuse à 0,06 p. 100. L'hypochlorite de sodium doit être conservé à l'abri de la lumière et au frais (moins de 15 °C).

1.13 - OXYDANTS NON CHLORÉS NON IODÉS

Peroxyde d'hydrogène (« eau oxygénée », H₂O₂)

Son activité antiseptique repose sur une dénaturation des protéines et des acides nucléiques microbiens. Elle est limitée à certains Gram positif et à certains virus, dont le VIH, et est inhibée par le contact avec les matières organiques qui entraînent une effervescence. Celle-ci peut être utile pour le nettoyage mécanique d'une plaie. L'eau oxygénée est hémostatique pour les plaies superficielles, la dermabrasion par exemple. L'eau oxygénée peut être irritante pour la peau ; son utilisation est proscrite à proximité des conjonctives. Elle est commercialisée en solution à 3 p. 100 (Eau oxygénée Gilbert^®, Dosoxygénée^®), et associée à la chlorhexidine dans Spitaderm^®. Elle doit être conservée à l'abri de la chaleur et de la lumière.

Permanganate de potassium (KMnO₄)

Il est très rapidement antibactérien mais sans activité sur les autres micro-organismes. Il est inactivé par les matières organiques et sa rémanence est très faible. Il est très caustique et doit donc être dilué au moins au 1/10 000^e. La solution finale a alors une couleur rose pâle.

1.14 - PHÉNOLIQUES

Les dérivés du phénol forment une grande et ancienne famille d'antiseptiques, de conservateurs et de désinfectants. Les principales molécules utilisées en dermatologie sont le chlorocrésol et le triclosan. L'acide parahydroxybenzoïque (Nisaseptol^®, Nisapulvol^®, Nisasol^®) et ses dérivés (les parabens) sont des conservateurs à effet notoire bien connus des dermatologues. Leur mode d'action repose sur la dénaturation des membranes microbiennes et des altérations protéiques. Leur spectre comprend les bactéries à Gram positif et à Gram négatif, ainsi que les champignons. Ils sont bactéricides et fongicides. L'activité est faible sur les spores bactériennes et nulle sur les mycobactéries, les virus et les prions. L'activité des phénoliques est lente mais prolongée ; elle diminue en présence de matières organiques. Ils peuvent être irritants pour la peau. Il existe un possible passage sanguin, responsable d'effets systémiques neurologiques parfois graves.

chlorocrésol

Il est utilisé à la concentration de 0,1 à 0,3 p. 100. Il est présent dans la gamme Cytéal^® en association avec l'hexamidine et la chlorhexidine. Il faut le conserver au frais et à l'abri de la lumière.

Triclosan

Il est utilisé à la concentration de 1 à 2 p. 100 et est surtout bactériostatique. Son activité est faible sur les Pseudomonas. Un eczéma de contact n'est pas rare.

1.15 - TRICLOCARBAN

Le triclocarban est un carbanilide utilisé à la concentration de 1 à 2 p. 100. Il est actif sur les bactéries à Gram positif pour lesquels il est bactériostatique de façon prolongée. Son activité est faible ou nulle sur les bactéries à Gram négatif et sur les levures et en présence de matières organiques. Il peut être responsable d'une dermite de contact ortho-ergique ou allergique et d'une photosensibilité. À température élevée, le triclocarban est dégradé en chloro-anilines qui entraînent une méthémoglobinémie après absorption cutanée. Il est donc fortement déconseillé d'imprégner de triclocarban les vêtements destinés à bouillir ou à être repassés ou d'utiliser cette molécule dans des bains chauds. Les principales gammes d'antiseptiques comprenant du triclocarban sont Cutisan^®, Septivon^® et Solubacter^®. En outre, le triclocarban est présent dans certains pains de toilette dermatologiques (Nobacter^®).

2 - INDICATIONS ET CHOIX DES ANTISEPTIQUES EN DERMATOLOGIE

Le choix d'un antiseptique repose sur l'efficacité et la bonne tolérance de la molécule. L'efficacité est appréciée a priori par un spectre antimicrobien large, incluant la flore résidente et les pathogènes cutanés habituels, par un délai d'action bref (moins de trois minutes), par une action suffisamment rémanente (plusieurs dizaines de minutes), par une activité pas ou peu diminuée par la présence de matières organiques et, éventuellement, par une présentation adaptée à l'usage dermatologique. La bonne tolérance associe une causticité modeste ou absente, un risque d'eczéma faible et des effets systémiques rares ou sans gravité. L'antiseptique idéal n'existe pas et, en pratique dermatologique, les qualités requises ne sont réunies que pour un petit nombre d'antiseptiques : chlorhexidine et povidone iodée pour l'essentiel, qui sont les seuls antiseptiques à bien connaître et à prescrire. L'association de ces antiseptiques à l'alcool éthylique est synergique et utile.

L'intérêt des antiseptiques en peau saine est admis par tous avant une effraction cutanée telle qu'une ponction veineuse ou a fortiori avant une chirurgie. Mais la démonstration de l'utilité des antiseptiques en peau lésée n'a été que rarement faite [8]. Les études contrôlées bien conduites comparant un antiseptique au savonnage seul, ou un antiseptique au nettoyage mécanique (à la douchette par exemple) manquent. Les critères de jugement utilisés dans nombre des travaux publiés ne sont pas adaptés à la pratique clinique. Les seuls critères pertinents nous semblent en effet être la survenue d'une (sur)infection microbienne locale ou d'une infection généralisée, et non la quantification du nombre de germes présents aux sites traités, simple reflet de l'intensité de la colonisation microbienne. On dispose en revanche d'études plus nombreuses comparant l'efficacité microbiologique des antiseptiques entre eux ou comparant antiseptiques et antibiotiques locaux. Il faut garder en mémoire que, quelle que soit la dermatose traitée, c'est la restauration de l'intégrité cutanée qui constituera le meilleur antiseptique [6].

Dans l'état actuel de nos connaissances, et compte tenu d'effets indésirables non rares, l'utilisation des antiseptiques en peau lésée doit donc être « raisonnablement empirique », c'est-à-dire réservée aux dermatoses bulleuses étendues où, de façon consensuelle, les antiseptiques pourraient limiter le risque de sepsis grave. Dans tous les autres cas, l'évaluation du rapport bénéfice/risque doit être systématique, et le souci de ne pas favoriser l'émergence de souches résistantes toujours présent à l'esprit. Si l'on a recours à un antiseptique, le choix se limitera bien souvent à l'alternative chlorhexidine/povidone iodée. La bonne connaissance par le praticien des spécificités d'un petit nombre de spécialités (principes actifs, spectre antimicrobien, effets indésirables, conditionnement, conservation et prix) est nécessaire et suffisante pour faire face à la majorité des situations.

2.1 - ANTISEPSIE DE LA PEAU SAINE

En l'absence d'études convaincantes tenant compte des spécificités de la chirurgie dermatologique (chirurgie « superficielle », rareté des complications infectieuses), les procédures sont déduites des études publiées sur l'antisepsie chirurgicale et sur l'antisepsie avant une ponction veineuse. Une simplification de ces procédures est possible (consensus professionnel).

L'antisepsie des mains de l'opérateur n'est pas nécessaire, un savonnage d'une minute avec un savon doux liquide bien rincé suffit. L'antisepsie de la peau du champ opératoire est en revanche utile. Pour une action optimale, l'antiseptique doit être appliqué sur une peau aussi propre que possible. Une détersion mécanique et un savonnage antiseptique peuvent donc être nécessaires. Deux applications du même antiseptique (identique à celui utilisé pour le savonnage) sont faites en respectant un temps de séchage de 2 ou 3 minutes entre les deux applications. Les antiseptiques utilisés sont la chlorhexidine alcoolique à 0,5 p. 100 et la povidone iodée.

2.2 - ANTISEPSIE DE LA PEAU LÉSÉE

Avec Wolkenstein et Vaillant [8], quatre grandes situations, correspondant aux circonstances habituelles d'utilisation des antiseptiques par les dermatologues, ont été retenues.

Antisepsie des dermatoses bulleuses étendues

Cette situation concerne les dermatoses bulleuses héréditaires, les dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigoïde bulleuse, pemphigus) et les toxidermies sévères (nécrolyse épidermique toxique, pustulose exanthématique aiguë généralisée, érythème pigmenté fixe bulleux étendu). Aucune étude spécifique n'étant disponible, l'intérêt des antiseptiques dans ces dermatoses a été extrapolé à partir des résultats obtenus chez les brûlés. Il a en effet été montré, dès les années 1930, que les bains antiseptiques permettaient de diminuer la colonisation bactérienne à la surface de la peau brûlée et le risque de septicémie à point de départ cutané.

En pratique, pour les bulloses étendues, on peut proposer un bain quotidien avec de l'eau additionnée de chlorhexidine. Idéalement, le bain doit être suivi d'un rinçage à la douchette qui permet d'éliminer l'antiseptique et donc de diminuer sa causticité, mais également de faire disparaître les débris cutanés qui sont de redoutables gîtes de pullulation microbienne.

Antisepsie des dermatoses suintantes

Cette situation comprend surtout l'eczéma aigu et la dermatite atopique, ainsi que quelques dermatoses plus rares occasionnellement suintantes telles que la maladie de Darier ou la maladie de Hailey-Hailey. Une plaie aiguë non compliquée, souvent traumatique, pose un problème identique.

L'intérêt des antiseptiques dans ces dermatoses, c'est-à-dire la prévention d'une surinfection, n'est pas démontré et probablement faible. Dans la dermatite atopique, Stalder et al. ont montré la supériorité de la dermocorticothérapie sur la chlorhexidine et le permanganate de potassium, illustrant ainsi que la restauration de la barrière cutanée est le meilleur moyen de diminuer la colonisation bactérienne cutanée [5]. Par extension, on peut considérer que l'unique traitement d'un eczéma aigu est la corticothérapie locale. L'utilisation des antiseptiques entre les poussées de dermatite atopique est illogique et délétère.

En ce qui concerne les plaies aiguës, l'intérêt des antiseptiques pour accélérer la cicatrisation est douteux. Un savonnage soigneux et répété et l'ablation systématique d'éventuels corps étrangers sont probablement suffisants. En l'absence de (sur)infection patente, le traitement repose ensuite sur les pansements du type hydrocolloïde.

Antisepsie des (sur)infections cutanées

Ce grand cadre comprend les infections cutanées primitives superficielles (impétigo, folliculites, furoncles) et la surinfection de dermatoses préexistantes (impétiginisation). Les dermo-hypodermites bactériennes relèvent d'une antibiothérapie générale.

La place des antiseptiques est ici très difficile à définir car les infections cutanées superficielles guérissent souvent spontanément, et le traitement de la dermatose sous-jacente suffit habituellement à guérir l'impétiginisation. Dans une étude sur la dermatite atopique impétiginisée, les dermocorticoïdes sont aussi efficaces que l'association dermocorticoïdes + antibiothérapie et supérieurs aux antibiotiques seuls [7]. Les études comparant la chlorhexidine ou la povidone iodée au savonnage seul manquent.

L'acné, qui n'est pas une maladie infectieuse, n'est bien sûr pas une indication à l'antisepsie.

Antisepsie des plaies chroniques (ulcères et escarres)

L'intérêt des antiseptiques dans la prévention du retard de cicatrisation est nul : la majorité des antiseptiques sont en effet cytotoxiques et ralentissent la croissance des kératinocytes et des fibroblastes [1, 3]. Compte tenu du risque important de sensibilisation de contact aux antiseptiques chez les patients porteurs de plaies chroniques, l'emploi des antiseptiques doit être évité.