Urétrites gonococciques

Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque à Gram négatif, aérobie strict, qui présente un tropisme particulier pour les cellules cylindriques glandulaires de l'endocol et de l'urètre.

Chez l'homme, l'infection gonococcique est le plus souvent responsable d'une urétrite antérieure aiguë, typiquement très symptomatique avec un écoulement purulent jaune verdâtre, une méatite œdémateuse, une dysurie marquée « chaude pisse » et des parfois adénopathies inguinales, mais sans fièvre. Le tableau peut être totalement asymptomatique. Les gonococcies peuvent être responsable d'un certain nombre de complications : orchi-épididymite, prostatite aiguë, infection des glandes de Cowper, de la glande de Tyson et des glandes para-urétrales, balanite [21].

Chez la femme, la gonococcie est le plus souvent asymptomatique. Elle peut aussi être responsable d'un tableau de cervicite pouvant entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées purulentes, volontiers associées à une urétrite se traduisant par des brûlures mictionnelles et une dysurie. Des complications sont possibles (inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin, salpingite, voire pelvi-péritonite subaiguë avec un risque accru d'infertilité et de grossesse extra-utérine en l'absence de traitement.

Suspecté cliniquement, le diagnostic de gonococcie est confirmé par la mise en évidence à l'examen direct, après coloration par le bleu de méthylène ou de Gram d'un frottis de l'écoulement, de la présence de diplocoques à Gram négatif, en grain de café, extra- et surtout intracellulaires, au sein de nombreux polynucléaires altérés. La culture sur gélose chocolat, réalisée soit sur l'écoulement, soit sur l'écouvillon endo-urétral, soit sur le premier jet d'urine (cette dernière technique est moins sensible) est l'examen de référence. Elle permet, d'une part, de confirmer le diagnostic en 24 à 48 heures et, d'autre part, de réaliser l'identification bactériologique, le typage pour les études épidémiologiques et l'antibiogramme [9].

La prévalence des infections gonococciques est en forte régression dans la plupart des pays industrialisés, dont la France, depuis le milieu des années 1980, probablement en raison de l'utilisation plus fréquente des préservatifs dans le cadre de la lutte contre l'infection par le VIH [8, 17]. Les données émanant du réseau national des gonocoques (RENAGO), mis en place en 1985 pour la surveillance épidémiologique de la gonococcie en France, ont mis clairement en évidence cette diminution régulière du nombre d'isolements de gonocoques depuis 1987, aussi bien chez la femme que chez l'homme. Toutefois, il est important de souligner l'augmentation brutale du nombre de gonococcies identifiées par RENAGO en 1998 dans les deux sexes dans l'ensemble de l'hexagone, et plus particulièrement en Île-de-France où a été notée une augmentation des cas de gonococcies ano-rectales, particulièrement chez les homo- et bisexuels. Notons que 10 p. 100 des patients avaient une MST associée tandis que 5 p. 100 étaient infectés par le VIH [4].

1 - DIFFÉRENTS TRAITEMENTS ANTIGONOCOCCIQUES

Pendant longtemps, le traitement de l'infection gonococcique était facile et bon marché ; il reposait sur l'administration de pénicilline semi-retard pour traiter les souches de N. gonorrhoeae. Les modifications du profil de sensibilité de N. gonorrhoeae aux antibiotiques ont conduit les praticiens à rectifier les recommandations thérapeutiques. On a assisté d'abord en 1957 à l'apparition de souches faiblement résistantes à la pénicilline (résistance de bas niveau de type chromosomique) [20] puis, en 1975, de souches productrices de pénicillinases hautement résistantes à la pénicilline enfin, en 1985, de souches hautement résistantes aux tétracyclines [3].

Il est possible d'évaluer l'évolution des profils de résistance en France depuis 1986 grâce à l'étude bactériologique des souches de N. gonorrhoeae transmises à l'institut Alfred-Fournier par les laboratoires collaborant à RENAGO. Ainsi, en 1998 [4], l'analyse de 142 souches adressées a-t-elle montré que :

- 23,4 p. 100 des souches de N. gonorrhoeae étudiées étaient résistantes à la pénicilline G : 9,5 p. 100 par l'acquisition d'une résistance d'origine chromosomique et 13,9 p. 100 par la production d'une pénicillinase suite à l'acquisition d'un plasmide de résistance ;

- 33,3 p. 100 des souches étaient résistantes à la tétracycline : 21 p. 100 par l'acquisition d'une résistance d'origine chromosomique et 12,3 p. 100 par l'acquisition d'une résistance a priori d'origine plasmidique ;

- toutes les souches étaient très sensibles à la ceftriaxone (CMI < 4 mg/l), à la spectinomycine (CMI < 64 mg/l) et à la ciprofloxacine (CMI ? 0,0156 mg/l) à l'exception d'une souche résistante (CMI = 1 mg/l).

La progression importante en France de la prévalence de souches de N. gonorrhoeae productrices de pénicillinases hautement résistantes à la pénicilline (NGPP) et résistantes aux tétracyclines a conduit à préconiser l'abandon de l'utilisation thérapeutique des pénicillines, de céphalosporines de première et de deuxième générations et de l'association amoxicilline-acide clavulanique dans la prise en charge thérapeutique des infections gonococciques. Par ailleurs, il ne doit plus être administré certains traitements classiques (thiamphénicol, érythromycine) en raison de l'émergence de souches mutantes, partiellement résistantes. L'arsenal thérapeutique disponible actuellement repose donc sur l'administration de l'un de ces antibiotiques suivants.

1.1 - CEFTRIAXONE (ROCÉPHINE^® 250 MG)

• Protocole : administration de 125 ou 250 mg IM en une seule injection intramusculaire (en France, la Rocéphine^® IM n'existe qu'en présentation à 500 mg et 1 g).

• Avantages : cette céphalosporine de troisième génération est bien tolérée. Elle permet de traiter avec efficacité, dans 98 à 100 p. 100 des cas, à la fois les souches de N. gonorrhoeae productrices de pénicillinases hautement résistantes à la pénicilline et les gonocoques non sécréteurs de pénicillinases [1, 7]. Il n'a été rapporté aucun cas de résistance après administration de cette céphalosporine de troisième génération. L'administration de ceftriaxone a l'avantage de permettre de traiter une syphilis en incubation. Cette molécule a une excellente diffusion au niveau du pharynx et du rectum [6].

1.2 - CÉFIXIME (OROKEN^® 200 MG)

• Protocole : administration en une dose unique de 400 mg per os (soit deux comprimés d'Oroken^® en une prise).

• Avantages : cette céphalosporine de troisième génération a l'avantage d'être bien tolérée et d'avoir un spectre d'activité antimicrobien comparable à la ceftriaxone, avec une activité à la fois sur les souches de N. gonorrhoeae productrices de pénicillinases et sur les gonocoques non sécréteurs de pénicillinases avec une efficacité de 97,1 p. 100 [2, 7, 18]. Elle permet également de traiter une syphilis en incubation. Cette molécule a également l'avantage d'être administrée par voie orale et d'avoir une excellente diffusion au niveau du pharynx et du rectum.

1.3 - FLUOROQUINOLONES : CIPROFLOXACINE (CIFLOX^® 500 MG), OFLOXACINE (OFLOCET^® 200)

• Protocole : administration de ciprofloxacine à la posologie de 500 mg per os (soit un comprimé de Ciflox^®) en une prise unique ou administration d'ofloxacine à la posologie de 400 mg per os (soit deux comprimés d'Oflocet^®) en une prise unique.

• Avantages : cette molécule a l'avantage d'être bien tolérée et d'être très efficace sur les souches de N. gonorrhoeae productrices de pénicillinases et sur les gonocoques non sécréteurs de pénicillinases [1, 13, 14, 16]. Elle permet de traiter une syphilis et une chlamydiose associée. Cette molécule présente l'avantage d'entraîner peu d'effets secondaires et d'avoir une bonne diffusion au niveau du pharynx et du rectum.

• Inconvénients : on assiste à l'apparition de souches moins sensibles en Asie et en Amérique du Nord [19]. Cette molécule est contre-indiquée en cas de grossesse ou d'allaitement et chez l'enfant et l'adolescent de moins de 17 ans.

1.4 - SPECTINOMYCINE (TROBICINE^®)

• Protocole : administration par voie IM de 2 g de spectinomycine en une seule fois

• Inconvénients : bien que de faible coût, la spectinomycine a l'inconvénient de ne pas traiter une syphilis associée. De plus, ce traitement n'a pas d'efficacité dans le traitement des gonococcies rectales ou pharyngées associées [11, 19]. La spectinomycine est contre-indiquée en cas de grossesse.

1.5 - AZITHROMYCINE (ZITHROMAX^®)

• Protocole : une étude multicentrique a montré que l'administration per os de 1 g d'azithromycine permettait de traiter avec efficacité 85 à 95 p. 100 des patients souffrant de gonococcies non compliquées [5]. Une autre étude a mis en évidence, après administration d'azithromycine à la même posologie, une efficacité chez 95 p. 100 des patients souffrant d'urétrite gonococcique [22].

2 - SURVEILLANCE

Il convient de revoir le patient au septième jour pour vérifier la guérison.

Traitée précocement, l'évolution est favorable :

- l'urétrite disparaît en 24 à 48 heures ;

- les autres localisations sont plus longues à disparaître ;

- la persistance doit faire rechercher un autre germe associé avant d'évoquer une urétrite non spécifique post-gonococcique.

La persistance d'une infection après un traitement correct doit faire rechercher :

- un autre agent microbiologique associé : Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, mycoplasme ;

- une mauvaise compliance au traitement ;

- une recontamination au cours de rapports sexuels (« effet ping-pong ») ;

- une contamination urétrale à partir d'un foyer ano-rectal, d'une prostatite, d'une épididymite ou d'une salpingite ;

- une résistance à l'antibiothérapie.

3 - STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

Le schéma thérapeutique approprié en cas de gonococcie doit tenir compte d'un certain nombre de facteurs [12] que sont :

- un site anatomique de l'infection gonococcique ;

- un état des résistances des souches de N. gonorrhoeae aux antimicrobiens ;

- des allergies éventuelles du patient et la possibilité d'une grossesse ;

- la facilité d'administration ;

- la possibilité d'une infection concomittante par Chlamydia trachomatis ;

- les effets secondaires de la molécule antigonococcique ;

- le coût du traitement antigonococcique.

3.1 - GONOCOCCIE URÉTRO-GÉNITALE BASSE NON COMPLIQUÉE

Il est recommandé d'administrer un « traitement minute » [19] qui a l'avantage d'être immédiat et certainement suivi, et de rompre la chaîne de contamination, en utilisant :

- soit le céfixime (Oroken^®, deux comprimés en une prise) ;

- soit la ceftriaxone (Rocéphine^®, une injection IM de 500 mg).

Les alternatives thérapeutiques sont la spectinomycine (Trobicine^®, une injection IM de 2 g), la ciprofloxacine (Ciflox^®, 500 mg, un comprimé en une prise),l'ofloxacine (Oflocet^® 200, deux comprimés en une prise) ou l'azithromycine (Zithromax^®). Chaque protocole doit être suivi d'un traitement efficace contre une co-infection possible à Chlamydia trachomatis (10 à 40 p. 100 des cas) [15] : doxycycline 100 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine (Zithromax^®) 250 mg, quatre comprimés en une prise [19].

3.2 - GONOCOCCIE URO-GÉNITALE COMPLIQUÉE (ÉPIDIDYMITE, PROSTATITE) [10]

En cas de prostatite aiguë gonococcique non compliquée, le traitement repose sur l'administration de fluoroquinolone par voie orale : ofloxacine, 200 mg deux fois par jour, ou ciprofloxacine, 500 mg deux fois par jour pendant 4 à 6 semaines.

En cas de prostatite aiguë gonococcique compliquée, le traitement repose sur l'administration :

- soit d'ofloxacine ou de ciprofloxacine jusqu'à l'obtention d'une apyrexie, suivie d'un relais par voie orale ;

- soit de ceftriaxone, 1 g par voie IM ou IV, associé à l'administration d'aminosides jusqu'à l'obtention d'une apyrexie, suivie d'un relais par fluoroquinolones par voie orale pendant 4 à 6 semaines.

Le traitement de choix de l'épididymite repose sur l'administration de ceftriaxone 500 mg par voie IM en dose unique, suivie de l'administration de doxycycline à la posologie de 100 mg deux fois par jour pendant 10 à 21 jours. L'alternative thérapeutique est d'administration d'ofloxacine 200 mg deux foispar jour pendant 10 à 21 jours.

3.3 - GONOCOCCIE RECTALE OU PHARYNGÉE

Le schéma thérapeutique repose sur un traitement à dose unique de l'un de ces antibiotiques :

- ceftriaxone (Rocéphine^® 500mg) : administration de 500 mg IM en une seule injection ;

- ciprofloxacine (Ciflox^® 500 mg) : administration de 500 mg per os en une prise unique ;

- ofloxacine (Oflocet^® 200 mg) : administration de 400 mg en une prise.

Un traitement antichlamydien doit être systématiquement associé.

3.4 - GONOCOCCIE DISSÉMINÉE

Le traitement doit être mis en route dans un cadre hospitalier ; il repose sur l'administration dans un premier temps de ceftriaxone (Rocéphine^®) 1 g IM ou IV toutes les 24 heures. Il existe des alternatives thérapeutiques telles que le céfotaxime (Claforan^®) 1 g IV toutes les 8 heures.

Tous les protocoles doivent être maintenus 24 à 48 heures après l'apyrexie, puis le traitement antibiotique est poursuivi par voie orale : céfixime (Oroken^®), 400 mg per os deux fois par jour, ou ciprofloxacine (Ciflox^®), 500 mg per os deux fois par jour.

3.5 - GONOCOCCIE CHEZ LES ENFANTS

Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez les enfants. Les gonococcies néonatales doivent être traitées par la ceftriaxone, 20 mg/kg par voie IV ou IM en une seule fois [19].

Au-dessus de 45 kg, les schémas thérapeutiques sont identiques à ceux utilisés chez les adultes.

Au-dessous de 45 kg, la vulvo-vaginite, l'urétrite, la proctite et la pharyngite non compliquées doivent être traitées par ceftriaxone (Rocéphine^®), 125 mg en IM en une seule fois.

En cas d'allergie, il peut être administré de la spectinomycine (Trobicine^®), 40 mg/kg par voie IM.

3.6 - CONJONCTIVITE GONOCOCCIQUE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

Le diagnostic impose l'administration d'un traitement en urgence, en raison du risque de perforation du globe et de cécité, par la ceftriaxone (Rocéphine^®), 25 à 50 mg/kg par voie IV ou IM en une seule injection, sans dépasser 125 mg. Le lavage oculaire permet de réduire l'importance de l'écoulement. La prophylaxie de l'atteinte néonatale oculaire à gonocoque et à Chlamydia repose sur l'application de tétracycline ou d'érythromycine en pommade ou en gouttes oculaires, de préférence en produits à usage unique. Une solution à 1 p. 100 de nitrate d'argent est efficace contre l'atteinte oculaire gonococcique mais ne prévient pas l'infection à Chlamydia.

4 - TRAITEMENT PRÉVENTIF

Le traitement des urétrites gonococciques doit s'accompagner de mesures de prévention Des MST et DU VIH [8] :

- les sujets ayant eu une relation dans le mois précédent avec une personne souffrant de gonococcie doivent être recherchés, examinés et traités ;

- la prophylaxie est surtout individuelle et repose sur une hygiène rigoureuse des mains et du linge en phase aiguë et sur l'utilisation de préservatifs ;

- il convient de proposer une vaccination contre l'hépatite B si elle n'a pas été réalisée ;

- il faut pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et FTA et/ou TPHA), qui sera renouvelée un mois plus tard si l'on a utilisé un antibiotique inactif sur le tréponème ;

- il faut réaliser une sérologie VIH après accord du patient.