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Traitement de la maladie veineuse chronique

18 juin 2012, par RAMELET A.-A.

Sommaire

Même si beaucoup de dermatologues s’en sont progressivement désintéressés au cours de la seconde moitié du XXe siècle, les affections veineuses chroniques (ou maladie veineuse chronique, MVC) constituent une part essentielle de leur spécialité, tant par leurs aspects cliniques que par leurs complications potentielles [1-3].

La MVC comporte plusieurs stades évolutifs, de la simple télangiectasie à l’ulcère de jambe. Une classification internationale s’est imposée pour établir un langage commun, basée sur des critères Cliniques, Etiologiques, Anatomiques et Physiopathologiques, la CEAP [4]. Nous ne retiendrons dans ce chapitre que la partie clinique (C0 à C6, Tableau I) (Figure 1), les autres parties ne pouvant être déterminées sans un examen ultrasonographique (écho-Doppler).

Le terme d’insuffisance veineuse chronique (IVC) ne doit être utilisé qu’en présence de troubles trophiques, de l’œdème (C3) à l’ulcère (C6). De simples varices trahissent la présence d’une MVC et non d’une IVC.

Association d’une dilatation et d’une élongation d’une veine dont le trajet devient tortueux, les varices peuvent être primaires ou secondaires (le plus souvent dans le cadre d’un syndrome post-thrombotique) [1]. On en distingue plusieurs formes (Tableau II), que le clinicien doit reconnaître, les conséquences thérapeutiques étant différentes.

Les varices posent des problèmes :

– fonctionnel : stase et reflux veineux, surcharge des veines voisines ou du réseau profond ;

– symptomatique : douleur, lourdeur, prurit, impression de gonflement. D’autres symptômes ne sont pas spécifiques, crampes, impatiences, paresthésies ;

– esthétique, en particulier chez la femme.

L’importance d’un traitement ne doit pas être sous-estimée, vu l’impact sur la qualité de la vie [5].

Les varices peuvent se compliquer de phlébite superficielle ou de thrombose veineuse profonde, ou entraîner des troubles trophiques : dermite de stase (classe C4A), hypodermite scléreuse (C4B), ulcère de jambe (C6), ce dernier étant consécutif à une maladie veineuse superficielle dans près de 50 p. 100 des cas [1, 6]. De plus, un important reflux superficiel entraîne une surcharge du réseau veineux profond et sa défaillance secondaire, complication tardive sévère qui est trop souvent ignorée ou sous-estimée [1-3].

Un bilan vasculaire détaillé est impératif avant tout traitement variqueux. La méconnaissance d’une incompétence de la jonction saphénienne ou d’une perforante incontinente se soldera par une récidive inévitable des varices, confortant le public dans l’idée erronée que les traitements phlébologiques sont peu efficaces. De simples télangiectasies peuvent être le marqueur d’une insuffisance veineuse profonde sous-jacente. Ce bilan vasculaire doit comporter une anamnèse et un examen clinique méticuleux, complété au moins par un Doppler, de préférence par un écho-Doppler.

Les varices ayant été définies (type, origine, extension, communication avec les réseaux superficiels et profonds…), plusieurs possibilités thérapeutiques, énumérées ci-après, s’offrent au praticien. Le but du traitement est de soulager le patient de ses plaintes, de limiter l’évolutivité de la maladie variqueuse, d’en prévenir les complications, tout en assurant un résultat esthétique, ce dernier point ayant été trop longtemps négligé, en particulier par les chirurgiens.

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