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Cryothérapie et cryochirurgie

13 février 2012, par BOULLIÉ M.-C.

Le froid, comme les autres agents physiques, peut être utilisé en thérapeutique locale. Son action sur un tissu donné est fonction des modalités de la réfrigération : si une congélation lente conduit à la préservation du tissu (c’est le principe de la conservation des cellules), une chute brutale en température conduit à sa destruction.

La cryothérapie et la cryochirurgie se définissent comme la destruction par le froid d’un volume cible donné. Mais les termes de cryothérapie et cryochirurgie ne doivent pas être utilisés de façon interchangeable.

La cryothérapie, qui se pratique à l’aveugle, n’oblige pas à une destruction totale de la cible : elle concerne donc des tumeurs bénignes.

La cryochirurgie est une cryodestruction obligatoirement contrôlée : elle s’adresse donc à des lésions pré-malignes et malignes.

Cette distinction qui repose sur une interprétation juste de leurs finalités respectives conditionnera la qualité et la fiabilité du résultat recherché.

MODE D’ACTION 

Le processus de destruction s’obtient par une congélation très brutale suivie d’un réchauffement lent durant lequel l’action destructrice va se prolonger. La destruction s’opère par un double processus de cristallisation de l’eau tissulaire et d’ischémie par le biais de thromboses vasculaires. Toutefois la cryosensibilité varie d’une cellule à l’autre. Les mélanocytes, les plus fragiles, sont détruits vers –3 °C, expliquant la dépigmentation des cicatrices ; les cellules épidermiques normales sont détruites vers –30 °C, entre –30 °C et –50 °C quand elles sont anormales ; les cellules du derme sont résistantes au froid , d’où une bonne qualité des cicatrices .

MATÉRIEL ET TECHNIQUE 

LES CRYOGÈNES 

 Le cryogène le plus utilisé est l’azote liquide, qui permet d’atteindre une température de –25 °C à –50 °C en 30 secondes. C’est le plus réfrigérant.

Le protoxyde d’azote s’applique par l’intermédiaire de sondes fonctionnant sur le principe de Joule-Thomson. C’est le cryogène utilisé pour la cryochirurgie des organes profonds.

LE MATÉRIEL 

L’azote liquide est conservé dans un container auto pressurisé utilisé couramment en pratique quotidienne. Il est délivré soit en projection sur la cible (ou cryospray), soit en injection dans une cryode métallique à embout fermé (ou cryocontact). Des cryodes de tailles différentes s’adaptent sur le container.

LE CONTRÔLE 

L’extension de la cryothérapie à la cryochirurgie exige en plus un système de contrôle de la réfrigération qui a pour but d’apporter des garanties de destruction de la cible. Il est effectué par impédancemétrie qui représente le calcul de la résistance tissulaire au froid. Ce mode de contrôle est un bon reflet de la dégradation tissulaire et les valeurs requises pour une lyse totale sont comprises entre 500 et 1000 kOhms.

LE CHOIX DE LA TECHNIQUE 

Il dépend davantage de la nature même de la lésion que de la préférence personnelle de l’opérateur. La cryothérapie s’adressera aux lésions bénignes pour lesquelles le résultat cosmétique est privilégié par rapport à la destruction. Les tumeurs malignes ne pourront être traitées que par cryochirurgie.

CRYOTHÉRAPIE

Utile et compétitive pour détruire des tumeurs bénignes, c’est un traitement rapide, simple, sans obligation d’une anesthésie locale à la différence des excisions ou des destructions par électrocoagulation ou vaporisation-laser. Pour les lésions très superficielles, la préférence ira au spray. Les lésions de siège dermique seront, en revanche, plus accessibles au cryocontact. Les résultats cosmétiques sont de bonne qualité, d’autant plus si la carnation de fond est claire.

De nombreuses tumeurs sont concernées :

  • Tumeurs épithéliales comme les kératoses séborrhéiques, les adénomes et hyperplasies sébacées, les hamartomes verruqueux …
  • Tumeurs vasculaires comme les botryomycomes, les angiomes séniles, les angiokératomes, les lymphangiomes (pour améliorer sans risque des problèmes de suintement) …
  • Tumeurs mésenchymateuses : histiocytofibromes, pseudo-kystes mucoïdes cutanés ou muqueux
  • Pseudo-tumeurs inflammatoires :

– Prurigo nodulaire : une cryothérapie de contact peut être utile.

– Granulome annulaire : d’excellents résultats avec un taux de rechute faible sont rapportés par certains cryothérapeutes .

 – Granulome facial : une cryothérapie relativement superficielle, par spray ou par contact, est un excellent traitement au prix d’une achromie modérée.

– Chéloïdes : le froid modifie le comportement du fibroblaste, ce qui explique que la cryothérapie permette d’obtenir un affaissement des chéloides. Mais cette amélioration ne s’obtient qu’au prix de séances répétées, surtout quand les lésions sont volumineuses, voire monstrueuses. C’est ce qui nous a amenés à proposer leur réduction chirurgicale préalablement à la congélation immédiate de la plaie sous contrôle impédancemétrique de chaque impact à 1000kOhms. Cette procédure permet en une seule séance, sous anesthésie locale ou générale (en fonction de la taille, du siège de la lésion, et du souhait du patient) d’obtenir une réduction totale de la chéloide dans près de trois quart des cas. Des récidives peuvent survenir, mois importantes, moins constantes, et moins précoces qu’après chirurgie seule ; elles surviennent au delà de la première année du traitement et restent accessibles à la même association chirurgie-cryochirurgie. Cette complémentarité dont les résultats sont stables à long terme est intéressante dans cette pathologie où il n’existe que peu de traitements efficaces.

 – Pseudo-lymphomes : la cryothérapie peut éventuellement être utile à leur réduction.

– Pseudo-tumeurs infectieuses : c’est un traitement de première intention des papillomes viraux. L’indication la plus appropriée est représentée par les verrues de petite taille des mains, encore que les localisations sous-unguéales soient plus accessibles au laser et que les localisations péri-unguéales exposent à l’atteinte matricielle. Les grosses myrmécies plantaires ne sont pas une bonne indication de la cryothérapie ou, à la rigueur, après un décapage soigneux. Dans l’ensemble, la cryothérapie ne s’avère pas supérieure aux autres propositions thérapeutiques dans le traitement de ces lésions à Papillomavirus.

C’est un traitement utile pour les molluscum contagiosum de l’immunodéprimé et le sarcome de Kaposi des patients séropositifs.

CRYOCHIRURGIE

Cest le domaine des tumeurs prémalignes et malignes. S’agissant de tumeurs à potentiel extensif, la cyodestruction doit répondre à un certain nombre de règles :

– la congélation doit être contrôlée : il ne peut s’agir que d’une cryochirurgie ;

– les tumeurs doivent être superficielles ; toute tumeur invasive doit être rejetée de cette indication à moins qu’elle ne soit proposée à titre palliatif ;

– les tumeurs doivent avoir été préalablement biopsiées ;

– les tumeurs mal limitées, récidivantes, doivent être soigneusement évaluées en cas de prise en charge.

  • Lésions précancéreuses  :

– Kératoses pré-épithéliomateuses : aux confins de la bénignité et de la malignité, l’application de froid en a longtemps été le mode de destruction classique, rapide, et efficace. L’avènement des traitements médicaux tels l’Imiquimod ou la Photothérapie dynamique, en traitant le champ de cancérisation, tend à réduire les indications de la cryothérapie ; toutefois elle conserve une place dans le traitement des kératoses pré carcinomateuses en cas de lésions isolées ou infiltrées avec atteinte des gaines pilaires.

 – Leucoplasies : au niveau des lèvres, entre des mains expérimentées, la cryodestruction donne de très bons résultats à condition de dépasser très largement les limites cliniques. 

Dans la cavité buccale, les résultats sont tout aussi satisfaisants. 

– Kérato-acanthome : la chirurgie doit rester le traitement de choix du kérato-acanthome. Néanmoins, la cryochirurgie peut être amenée à la suppléer uniquement dans des conditions exceptionnelles de tumeur de très grande taille dont l’ablation pose, par le siège, un difficile problème de réparation.

– Carcinome intra-épidermique de Bowen et Carcinome basocellulaire superficiel et multicentrique : dans ces deux pathologies qui partagent le siège intra-épidermique des altérations et la présentation clinique sous forme de nappes souvent étendues la cryochirurgie facilite la réparation et limite la rançon cicatricielle pour les lésions du visage notamment. Son indication mérite également d’être étendue aux carcinomes de Bowen des doigts par sa cicatrisation totalement souple, sans fibrose, d’où la préservation d’une mobilité parfaite, ainsi qu’aux carcinomes de Bowen de la muqueuse balanique en permettant une restitutio ad integrum. En revanche, aux membres inférieurs et au tronc où la cicatrisation est lente et la séquelle cicatricielle inesthétique, on préfèrera proposer en première intention un traitement par imiquimod ou photothérapie dynamique ; en cas d’échec le recours à une cryochirurgie superficielle reste possible. La photothérapie dynamique et l’imiquimod sont aussi applicables aux localisations du visage, mais ces traitements sont plus douloureux pour la PDT, plus contraignant pour l’imiquimod et plus onéreux pour les deux.

 – Mélanome de Dubreuilh : considérée comme un mélanome à évolution horizontale, le traitement de référence en reste la chirurgie ; mais c’est là encore une pathologie étendue en surface, en larges nappes pigmentées, souvent situées au visage chez des sujets âgés à contexte difficile, ce qui peut poser de réelles difficultés d’exérèse. La cryochirurgie représente alors une alternative thérapeutique simple et efficace pour le traitement de lésions uniquement intra épidermiques. Le traitement laisse une marque achromique, souple, cosmétiquement acceptable.

  • Carcinomes cutanés :

L’indication majeure est représentée par le carcinome basocellulaire. Le carcinome épidermoïde sera pris en compte exceptionnellement et essentiellement dans ses aspects bien différenciés développés sur des kératoses pré-épithéliomateuses, et uniquement après discussion en RCP.

Le choix de la cryochirurgie reposera, souvent pour une part non négligeable, sur le contexte, en raison de sa rapidité d’exécution, de sa simplicité et de sa bonne tolérance. La population porteuse de carcinomes cutanés est une population âgée, polymédicamentée, chez laquelle la cryochirurgie se montre particulièrement utile : traitement fait sous anesthésie locale, compatible avec toutes les classes médicamenteuses, y compris les anticoagulants, réalisation possible en cas de pacemaker, rareté des hypersensibilités au froid, traitement en une seule séance. C’est un traitement qui s’avère non traumatisant en dépit de l’inconfort occasionné par l’œdème important dans les localisations palpébrales et un suintement d’environ une semaine dans toutes les localisations. Les patients se plaignent rarement de douleurs n’excédant pas les heures suivant la cryodestruction. Cette bonne tolérance fait que l’âge ne constitue jamais un handicap.

Les meilleures indications sont représentées par les tumeurs centro-faciales dont les exérèses simples ne sont pas toujours réalisables du fait du peu de réserve cutanée, même chez le sujet âgé. L’économie en capital cutané est alors essentielle, renforcée ultérieurement par l’excellente qualité de la réparation qui se comporte comme un tissu « vierge ». Plus les tumeurs sont étalées, plus la cryochirurgie trouve sa justification par son extension sans limites, sans mobilisation du tégument adjacent.

Les localisations de la pointe et des ailes du nez, où les contraintes sont maximales, seront les localisations électives de la cryochirurgie, qui mériterait ici un choix de première intention. La cryorésistance du cartilage explique le caractère exceptionnel des encoches de l’ourlet narinaire, même si le risque ne peut être totalement exclu, comme après la chirurgie d’ailleurs. Les indications s’étendent sans difficulté à tout le dorsum nasal.

Les localisations du sillon naso-génien sont plus discutables ; toutefois dans un contexte difficile de tumeur raisonnablement évaluée comme non infiltrante, la cryochirurgie se révèle particulièrement simple à réaliser, facilitant grandement le traitement.

Les difficultés de réparation sont aussi le fait des tumeurs du canthus. La maniabilité de la technique et la rapidité du geste s’adaptent parfaitement aux tumeurs de cette région. La préservation des structures lacrymales est un atout supplémentaire puisqu’il n’y a pas de larmoiement résiduel, pas même retardé puisque la cicatrice n’est pas sclérogène. L’approche du bord libre des paupières peut engendrer un risque d’encoche palpébrale, mais ce risque rare peut encore être limité par une destruction fractionnée en cas de tumeur étendue. La réparation d’un ectropion post-cryochirurgical est facilitée par la souplesse du tissu reconstitué.

Les localisations du pavillon de l’oreille sont également une excellente indication de cette technique. La résistance du cartilage sain au froid explique le respect de l’anatomie.

En périphérie du visage les problèmes de réparation sont moins aigus, mais la cryochirurgie peut s’y révéler utile dès lors que le traitement chirurgical s’avère lourd face à une situation donnée.

Aux qualités déjà citées de ce mode de destruction s’ajoute une efficacité compétitive avec les méthodes plus conventionnelles en matière de résultat carcinologique, puisque le taux moyen de récurrence avoisine les 5 p. 100 à 5 ans (avec toute la difficulté à comparer des séries inhomogènes…). Ces résultats sont obtenus à condition de respecter rigoureusement le choix des indications et le contrôle de la réfrigération. De plus, la spécificité de la cicatrisation n’entrave nullement un éventuel geste ultérieur, par quelque technique que ce soit , ce qui est un atout supplémentaire de ce mode de destruction.

Bien comprises et bien appliquées, la cryothérapie et la cryochirurgie peuvent apporter aux patients la possibilité d’une prise en charge simple, sûre et efficace.

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