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Wegener (granulomatose de)

20 juillet 2005, par PAPO Th.

1 - GÉNÉRALITÉS

C'est en 1936 et en 1939 que Friedrich Wegener, frappé par la précocité et l'intensité de l'atteinte des voies aériennes supérieures au cours d'une vascularite nécrosante, détailla trois cas de la maladie qui porte son nom.

1.1 - ÉPIDÉMIOLOGIE, CLINIQUE ET HISTOLOGIE [15]

La prévalence de la granulomatose de Wegener est estimée à environ 3 pour 100 000 habitants. L'incidence obéit à un gradient géographique, plus importante au nord de l'Europe, de l'ordre de 10/Millions/an [19]. La granulomatose de Wegener peut être observée à tous les âges de la vie, l'âge moyen se situant entre 40 et 50 ans, avec une légère prédominance masculine. Le début est généralement marqué par des symptômes naso-sinusiens ou respiratoires, dont l'évolution récidivante, le caractère résistant aux traitements antibiotiques, l'association à une fièvre, à une dégradation progressive de l'état général ou à une atteinte viscérale doivent attirer l'attention. Ailleurs, l'évolution peut se faire sur un mode aigu avec l'installation en quelques semaines d'une atteinte diffuse ORL (pansinusite destructrice), pulmonaire (nodules parenchymateux) et rénale (glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune à croissants) réalisant la triade classique de la granulomatose de Wegener.

La granulomatose de Wegener associe histologiquement trois lésions essentielles : granulome tuberculoïde, nécrose et vascularite. L'angéite nécrosante est circonférentielle, concerne les vaisseaux (artérioles, veinules) de petit calibre. Une capillarite est possible, essentiellement en cause dans la glomérulonéphrite nécrosante voire dans les manifestations d'hémorragie intra-alvéolaire.

Atteinte cutanée

L'atteinte cutanéo-muqueuse touche environ 50 p. 100 des patients : purpura infiltré, papules, nodules sous-cutanés, ulcérations cutanées, pustules, vésicules, gingivite hyperplasique. L'examen histologique révèle des lésions de vascularite non granulomateuse dans plus de 75 p. 100 des cas. Des lésions granulomateuses extravasculaires ne sont observées que dans 5 p. 100 des cas. Un granulome palissadique est noté dans 10 p. 100 des cas. La présence d'une vascularite granulomateuse paraît exceptionnelle. Les lésions de purpura ne sont pas granulomateuses et leur biopsie est donc de rentabilité diagnostique médiocre [4].

ANCA

Les auto-anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et des monocytes (antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) ont acquis leur lettres de noblesse en devenant un marqueur de la granulomatose de Wegener [9]. Les ANCA constituent un test diagnostique et d'évolutivité de la granulomatose de Wegener. Les cibles antigéniques des ANCA sont surtout des enzymes contenues dans les granules cytoplasmiques des polynucléaires neutrophiles. La technique de référence pour la mise en évidence des ANCA dans le sérum des patients est l'immunofluorescence indirecte [20].

Les deux aspects principaux sont définis, d'une part, par une fluorescence cytoplasmique (c-ANCA) diffuse, finement granuleuse avec un renforcement périnucléaire et, d'autre part, par une fluorescence purement périnucléaire (p-ANCA). L'antigène reconnu par les c-ANCA est la protéinase 3 dans plus de 80 p. 100 des cas. Les c-ANCA antiprotéinase 3 sont spécifiques de la granulomatose de Wegener. En pratique, la détection des ANCA fait appel aux méthodes en phase solide qui utilisent des antigènes purifiés et sont le complément indispensable de la technique de dépistage en immunofluorescence. Les c-ANCA antiprotéinase 3 sont détectés dans environ 90 p. 100 des cas de granulomatose de Wegener généralisée et active, et cette fréquence décroît jusqu'à 60 p. 100 en cas de forme localisée. Les c-ANCA se rencontrent avec une grande spécificité, de l'ordre de 98 p. 100, dans un spectre couvrant principalement la granulomatose de Wegener mais aussi la polyangéite microscopique et certaines glomérulonéphrites à croissants (tableau I). La valeur prédictive d'une augmentation du titre des c-ANCA pour le diagnostic de rechute de la maladie reste controversée, de 23% pour certains et jusqu'à 57% [1]. L'évolution isolée du titre des ANCA ne doit pas à elle seule justifier une modification thérapeutique chez un patient individuel. Par contre, en cas d'augmentation significative, la surveillance clinique sera renforcée.

1.2 - DIAGNOSTIC

La preuve histologique de la granulomatose de Wegener peut être difficile à obtenir car les biopsies associent rarement les 3 lésions caractéristiques. Les biopsies sont fréquemment multiples et parfois chirurgicales.

Du fait de ces difficultés, l'American College of Rheumatism a proposé des critères de classification permettant de retenir, face à une vascularite démontrée, le diagnostic de granulomatose de Wegener avec une sensibilité de 88,2 p. 100 et une spécificité de 92 p. 100 (tableau II).

Les ANCA fournissent un appoint diagnostique incontournable et parfois majeur, surtout lorsque la situation clinique est grave, nécessitant une décision thérapeutique urgente.

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