Vulvodynie

1 - GÉNÉRALITÉS

La vulvodynie est définie comme un inconfort vulvaire chronique, sans lésion visible pertinente. L'inconfort est le plus souvent une brûlure, plus rarement une autre sensation (élancement, pincement, tiraillement, etc.). Cet inconfort est diffus ou localisé (hémi-vulve, vestibule, clitoris, méat urétral). Il est chronique, parfois émaillé de rémissions. Aussi la durée des vulvodynies se compte-t-elle en mois ou années. Un événement traumatisant est souvent noté au début de la maladie : il s'agit tantôt d'un événement de vie (deuil, divorce, chomage, infidélité du conjoint, etc.), tantôt d'un événement affectant la région uro-génitale (hystérectomie, traitement d'une infertilité, accouchement compliqué, infection urinaire, candidose, herpès, etc.). Les variations morphologiques de la vulve doivent être connues afin de ne pas les interpréter comme des lésions responsables de la douleur. Il s'agit des papilles vestibulaires, des grains de Fordyce, de l'érythème maculeux bilatéral et symétrique au pourtour de l'orifice excréteur des glandes de Bartholin. Si une lésion vulvaire est découverte, il convient de s'assurer qu'elle est pertinente, c'est-à-dire qu'elle explique l'inconfort vulvaire chronique. Des troubles sphinctériens mictionnels ou défécatoires, une anesthésie en selle seront systématiquement recherchés afin d'éliminer un syndrome de la queue de cheval.

Le diagnostic de vulvodynie repose sur l'examen clinique. La biopsie est inutile. La prescription d'examens complémentaires est guidée par l'anamnèse. Ces examens visent à identifier une infection associée, source de majoration occasionnelle ou récurrente de l'inconfort vulvaire (candidose, herpès, infection urinaire).

La classification des vulvodynies fait l'objet de controverses. En pratique, il est utile de les diviser en trois catégories :

- les vulvodynies spontanées sont caractérisées par un inconfort présent en dehors de tout contact local ;

- les vulvodynies au contact concernent des femmes plus jeunes qui consultent pour une dyspareunie orificielle. Le vestibule est douloureux non seulement au cours des rapports sexuels, mais aussi lors de tout autre contact (port de vêtement serré, mise en place de tampons hygiéniques). Cette douleur est reproduite lors de l'examen clinique (test au coton-tige) ;

- les vulvodynies mixtes associent inconfort spontané et de contact.

2 - RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE ET PHYSIQUE

Le retentissement commun à toutes les douleurs chroniques sans étiologie organique peut comporter :

- une anxiété due à la résistance de l'inconfort aux différents traitements proprosés, à la perplexité des médecins consultés, à l'absence de cause, à la crainte que la douleur ne soit due à une maladie grave qui n'aurait pas été identifiée ;

- une dépression due à la résistance de l'inconfort aux traitements proposés et à l'impossibilité de prévoir la durée de la maladie.

Le retentissement spécifique aux douleurs chroniques de la vulve comprend :

• pour lesvulvodynies spontanées et au contact :

- la crainte d'avoir contracté une maladie sexuellement transmissible ;

- la sensation d'être sale ;

- le sentiment de perte de la féminité ;

- la honte en raison de la localisation vulvaire des symptômes ;

• pour les vulvodynie au contact :

- l'évitement des rapports sexuels ;

- l'évitement de certaines activités de loisir : bicyclette, équitation, piscine ;

- les restrictions vestimentaires ;

- la réduction de la libido ;

- la crainte de perdre le partenaire en raison de l'espacement voire de l'absence de rapports sexuels ;

- le vaginisme (contraction involontaire des muscles périnéaux lors de toute tentative d'intromission) ;

- le défaut de lubrification.

3 - INFORMATION AUX PATIENTES

La réalité de la douleur n'est pas mise en doute. Il convient de nommer la maladie (vulvodynie) et d'expliquer que c'est actuellement le motif le plus fréquent de consultation dans les centres de pathologie vulvaire. Ce n'est ni d'une maladie sexuellement transmissible, ni un cancer, ni un état précurseur de cancer.

La vulvodynie ne reconnaît actuellement aucune étiologie organique, mais l'on ne saurait affirmer pour autant que « sa cause est psychologique ». La dimension psychologique de cet inconfort chronique doit néanmoins être prise en compte.

Comme pour toute douleur chronique, une approche multifactorielle du problème est nécessaire (gynécologique, dermatologique, psychologique, sexuelle).

La vulvodynie n'est pas une maladie « incurable ». La majorité des patientes guérissent de leur vulvodynie, l'amélioration se produisant dans des délais variables selon les cas.

4 - OUTILS DU TRAITEMENT

Le traitement de la vulvodynie est empirique. Aucune des recommandations proposées actuellement n'est fondée sur des preuves. La prise en charge, multifactorielle, est calquée sur celle des douleurs chroniques.

L'empathie est nécessaire à l'établissement d'un climat de confiance entre la patiente et son médecin. La patiente doit percevoir que la réalité de son inconfort vulvaire n'est pas mise en doute.

L'attention portée à la patiente, le temps qui lui est consacré ont un effet bénéfique (évidemment non mesurable) : ils permettent de créer ce climat de confiance nécessaire à la prise en charge de la maladie. Les 15 à 30 minutes habituellement réservées à une consultation de dermatologie sont insuffisantes. La vulvodynie pose au médecin un problème de gestion du temps.

4.1 - TRAITEMENTS LOCAUX

• Traitement symptomatique : les bains de siège à l'eau ont pour certaines patientes un effet apaisant. La prescription d'anesthésiques locaux semble a priori logique (crème Emla^®, gel de Xylocaïne^®). Pourtant, elle se heurte à plusieurs problèmes : sensation de brûlures lors de l'application muqueuse de crème Emla^®, certes passagère, mais mal supportée dans le contexte ; effet anesthésique quasi nul sur le versant cutané de la vulve ; risque théorique de sensibilisation en cas d'applications répétées ; effet de courte durée. De plus, le gel de Xylocaïne^® est vendu dans des flacons à usage unique, ce qui, en cas d'applications répétées, rend son coût élevé. L'application de gel de Xylocaïne^® sur le vestibule dix minutes avant l'intromission pourrait se justifier lors des vulvodynies au contact ; elle peut en théorie éviter la douleur à l'intromission sans affecter la sensibilité des deux principales zones érogènes génitales, le clitoris et le vagin. Certaines patientes (une minorité) trouvent que cette mesure les aide à vaincre leur appréhension de la douleur. D'autres s'insurgent contre cette médicalisation du rapport sexuel, tandis que le médecin est en droit s'interroger sur le sens de prescrire un anesthésique local au cours d'un rapport sexuel.

• Manifestations associées susceptibles d'aggraver l'inconfort local : une œstrogénothérapie vulvo-vaginale sera proposée aux patientes présentant une atrophie vulvaire post-ménopausique, source de sécheresse vulvo-vaginale et de dyspareunie (par exemple, Colpotrophine^®, Trophicrème^®, Physiogyne^®).

Des antifongiques imidazolés locaux (ovules, crèmes) ne seront prescrits qu'après confirmation mycologique d'une candidose associée (voir chapitre Candidoses).

Les lubrifiants seront utilisés pour remédier à la sécheresse vulvo-vaginale qui aggrave la douleur à l'intromission (par exemple, Sensilube^®, Saugella gel^®, K-Y^®)

• Tolérance des topiques : l'intolérance aux topiques, quels qu'ils soient (œstrogènes, antifongiques, crèmes dites « cicatrisantes », etc.) est fréquente. La patiente ressent une brûlure au moment de l'application. Cette brûlure ne s'accompagne d'aucune anomalie objective, elle ne relève ni d'une allergie ni d'un effet caustique. il s'agit d'un effet nocebo. À l'inverse, des crème dépourvues d'activité pharmacologique peuvent apporter un appaisement inattendu (effet placebo). En pratique, chez des patientes qui disent ne rien supporter localement, mieux vaut ne prescrire aucun topique, démarche qui n'est pas évidente pour un dermatologue.

4.2 - TRAITEMENTS PER OS

Traitement symptomatique de la douleur

Les antalgiques (aspirine, paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, dextropropoxyphène, codéine) sont en règle inefficaces.

Les antidépresseurs et les anticonvulsivants s'avèrent efficaces dans certains syndromes douloureux chroniques (neuropathie diabétique, névralgies post-zostériennes, douleurs neuropathiques du cancer) Leur efficacité au cours des vulvodynies n'a pas fait l'objet d'études contrôlées et c'est par analogie qu'ils sont utilisés dans cette pathologie.

Antidépresseurs

• Effets antalgiques : des études contrôlées ont établi l'efficacité antalgique des antidépresseurs tricycliques. L'effet analgésique est indépendant de l'effet sur l'humeur. Au cours des vulvodynies, la molécule le plus souvent utilisée est l'amitryptiline (Laroxyl^® ou Élavil^®). Ce médicament est contre-indiqué en cas de glaucome ou de pathologie cardiaque. La dose moyenne préconisée est de 25 à 50 mg/j à absorber le soir au coucher. Cette posologie est inférieure à celle utilisée pour obtenir un effet sur l'humeur. Le traitement est débuté à 5 mg/j, puis augmenté progressivement jusqu'à apparition d'une efficacité ou d'effets indésirables (bouche sèche, constipation, hypotension orthostatique, tremblements, etc.). Ces effets indésirables sont dose-dépendants. Le traitement est poursuivi pendant 6 mois, puis les doses sont progressivement réduites jusqu'à l'arrêt.

• Effets thymo-analeptiques : chez des patientes déprimées, un traitement efficace de la dépression par les inhibiteurs de recapture de la sérotonine, substances quin'ont pas de propriétés antalgiques, peut s'accompagner d'une disparition des douleurs vulvaires.

Anti-épileptiques

L'efficacité des anti-épileptiques sur la composante fulgurante des douleurs neuropathiques a été démontrée. Le clonazépam (Rivotril^®) est préféré à la carbamazépine (Tégrétol^®), au valproate de sodium (Dépakine^®) et à la phénytoïne (Di-Hydan^®), en raison d'une meilleure tolérance. Le Rivotril® est une benzodiazépine et ne doit donc pas être utilisé en cas d'insuffisance respiratoire La dose initiale est de 0,5 mg le soir au coucher (soit 5 gouttes). Cette dose peut être augmentée progressivement jusqu'à 4 mg/j en trois prises.

De nouveaux anti-épileptiques, mieux tolérés, sont actuellement disponibles. Une étude non contrôlée fait état de l'efficacité de la gabapentine (Neurontin^®) au cours de la vulvodynie.

Manifestations associées susceptibles d'aggraver l'inconfort local

• Traitements anti-infectieux : toute infection loco-régionale récidivante (herpès, candidose, infection urinaire) sera rapidement traitée car elle risque d'aggraver l'inconfort vulvaire. Si les récidive sont fréquentes, un traitement préventif continu ou intermittent sera proposé.

• Traitement hormonal substitutif : si la patiente ne suit pas de traitement hormonal substitutif, un avis gynécologique sera demandé car l'atrophie vulvo-vaginale due à la carence œstrogénique provoque sécheresse et inconfort.

• Traitement psychotrope : il est indiqué s'il existe un état dépressif, une anxiété ou des troubles du sommeil. Ce type de prescription doit être précédé d'une évaluation psychologique précise.

4.3 - PSYCHOTHÉRAPIE

L'écoute et l'empathie réalisent une « psychothérapie » le plus souvent suffisante. Il est des cas cependant où il convient de faire appel à un psychothérapeute : état dépressif, anxiété envahissant le quotidien, troubles obsessionnels, troubles du comportement alimentaire, succession de troubles fonctionnels sans cause organique. Cette démarche ne peut se concevoir sans l'adhésion de la patiente. L'adresser à un psychothérapeute pour la seule raison qu'il n'y a rien sur la vulve s'avère inutile. Les consultations vont permettre à la patiente de formuler une souffrance psychique et, par là, de motiver la démarche psychothérapique.

L'objectif premier de la psychothérapie n'est pas de faire disparaître la douleur vulvaire mais d'apaiser des tensions psychologiques qui sont au moins un facteur d'entretien, peut-être la cause, de la vulvodynie

Les vulvodynies au contact peuvent révéler un problème conjugal sexuel ou affectif. Dans ce cas, une thérapie de couple peut s'avérer utile.

4.4 - KINÉSITHÉRAPIE

Des séances de relaxation périnéale avec biofeedback visent à traiter le vaginisme qui complique fréquemment les vulvodynies au contact.

4.5 - CHIRURGIE

La chirurgie n'a pas de place dans le traitement des vulvodynies.

5 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• Vulvodynie spontanée : la prise en charge associera l'écoute, l'empathie, la prescription d'amitryptiline (ou de clonazépam en cas de douleurs fulgurantes), le traitement des pathologies associées et une psychothérapie si nécessaire.

• Vulvodynie au contact : comme au cours des vulvodynies spontanées, l'empathie, l'écoute, le traitement des pathologies associées et la psychothérapie (si nécessaire) sont indiqués. D'autres mesures pourront être associées : informations sur la sexualité, lubrifiants, gel de Xylocaïne^® avant l'intromission (voir plus haut), relaxation périnéale, suspension temporaire des rapports sexuels avec pénétration, éventuellement thérapie de couple.