Verrues

Les verrues vulgaires sont des tumeurs cutanées bénignes dont la prolifération est induite par un virus à ADN appelé Papillomavirus humain (PVH). Il existe de nombreux sous-types de PVH (environ 120 sous-types) qui déterminent, en fonction des localisations, différents aspects cliniques : verrues vulgaires, condylomes acuminés, atteintes muqueuses et un tableau clinique très particulier appelé épidermodysplasie verruciforme. Ce chapitre ne traitera que les verrues vulgaires qui peuvent se localiser partout sur la peau, mais surtout aux mains, aux pieds et au visage.

Différents types de verrues à PVH sont décrits en fonction de leur forme clinique (exophytique dite commune ou vulgaire, plane, filiforme, en myrmécie, en mosaïque) et également en fonction de la localisation (plantaire, digitale, génitale, péri-unguéale…). Le diagnostic clinique peut être aidé, dans les rares cas difficiles, par l’examen histologique ou la PCR.

Les verrues infectent les individus de tout âge, mais elles restent plus fréquentes chez les enfants et les jeunes adultes, leur incidence étant estimée autour de 10 p. 100. Elles sont plus fréquentes sur certains terrains particuliers, atteignant 40 p. 100 des patients greffés du rein par exemple. L’atopie semble être également un facteur de risque non négligeable [1]. Le mode de contamination est avant tout interhumain, à partir d’un microtraumatisme cutané. La possibilité d’une contamination dans des lieux particuliers comme les piscines et les salles de sports semble moins fréquente que la contamination intra-familiale [2]. Certaines professions sont plus exposées, notamment les bouchers et les poissonniers.

Ce sont des lésions bénignes qui se compliquent parfois de douleur à l’appui mais qui comportent essentiellement un préjudice esthétique. L’évolution spontanée des verrues, indispensable à rappeler pour le choix du traitement et l’interprétation des essais cliniques, est très variable. À deux ans, environ 65 p. 100 des verrues de l’adulte ont disparu avec une guérison à deux mois de 42 p. 100 et à six mois de 53 p. 100 d’entres elles [3]. Environ 10 p. 100 des verrues sont dites rebelles, c’est-à-dire qu’elle persistent après deux ans.

L’évolution naturelle vers la guérison spontanée et la bénignité des verrues sont indispensables à rappeler car elles doivent empêcher le médecin d’utiliser des thérapeutiques plus dangereuses ou plus contraignantes que la verrue elle-même, d’autant qu’aucune des méthodes disponibles ne permet l’éradication complète du virus, ce qui explique la fréquence des récidives ou les résultats incomplets [4].

1 - MOYENS THERAPEUTIQUES

La diversité des traitements qui ont été utilisés pour éradiquer les verrues représente à elle seule un constat d’échec. En effet, une cinquantaine de thérapeutiques différentes ont été publiées dans la littérature. L’idéal serait de disposer d’un médicament antiviral spécifique, doué d’un bon pouvoir de pénétration pour en faire un topique !

Il reste que la plus grande difficulté dans le traitement des verrues, en raison de leur potentiel de régression spontanée, est l’évaluation objective de l’effet thérapeutique. .

1.1 - TRAITEMENTS LOCAUX

Cryothérapie

L’azote liquide s’applique avec un coton-tige ou au cryojet. Le coton-tige ne doit pas être mis directement dans le containeur d’azote car il pourrait alors se contaminer. Rappelons que l’azote liquide, à -196° ne tue pas certains virus dont le VIH. L’azote doit être versé dans un gobelet à usage unique. Le coton-tige est trempé dans ce gobelet. L’application du froid est précédée, surtout pour les localisations plantaires, d’un décapage de la couche cornée à la lame de bistouri. Le but est de réaliser une brûlure du second degré avec clivage dermo-épidermique et nécrose de l’épiderme infecté. Le temps d’application est variable en fonction de la taille de la lésion et de sa localisation (5 à 30 secondes), jusqu’à l’obtention d’un halo de givrage de 1 à 2 mm autour de la lésion. Le temps d’application avec un cryojet est plus court.

Il faut réaliser des applications très prudentes au niveau des zones de peau fine, comme le visage, et en regard des structures vasculo-nerveuses, articulaires et tendineuses, car la cryothérapie peut détruire les tissus sous-jacents à la verrue. De même, les verrues en regard de la matrice unguéale doivent être traitées prudemment car des dystrophies unguéales définitives ont été décrites après des traitements agressifs. On réalise une ou plusieurs applications à quinze jours d’intervalles.

Cette méthode est simple et rapide mais douloureuse. Son emploi chez le petit enfant est difficile. L’usage de la crème Emla^® ne suffit pas toujours à une bonne anesthésie.

Destruction chimique

Les kératolytiques sont d’utilisation très courante. Le plus utilisé est l’acide salicylique à des concentrations de 10 à 100 p. 100 dans de la vaseline ou un collodion. On peut y ajouter de l’acide lactique aux mêmes concentrations. Un certain nombre de spécialités prêtes à l’emploi sont commercialisées actuellement. L’application est quotidienne, après décapage avec une lime à ongle à usage unique, et au mieux sous occlusion qui augmente la pénétration en profondeur des principes actifs. Il a, en effet, été montré que les limes sont contaminées par l’ADN du PVH [5]. La peau ou les structures, comme l’ongle, périphériques à la verrue sont protégées avec un vernis à ongle ou un vernis proposé à cet effet (Verlim3^®, vernis incolore Cochon^®). Le traitement doit être poursuivi jusqu’à la disparition complète de la verrue : en moyenne quatre à huit semaines. Ce traitement est indolore, mais sa durée est parfois décourageante. La concentration en acide salicylique dépend de la localisation de la verrue. Une verrue plantaire, en zone cornée, peut être traitée par un traitement kératolytique fort, contenant de l’acide salicylique à 50% dans du suif de bœuf, dont il existe maintenant une forme commercialisée (pommade M.O.Cochon^®). Cette concentration est caustique pour la peau avoisinante qui doit être protégée avec un vernis.

Pour faciliter l’emploi de ces préparations kératolytiques, des systèmes de délivrances transdermiques ont été commercialisés (Transversid^®). Il s’agit d’une pastille dont on adapte la taille à celle de la verrue. Le système est maintenu en place par un adhésif et changé quotidiennement. Toutefois, la concentration kératolytique est modérée, rendant ce produit intéressant dans des zones peu cornées (doigts par exemple).

D’autres produits sont utilisés pour leur irritabilité ou leur causticité comme le crayon de nitrate d’argent, la cantharidine, la trétinoïne topique, l’acide trichloracétique, l’acide glycolique… Leur efficacité n’est pas toujours validée par des études contrôlées et certaines de ces molécules ne sont pas dénuées de risques. L’automédication familiale doit également être déconseillée.

Destruction chirurgicale ou par laser

Différentes méthodes ont été décrites. Toutes ont comme inconvénient commun de nécessiter une anesthésie locale à la Xylocaïne^® qui est très douloureuse au niveau des mains et des pieds. L’anesthésie procurée par la crème Emla^® semble insuffisante pour ce type de geste. Les autres problèmes sont la douleur au décours du geste, le délai de cicatrisation post acte et le taux important de récidives.

Au niveau des mains, les cicatrices peuvent s’accompagner de troubles vasculo-nerveux ou fonctionnels.

Répétons qu’il s’agit de traiter des lésions bénignes qui régresseront spontanément pour la grande majorité d’entres elles : « ne pas nuire plus que la verrue » [6].

Les méthodes de destruction physique que ce soit par curetage chirurgical et/ou électrocoagulation ne devraient plus être utilisées. Douloureuses, laissant parfois des cicatrices sensibles au niveau plantaire, elles nécessitent des soins locaux longs et la récidive est possible. Ainsi, on peut considérer que ces méthodes ne sont plus acceptables.

Laser

On peut utiliser le CO₂ continu ou ultrapulsé. Ce type de technique est relativement efficace, mais l’importance de la marge d’exérèse est soulignée par plusieurs études ; une valeur de 5 mm semble correcte. Compte tenu de sa lourdeur, cette technique ne peut être réservée qu’à des verrues anciennes, ayant résisté aux thérapeutiques classiques et après avoir prévenu le patient du risque cicatriciel. La durée de cicatrisation, empêchant parfois l’appui peut être de 6 semaines. Malheureusement, 30% des verrues ainsi traitées récidivent.

Le laser pulsé à 585 nm a également été utilisé. Le principe est de coaguler les vaisseaux sous-jacents et d’entraîner la nécrose de la lésion.

De même la laser Nd :Yag 1064nm a également été essayé.

Ces méthodes nécessitent d’être évaluées correctement.

Chimiothérapie locale

Là encore, le rapport bénéfice/risque doit être parfaitement établi pour chaque patient [7].

La bléomycine n’est pas d’utilisation courante en France. Elle peut être utilisée en injection intralésionnelle à l’aiguille, au dermojet ou en multiponcture. Ces différents modes d’utilisation ne sont pas tous validés par des études contrôlées correctes. Ils nécessitent un opérateur entraîné. Elle comporte un risque de nécrose digitale.

La podophylline est surtout utilisée dans le traitement des condylomes génitaux. En application topique, elle ne semble pas plus efficace que l’acide salicylique !

L’Efudix^® (5 fluoro-uracile topique) peut être efficace mais est en cours d’évaluation dans l’étude VRAIE.

Immunothérapie locale

l’Aldara^®(imiquimod) est utilisé avec efficacité dans le traitement des condylomes. Il s’agit d’un immuno-stimulant agissant sur la production locale d’interferon et sur la cascade cytokinique. Son efficacité sur les verrues cutanées est également en cours d’évaluation dans l’étude VRAIE.

1.2 - PERSPECTIVES

Un essai thérapeutique national portant sur le traitement des verrues plantaires de l’adulte est actuellement en cours en France (Etude VRAIE n° NCT01059110). En cas d’échec de la pommade Cochon^® sont comparées quatre possibilités thérapeutiques : poursuite de la pommade Cochon^®, cryothérapie, Efudix^® ou Aldara^®. Il cherche à savoir s’il existe, en cas résistance à une première ligne de traitement par kératolytique fort, une supériorité d’une méthode thérapeutique sur les autres

2 - STRATEGIES THERAPEUTIQUES

La bénignité des verrues et leur régression spontanée attendue dans la grande majorité des cas doivent être rappelées aux patients, souvent très avide de thérapeutique rapide, et entrent dans la discussion thérapeutique [7]. On peut en effet choisir l’abstention. La plupart du temps, on propose un traitement dont le rapport bénéfice/risque est toujours correctement évalué. Il faut rappeler également que, même si la verrue a disparu, le virus est encore présent, ce qui explique les récidives fréquentes. On peut donc envisager la stratégie suivante :

-verrues des zones cornées : préparations kératolytiques fortes, azote liquide, abstention. Il a récemment été montré que ces deux traitements avaient une efficacité comparable à long terme mais que l’azote liquide était plus couteux car devant être effectué régulièrement et plus douloureux [8].

– verrues vulgaires des mains ou des pieds : abstention, azote liquide, kératolytiques,

– verrues planes du visage : abstention, trétinoïne en crème ou lotion, simple givrage avec l’azote liquide ;

– verrues péri-unguéales : abstention, kératolytiques,

– verrues anciennes avec troubles fonctionnels ou douleur : décapage simple, kératolytiques, laser CO₂, chimiothérapie intralésionnelle.