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Tuberculose cutanée

14 septembre 2005, par LAKHDAR H.

1 - GÉNÉRALITÉS

La tuberculose réapparaît dans les pays occidentaux pour plusieurs raisons : développement de l'infection par le VIH, relâchement de la lutte antituberculeuse, immigration de populations provenant de pays de forte endémicité tuberculeuse, émergence de souches de mycobactéries résistantes aux traitements usuels [1-3]. En revanche, la tuberculose cutanée reste rare en Occident, représentant 1,5 à 2,1 p. 100 de l'ensemble des tuberculoses, et arrive en cinquième position des atteintes extrapulmonaires [5, 9]. À l'inverse des pays occidentaux, la tuberculose cutanée sévit à l'état endémique dans les pays tropicaux [12] et maghrébins [9] du fait de la forte endémicité tuberculeuse dans ces régions.

La tuberculose cutanée est une infection de la peau due le plus souvent à Mycobacterium tuberculosis variété hominis (ou bacille de Koch [BK]), plus rarement variété bovis ou africanum. Leur propriété de ne pas être décolorés par l'alcool après coloration en rouge, par la fuschine en font des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). Les moyens de détection de ces germes font appel :

- l'examen direct : présence de BAAR ;

- à la culture sur milieu de Löwenstein-Jensen nécessitant au minimum 28 jours ;

- aux techniques plus récentes de réaction en chaîne de la polymérase (PCR), dont la sensibilité et la spécificité doivent encore être améliorées [4, 10, 13], ou à la méthode radiométrique. L'intérêt de ces techniques réside dans leur délai rapide de réponse (quelques heures pour la PCR) et dans les formes pauci-bacillaires.

L'histologie cutanée montre un granulome épithélioïdo-giganto-cellulaire caractéristique mais non spécifique, parfois centré par une nécrose caséeuse. La positivité de l'intradermoréaction à la tuberculine peut également être un argument de diagnostic positif.

Les formes cliniques de la tuberculose cutanée sont nombreuses et diverses, faisant intervenir en premier lieu l'immunité cellulaire contre le BK, qu'elle soit naturelle ou induite par la vaccination (tableau I). Interviennent également le mode d'inoculation (premier contact ou réactivation d'un foyer latent) ainsi que le quantum infectieux. On distingue plusieurs formes d'inoculation :

• Les formes d'inoculation primitive :

- chancre tuberculeux sous forme d'ulcération torpide associée à une adénopathie satellite ;

- tuberculose cutanée miliaire qui survient sur les terrains débilités.

• Les formes secondaires de tuberculose cutanée qui résultent soit d'une inoculation exogène (après un premier contact initial) ou endogène :

- lupus tuberculeux, lié à la résurgence d'un foyer tuberculeux latent, caractérisé par un placard polycyclique d'évolution lente, formé de « lupomes » prédominant la tête et au cou. Forme la plus fréquente en Occident [5, 8], elle occupe seulement 12,9 p. 100 des cas au Maroc [9] ;

- tuberculose verruqueuse ou végétante, expression d'une réinoculation par auto-inoculation par contact externe (8,9 p. 100 dans notre contexte) ;

- scrofuloderrrnes et gommes tuberculeuses, fistulisation à la peau d'un foyer tuberculeux ganglionnaire, osseux, articulaire, ou par dissémination hématogène d'un foyer pulmonaire ou viscéral. Cette forme, actuellement en nette régression dans les pays occidentaux (5,8 p. 100), garde une forte prévalence au Maroc (72,5 p. 100) [8, 9] ;

- tuberculose péri-orificielle, par extension à la peau d'une infection évolutive ou par auto-inoculation d'un foyer pulmonaire, digestif ou urinaire.

À l'opposé de ces tuberculoses cutanées dites vraies, les tuberculides occupent une place à part et se différencient des formes précédentes par leur caractère abacillaire (4 p. 100 au Maroc, 95 p. 100 à Hong-Kong). Elles peuvent être papuleuses, papulo-nécrotiques ou à type de lichen scrofulosorum, L'érythème induré de Bazin (nodosités chroniques des membres inférieurs évoluant vers l'ulcération) peut avoir une origine tuberculeuse [1, 13]. Enfin, les complications du BCG peuvent être locales ou généralisées (bécégite mortelle).

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