Rendu-Osler (maladie de)

La maladie de Rendu-Osler-Weber ou télangiectasie héréditaire familiale est une angiodysplasie héréditaire de transmission autosomique dominante à expressivité variable. Sa prévalence globale est estimée à environ un cas sur 6 000 habitants (cette prévalence augmente dans certaines régions, comme le département de l’Ain en France (1/2 350) ou l’île danoise de Funen (1/3 500) [1]. L’importance du diagnostic réside dans les possibilités actuelles de dépistage d’éventuelles complications. Il est donc indispensable que ces patients soient pris en charge par le centre de référence ou par un centre de compétences de la maladie de Rendu-Osler.

1 - DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la maladie de Rendu-Osler repose sur les critères de Curaçao. La présence d’au moins trois de ces critères permet de porter un diagnostic clinique certain. Ces critères sont les suivants : les épistaxis, les télangiectasies cutanéo-muqueuses, l’hérédité et/ou la présence de malformations artério-veineuses viscérales (hépatiques, pulmonaires et/ou cérébro-médullaires, digetives) [2].

1.1 - LES ÉPISTAXIS

Fréquemment révélatrices, elles sont présentes chez plus de 95 % des patients après l’âge de 50 ans et débutent souvent précocement. Spontanées, irrégulières, souvent nocturnes, leur fréquence et leur gravité augmentent avec l’âge. Ces épistaxis sont fréquemment compliquées d’une anémie, qui peut nécessiter des transfusions sanguines [3, 4].

1.2 - TÉLANGIECTASIES CUTANÉO-MUQUEUSES 

Souvent multiples, leur localisation au niveau de la face, principalement des lèvres, de la langue et au niveau des doigts et principalement de la pulpe des doigts et des zones péri linguales est très évocatrice du diagnostic. Leur apparition par poussées successives est plus tardive, classiquement après la troisième décennie. Elles sont rarement à l’origine de complications hémorragiques [5].

1.3 - MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES PULMONAIRES 

Quinze à cinquante pour cent des malades atteints de la maladie de Rendu-Osler développent des malformations artério-veineuses pulmonaire [6]. Elles sont surtout révélées par des complications neurologiques (abcès cérébraux ou accidents vasculaires ischémiques) car les shunts artério-veineux droit-gauche court-circuitent le filtre pulmonaire qui bloque le passage des emboles bactériens ou fibrino-cruoriques [7, 8]. Les malformations artério-veineuses pulmonaires sont dans la majorité des cas asymptomatiques. Quand elles sont symptomatiques, elles peuvent être à l’origine d’une hypoxémie, d’une dyspnée d’effort, d’une cyanose, d’une polyglobulie ou d’un hippocratisme [6-12]. Les hémoptysies et les hémothorax sont aujourd’hui rares du fait du dépistage de la maladie de Rendu-Osler. La radiographie pulmonaire standard ne permet de voir que de volumineuses malformations artério-veineuses pulmonaires. Ce n’est donc pas un élément intéressant pour le diagnostic qui repose principalement sur le scanner thoracique, sans injection de produit de contraste et sur l’échographie cardiaque de contraste qui montre des signes indirects de malformations artério-veineuses pulmonaires par le passage précoce de bulles au niveau des cavités cardiaques. L’angiographie n’est actuellement pratiquée qu’à visée thérapeutique.

1.4 - MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES NEUROLOGIQUES

Les malformations artério-veineuses principalement cérébrales, parfois médullaires, sont présentes chez environ 10 p.100 des patients [12, 13].

Elles sont le plus souvent asymptomatiques ou rarement peuvent se révéler par une hémorragie cérébro-méningée ou des céphalées. Les malformations artério-veineuses spinales sont beaucoup plus rares et se révèlent souvent à l’âge pédiatrique par une hématomyélie [14].

L’angio-IRM cérébro-médullaire est l’examen de choix pour le dépistage des malformations artério-veineusesneurologiques [15].

1.5 - MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES DIGESTIVES

L’incidence des télangiectasies du tube digestif varie selon les études. Elles peuvent se compliquer d’anémie par hémorragie aigue ou chronique. Le diagnostic est fait par une endoscopie digestive qui peut être couplée à un geste thérapeutique (laser, électrocoagulation ou sclérothérapie) [13, 15].

1.6 - MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES HÉPATIQUES

La fréquence des anomalies vasculaires hépatiques au cours de la maladie de Rendu-Osler est fonction de l’examen de dépistage utilisé. Quand le scanner a été utilisé, 80 p. 100 des patients présentent des anomalies vasculaires (télangiectasies pseudo hyperplasie nodulaire focale ou fistules). La plupart du temps, cette atteinte hépatique reste totalement asymptomatique. Dans environ 5 p. 100 des cas, les patients peuvent présenter une symptomatologie liée au shunt gauche-droit qu’entraînent ces fistules. Dans 70 p. 100 des cas, il s’agit d’un hyper débit cardiaque qui peut se compliquer d’une insuffisance cardiaque à haut débit [16-18]. Dans de plus rares cas, il s’agit d’une hypertension portale ou d’une ischémie biliaire. Le dépistage des malformations artério-veineuses hépatiques se fait par échographie doppler hépatique [15, 19, 20]. Parfois, le scanner hépatique n’a d’intérêt qu’en complément, pour préciser des lésions observées en échographie. La surveillance du débit cardiaque est nécessaire en cas d’élévation du débit cardiaque et le traitement reposera alors sur les bêtabloquants, les diurétiques. En cas d’atteinte hépatique sévère, une transplantation hépatique peut être discutée [21-23]. De manière très récente, une étude a montré que l’Avastin permettait d’améliorer le débit cardiaque chez ces patients qui ont un retentissement cardiaque [24]. Les embolisations hépatiques sont contre indiquées du fait du risque des nécroses hépatiques potentielles.

2 - ASPECTS GÉNÉTIQUES

Le premier gène incriminé dans cette affection a été localisé en 1994 sur le chromosome 9 (9q33-q34) [25]. Il code pour l’Endogline, une glycoprotéine porteuse du TGF-b. En présence de son ligand, l’Endogline module la migration, la prolifération et l’adhésion des cellules endothéliales. Les différentes mutations de ce gène définissent une première variante de la maladie (HHT1), associée à un risque plus élevé de malformations artério-veineuses pulmonaires (40 à 50 p. 100). La mutation d’un autre gène, ALK-1, situé sur le chromosome 12 [26], caractérise une deuxième forme de l’affection (HHT2) dans laquelle le risque de malformations artério-veineuses pulmonaires est inférieur (5 à 15 p. 100), mais le risque de l’atteinte hépatique est supérieur. Un troisième gène a été identifié SMAD4 dans des familles qui associent un tableau de Maladie de Rendu-Osler avec une polypose juvénilechronique [27]. Les deux premiers gènes Endogline et ALK-1 sont responsables d’environ 92 p. 100 des tableaux de maladie de Rendu-Osler. Les mutations du gène SMAD4 sont retrouvées chez 2 à 4 p.100 des patients qui présentent une maladie de Rendu-Osler. Cependant, la corrélation entre génotype et phénotype n’est pas clairement établie au cours de la maladie de Rendu-Osler. Le diagnostic prénatal n’est pas proposé en pratique courante.

3 - STRATÉGIE DE DEPISTAGE ET DE SURVEILLANCE

La recherche systématique des malformations artério-veineuses pulmonaires est justifiée, pour prévenir des accidents neurologiques (abcès cérébraux et accidents cérébraux). La stratégie de dépistage comporte [10, 12, 13, 15] un scanner thoracique sans injection, si possible complété d’une échographie cardiaque de contraste.

Le dépistage des malformations artério-veineuses hépatiques repose sur l’échographie doppler hépatique avec des échographistes entraînés pour la maladie de Rendu-Osler [15].

Le dépistage des malformations vasculaires neurologiques n’est pas systématique s’il n’y a pas de signe neurologique. En cas de céphalée ou à fortiori de complications neurologiques, une angio-IRM cérébrale et éventuellement médullaire est proposée [15]. La surveillance doit être réalisée avant toute grossesse qui augmente le risque des malformations artério-veineuses du fait de l’augmentation de débit cardiaque [28].

4 - TRAITEMENT

4.1 - TÉLANGIECTASIES CUTANÉES

Les lasers vasculaires (laser argon, laser à colorant pulsé ou continu) donnent de bons résultats [5, 12, 13].

4.2 - ÉPISTAXIS

De multiples traitements chirurgicaux ont été proposés mais sont souvent décevants à long terme du fait de la récidive des épistaxis.

Le traitement préventif des épistaxis peut faire appel à différentes techniques, mais aucune n’a fait ma preuve formelle de son efficacité. Les cautérisations chimiques ou électriques sont contre indiquées en raison du risque de nécrose septale.

Peuvent êtreutilisés [29, 30] : le laser argon CO₂, YAG et KTP [31, 32], la septodermoplastie [33], les ligatures artérielles-l’embolisation [34], les injections locales de substances sclérosantes (éthibloc) ainsi que les injections sous-muqueuses de colles biologiques [35].

Certains traitements médicaux ont été essayés :

– une diminution de la fréquence des épistaxis a parfois été observée lors de traitements œstroprogestatifs et le tamoxifene avec toutefois un risque thrombœmbolique non négligeable chez les patients ménopausées ;

– l’acide tranexamique a montré son efficacité en terme de diminution de la durée des épistaxis qui, toutefois, restent modérée ;

– des essais sont en cours avec des traitements antiangiogéniques (Bevacizumab) qui ont été administrés par voie sous muqueuse ou par spray nasal [36].

4.3 - MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES PULMONAIRES

Le traitement des malformations artério-veineuses pulmonaires doit être systématique pour toute malformation artério-veineuse pulmonaire dont le diamètre du vaisseau afférent est supérieur à 2 mm [10].

Le traitement préventif des abcès cérébraux repose sur l’antibioprophylaxie qui doit être proposé systématiquement chez tout patient qui a des malformations artério-veineuses pulmonaires, même si elles sont traitées, qui est de type endocardite infectieuse.

4.4 - MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES CÉRÉBRALES ET MÉDULLAIRES

Le traitement de ces malformations fait appel à trois techniques, qui peuvent être utilisées seules ou en association : la chirurgie, l’embolisation ou la radiation Gamma Knife. Leurs indications respectives dépendent de la taille de la lésion et de sa localisation. Par ailleurs dans chaque cas, la balance bénéfice/risque est pesée. 

4.5 - MANIFESTATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES DIGESTIVES

La méthode endoscopique actuellement la mieux codifiée au cours des syndromes hémorragiques est la coagulation par laser Nd-YAG. Son efficacité est évaluée sur la diminution des besoins transfusionnels. Là encore, le traitement hormonal peut éventuellement améliorer les hémorragies digestives. Dans les formes rebelles justifiant des transfusions multiples, les traitements antiangiogénique de type Avastin ont également une efficacité dans quelques cas [37].

4.6 - MANIFESTATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES HÉPATIQUES

La transplantation hépatique est parfois proposée soit en cas d’insuffisance cardiaque sévère, soit en cas d’ischémie biliaire [16, 23]. Le traitement médicamenteux à visée cardiaque peut toujours être proposé (bêtabloquants, diurétiques). Plus récemment, il a été montré que le Bevacizumab administré par voie intraveineuse permettait d’améliorer l’hyper débit cardiaque avec toutefois une récidive à l’arrêt du traitement qui est plus ou moins précoce [24].

5 - CONCLUSION

L’homogénéisation de la prise en charge des patients, grâce à la mise en place du centre de référence et des centres de compétences ainsi que les meilleures connaissances sur la physiopathologie de la maladie ont permis de diminuer la morbidité liée à la maladie de Rendu-Osler.

Les traitements antiangiogéniques sont prometteurs pour la prise en charge des malformations artério-veineuses hépatiques, digestives et également des épistaxis.