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Radiodermites

7 novembre 2013, par MATEUS C. & THOMAS M.

1 - DÉFINITION ET DIAGNOSTIC

Les radiodermites sont les lésions cutanées induites par les radiations ionisantes. Considérées autrefois comme un risque majeur de la radiothérapie conventionnelle, elles sont devenues plus rares et moins sévères depuis l’avènement, à partir des années 1970, suite au développement des accélérateurs de haute et moyenne énergies. Les radiodermites sont de plusieurs types [1].

1.1 - RADIODERMITES AIGUËS

Les lésions aiguës induites par les radiations ionisantes prédominent sur les tissus à renouvellement rapide (donc l’épiderme pour la peau). Elles surviennent dans les jours ou les semaines suivant le début de l’irradiation. Elles sont liées à la dose totale, mais aussi aux doses unitaires administrées, et sont maximales pour une même dose cumulée lorsque le fractionnement est faible (fortes doses unitaires). La nature (photons, électrons) et l’énergie nominale du faisceau incident interviennent également.

Les radicaux libres produits dans les kératinocytes irradiés altèrent l’ADN et provoquent une - inflammation vasodilatation, œdème, un arrêt de croissance cellulaire - responsables de la radiodermite aigue puis à terme une fibrose du derme et un amincissement de l’épiderme qui caractérisent la radiodermite chronique.

En ce qui concerne les phanères [2], l’irradiation des follicules pileux s’accompagne d’une perte transitoire de la tige pilaire au bout d’une à deux semaines de traitement, à partir d’environ 20Gy équivalents biologiques. La reconstitution du poil ou du cheveu peut nécessiter jusqu’à une année. À partir d’approximativement 40Gy équivalents biologiques, environ 70 % des patients peuvent avoir un dysfonctionnement réversible des glandes sudorales. Le temps de normalisation semble d’autant plus long que la toxicité a été importante, parfois supérieur à quelques semaines, voire même six mois.

Comme tous les effets indésirables des traitements anti-cancéreux, la sévérité de la radiodermite est classée en grade selon la classification internationale Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE (Tableau I).

Grade I : érythème survenant en quelques jours jusqu’à trois semaines dès 12 Gy chez les sujets à phototype clair. Cet érythème peut apparaitre plus tardivement, après l’irradiation, quand elle est délivrée dans un intervalle de temps bref (comme la curiethérapie).

Il est souvent accompagné de sensations de cuisson et d’œdème. Fréquent, il régresse rapidement à l’arrêt du traitement, après une phase de desquamation et souvent de dépilation transitoire par atteinte des annexes. Il peut laisser place à une pigmentation post inflammatoire plus durable, surtout chez les patients à phototype foncé.

Grade 2 : érythème et œdème d’intensité moyenne, plaques exsudatives limitées au site d’irradiation.

Lorsque le phénomène est intense, il vaut mieux envisager d’interrompre momentanément l’irradiation, quitte à discuter d’augmenter la dose totale pour compenser la perte d’efficacité du traitement secondaire à la repopulation des cellules tumorales.

Grade 3 : radiodermite exsudative qui succède habituellement à l’érythème lorsque l’irradiation est poursuivie au-delà de 40 Gy. Elle se manifeste par des décollements et des ulcérations confluentes laissant le derme à nu plusieurs semaines après l’irradiation. La ré-épithélialisation se fait en quelques semaines à plusieurs mois selon le siège, au prix d’une dyschromie et d’une alopécie le plus souvent définitives. Il faut habituellement interrompre la radiothérapie le temps de la cicatrisation.

Grade 4  : radionécrose aiguë qui témoigne d’un surdosage, actuellement exceptionnelle sauf en cas de tumeurs très étendues en surface ou infiltrantes (irradiation massive en un temps très bref). Elle apparaît en quelques jours sous la forme d’un placard inflammatoire très douloureux avec phénomènes nécrotiques et hémorragiques évoluant vers une nécrose profonde, qui peut mettre à nu les muscles, les tendons et les os.

Certains facteurs peuvent favoriser et aggraver la radiodermite [3] :

• Unechimiothérapie concomitante cytostatique (sels de platine, anthracyclines, actinomycine) majore la toxicité aigue.

• L’émergence des thérapies ciblées et notamment des inhibiteurs du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (EGFR) qui provoquent une radiodermite particulière que nous développerons dans un autre paragraphe. 

• Certaines zones comme les plis, à peau fine (régions axillaires, sous mammaires et périnéales) sont plus à risque.

• L’altération préalable de l’intégrité du revêtement cutané irradié.

• L’âge élevé, l’immunodépression (diabète, VIH), le tabagisme, la dénutrition, sont des facteurs intrinsèques qu’il faut prendre en compte.

1.2 - RADIOTHÉRAPIE ET ANTI EGFR

La radio-chimiothérapie aux anti EGFR induit plus de radiodermite que la radiothérapie seule. ([4], RR 2,38 ; 95% CI, 1,8-3,2 ; p < 0,001).

Une étude retrospective présentée en 2009 à l’ASTRO (American Society for Radiation Oncology) rapportait une radiotoxicité aigue cutanée et muqueuse grade 3 chez 0% des patients traités par radiothérapie seule, chez 7% des patients recevant une radiothérapie associée à de la chimiothérapie et chez 27,6% des patients traités par radiothérapie associée au cetuximab [5].

Dans l’étude de Bonner la fréquence de radiodermite de grade 3 ou 4 était de 21% dans le groupe des patients sous radiothérapie seule contre 35% dans le groupe des patients traités par cetuximab en concomitant [6].

Ces études rapportent en plus d’une fréquence élevée de radiodermite, une sémiologie particulière, notamment l’apparition d’un exsudat inflammatoire, sous forme de croutes.

Les croutes peuvent apparaitre précocement mais ne représentent pas une nécrose épidermique, elles n’ont donc pas le même critère de gravité qu’en cas de radiothérapie seule. La gravité de l’éruption vient de son étendue, notamment en dehors du champ d’irradiation, de son caractère hémorragique et du risque de surinfection. La classification CTCAE n’est pas adaptée aux symptômes observés et Bernier a récemment proposé une classification spécifique à l’association cetuximab et radiothérapie [7].

La prise en charge doit tenir compte des mesures habituellement préconisées pour la folliculite aux inhibiteurs de l’EGFR, avec dermocorticoides, et antibiotiques par voie locale et générale, associées à des pansements visant à déterger les croutes, hydrocolloides ou hydrogel. En cas de grade 3 ou 4, l’adaptation du traitement devra se faire préférentiellement en jouant sur le cetuximab pour tenter de maintenir la radiothérapie [8].

1.3 - RADIODERMITES CHRONIQUES

Elle résulte d’une déplétion tardive et progressive des cellules à renouvellement faible, capables de se diviser un petit nombre de fois. Sa physiopathologie est liée à une production chronique de transforming growth factor beta (TGF-β) qui stimule les fibroblastes avec une production excessive de matrice extracellulaire responsable d’une fibrose. Le TGF-β via les macrophages active également des facteurs de la néovascularisation [2].

Elle survient sans lien avec l’intensité de la radiodermite aigue, des mois (classiquement, plus de 6) ou surtout des années après l’irradiation et s’aggrave avec le temps.

La fréquence et la gravité sont fonction de la dose totale (au-delà de 50Gy à la peau), favorisées par un étalement court, un fractionnement limité, un volume important et une tumeur infiltrante.

Dans une étude rétrospective portant sur 1137 sujets irradiés dans l’enfance pour un angiome, une dystrophie cutanée était observée dans 81 p. 100 des cas, avec un risque relatif de 12 chez les malades ayant reçu plus de 30 Gy comparés à ceux ayant reçu moins de 10 Gy [9].

Les radiodystrophies associent de façon variable une atrophie cutanée, une dyschromie, des télangiectasies (poïkilodermie caractéristique) et une xérose cutanée. Ces radiodystrophies peuvent devenir fissuraires (évolution fréquente en cas des radiodermites professionnelles des doigts) ou kératosiques, faisant craindre la survenue d’un carcinome radio induit. Parfois, les troubles trophiques sont dominés par une sclérose plus ou moins profonde de la peau et des tissus mous. Cette sclérose engaine les vaisseaux et favorise l’ischémie et la survenue d’ulcérations nécrotiques (radionécrose tardive). Ces radionécroses tardives sont particulièrement fréquentes en regard de plans osseux ou cartilagineux superficiels (région sacrée, paroi thoracique, cuir chevelu, oreilles).

Cas des phanères

La fibrose des follicules pileux est associée à une perte définitive de la tige pilaire. Plus la dose reçue par le follicule est élevée, plus la fréquence d’alopécie définitive est élevée (par exemple 50% pour 53 Grays au follicule) mais une séance unique de 5–7Gy peut entraîner la perte du follicule pileux. La chimiothérapie et les antécédents personnels d’alopécie peuvent aggraver l’alopécie définitive. L’irradiation des ongles peut s’accompagner de leur perte définitive. Les glandes sébacées sont altérées dès 12Gy, les glandes sudoripares dès 40Gy et les follicules pileux dès 10–20Gy [2].

La cancérisation survient surtout sur une radiodermite chronique. Elle peut également être observée sur une radionécrose (favorisant l’ulcération), voire en peau apparemment saine en l’absence d’autre signe de radiodermite. On observe des carcinomes basocellulaires, épidermoides cutanés ou des sarcomes notamment angiosarcomes.

1.4 - AUTRES RADIODERMATOSES

De nombreuses dermatoses ont été décrites en zones irradiées, l’irradiation pouvant alors jouer un rôle déclenchant ou favorisant. Des cas de pemphigoïdes, de pemphigus, d’érythèmes polymorphes, de dermatophyties, de morphées, de lichen scléreux, de porphyrie cutanée tardive, de lupus, d’acné comédonienne ou inflammatoire (survenant parfois jusque dans les 6 mois suivant la radiothérapie) ou d’éruptions prurigineuses diverses ont ainsi été rapportés. Leur traitement ne sera pas envisagé dans ce chapitre.

La dermite de rappel est une réactivation de la radiodermite aigue survenant à distance (plusieurs mois à années) de l’irradiation. Une réaction inflammatoire réapparait limitée à la zone préalablement irradiée, provoquée par l’administration d’un traitement (chimiothérapie cytostatique mais aussi statines, anti tuberculeux, millepertuis, tamoxifene, antibiotiques…), de façon indépendante de la dose de radiation et de l’intensité de la radiodermite lors de l’irradiation. La sévérité de la dermite de rappel est classée en grade selon la classification internationale Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE (Tableau I) Le traitement classique par corticoïdes ne semble pas changer l’évolution naturelle, la réintroduction du médicament causal est souvent bien tolérée [10].

Le syndrome EPPER (eosinophilic polymorphic pruritic eruption associated with radiotherapy) se manifeste comme l’acronyme le traduit histologiquement par un infiltrat dermo épidermique riche en éosinophiles avec parfois dépôts d’Ig M ou de C3 périvasculaire à l’IFD. Cliniquement on observe une éruption prurigineuse de papules et/ou vésicules, débordant des zones irradiées prédominant aux membres inférieurs. Elle survient préférentiellement chez les femmes pendant ou peu de temps après l’irradiation (et plus tardivement jusqu’à 9 mois) [11, 12].

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