Pseudo-xanthome élastique

Le pseudo-xanthome élastique, ou élastorrhexie, est une maladie génétique caractérisée par une calcification et une fragmentation des fibres élastiques. Ses manifestations cliniques sont principalement cutanées, oculaires, cardio-vasculaires et gastro-intestinales. Sa prévalence est estimée à 1/160 000.

Une conférence de consensus a proposé des critères majeurs et mineurs pour poser le diagnostic de PXE [4]. Les critères majeurs sont :

- des lésions cutanées caractéristiques faites de dépôts linéaires granuleux jaunâtres, en peau d'orange, localisés dans les plis de flexion (cou, aisselles, aines, plis des coudes, creux poplités) ;

- des lésions histologiques cutanées caractéristiques, comportant des fibres élastiques irrégulières avec des dépôts calciques (coloration de von Kossa) ;

- des anomalies oculaires caractéristiques : stries angioïdes ou maculopathie chez des adultes de plus de 20 ans.

Les critères mineurs sont :

- des lésions histologiques caractéristiques en peau non lésionnelle ;

- un pseudo-xanthome élastique chez des apparentés du premier degré.

Il n'y a aucun marqueur sérologique du pseudo-xanthome élastique.

1 - RETENTISSEMENT PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE

Le pseudo-xanthome élastique peut rarement mettre en jeu le pronostic vital des patients, mais il affecte surtout la qualité de vie.

L'âge moyen de début du pseudo-xanthome élastique est de 13 ans. La majorité des cas ne sont pas diagnostiqués avant l'âge adulte.

Les lésions cutanées peuvent poser des problèmes esthétiques. L'aspect est celui d'un semis de papules jaunâtres donnant l'apparence d'une peau d'orange. Le tégument est tantôt épaissi, tantôt relâché et fripé avec accentuation des plis. La chirurgie plastique peut dans certains cas améliorer l'aspect cutané. Une étude portant sur neuf malades suivis pendant 15 ans a montré une régression mineure des lésions cutanées sans complications [7].

L'atteinte oculaire est une rétinopathie qui nécessite une surveillance annuelle. Les stries angioïdes, témoins de l'atteinte de la membrane de Bruch, sont asymptomatiques, ne déterminant aucun signe fonctionnel sauf si elles passent par la macula. Les choriocapillaires forment une néovascularisation qui peut provoquer des hémorragies rétiniennes. Celles-ci entraînent, lorsqu'elles siègent au niveau de la macula, une baisse de l'acuité visuelle et même très rarement une cécité.

L'atteinte cardio-vasculaire liée à la calcification des fibres élastiques des artères de moyen calibre peut se manifester par une hypertension artérielle, une angine de poitrine, un infarctus du myocarde, une diminution des pouls artériels, une claudication intermittente artérielle, une cardiomyopathie restrictive ou un accident vasculaire. L'atteinte vasculaire peut aussi entraîner des hémorragies, le plus souvent digestives, pouvant être graves par saignement diffus et imposant parfois une intervention chirurgicale.

Il existe un risque accru de fausses couches pendant le premier trimestre de la grossesse, probablement dû à un mauvais développement du placenta. En règle, il n'y a pas de complications pour le fœtus. Les opinions divergent quant au risque maternel. Pour certains, la grossesse aggraverait les atteintes cutanées, oculaires et cardio-vasculaires et augmenterait le risque d'hémorragies digestives. Pour d'autres, les risques réels entraînés par la grossesse semblent avoir été exagérés [8].

Il existe des associations de malades qui permettent aux familles de mieux gérer les problèmes qui se posent au quotidien (http://www.pxefrance.org).

2 - CONSEIL GÉNÉTIQUE

Le pseudo-xanthome élastique est une maladie génétique avec une grande variabilité d'expression clinique [1]. À l'heure actuelle, il est admis que la maladie est de transmission autosomique récessive [2, 5].

Le gène du pseudo-xanthome élastique (ABCC6) est localisé sur le bras court du chromosome 16 au locus 16p13.1 [6]. Le gène ABCCP code pour une protéine transmembranaire assurant le transport de molécule à travers la membrane plasmique, dont le substrat et sa fonction biologique ne sont pas connus. Plus de 180 mutations : faux sens, non sens, splicing, délétions, ont été identifiées. Il ne semble pas exister de corrélation entre le type de mutation et la sévérité de la maladie. La découverte du gène associé au PXE a rendu possible le diagnostic moléculaire. Le diagnostic anténatal est à discuter au cas par cas avec les généticiens.

3 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Il n'y a pas de traitement curatif du pseudo-xanthome élastique à l'heure actuelle. Les mesures de prévention pour minimiser les risques cardiaques et vasculaires sont capitales. Il est très important de dépister tous les sujets atteints précocement en raison de l'importance des mesures préventives.

• Hygiène de vie : il faut essayer de diminuer les facteurs de risque cardio-vasculaires : pas de tabac, lutte contre une hypercholestérolémie ou un surpoids.

Certains sports comme la boxe, l'haltérophilie, le football, le rugby, la plongée sous-marine, l'aviation doivent être évités car les traumatismes crâniens et les efforts violents peuvent provoquer des hémorragies.

En revanche, les sports d'endurance comme la marche ne sont pas contre-indiqués voire recommandés afin de développer une vascularisation supplétive.

• Interférences médicamenteuses : il faut éviter les anti-agrégants plaquettaires et les anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison des risques de saignement.

• Recommandations diététiques : toujours controversées, voire considérées comme dangereuses, elles sont fondées sur le fait qu'un régime pauvre en calcium pourrait permettre de diminuer les dépôts calciques dans les tissus. Une étude rétrospective portant sur un petit nombre de malades avait suggéré une corrélation positive possible entre la sévérité clinique du pseudo-xanthome élastique et l'apport en calcium dans l'adolescence.

• Traitement des complications ophtalmologiques et cardio-vasculaires.

4 - STRATÉGIE DE SURVEILLANCE

Un suivi ophtalmologique au moins annuel est nécessaire. Il doit comporter une étude de l'acuité visuelle et un fond d'œil avec examen au verre à trois miroirs. Il doit être complété en cas de néovascularisation et d'exsudats par une angiographie à la fluorescéine et éventuellement au vert d'indocyanine. La photocoagulation au laser permet de traiter les néovaisseaux choroïdiens. Son effet sur la prévention des hémorragies rétiniennes est discuté.

Un suivi cardio-vasculaire est indispensable, avec prise régulière de la tension artérielle, palpation et auscultation des vaisseaux, électrocardiogramme. Cette surveillance clinique sera si besoin complétée par une radiographie thoracique, une échocardiographie cardiaque, un écho-Doppler artériel des vaisseaux des membres supérieurs et inférieurs. Un dosage lipidique annuel doit être pratiqué. Le traitement de l'hypertension artérielle doit être rigoureux en raison du risque d'hémorragies. En cas de chirurgie vasculaire, il convient de ne pas pratiquer de greffe artérielle en raison du risque de sténose [3].