Papillomatose orale floride

Le terme de papillomatose orale floride recouvre, au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée, des lésions cliniquement assez différentes avec des formes limitées ou extensives, homogènes ou hétérogènes, dont le profil évolutif n'est pas corrélé à l'aspect clinique. Cette lésion peut en effet rester indéfiniment superficielle ou évoluer vers un foyer carcinomateux micro-invasif ou invasif. Il est souvent impossible pour le clinicien, devant une lésion même apparemment indurée, de déterminer sa nature exacte et de prévoir son évolution.

La papillomatose orale floride a été rapportée sous le terme de carcinome verruqueux en 1948 par Ackerman et considérée comme un carcinome très bien différencié à malignité atténuée en raison de son évolution lente marquée par une extension essentiellement locale,de la rareté des métastases lymphatiques et des survies prolongées parfois de plus de 20 ans. Nous pensons que ces deux termes désignent au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée et laryngée la même entité, bien que le terme de carcinome verruqueux désigne à tort une lésion d'emblée maligne.

Le terme de proliferative verrucous leucoplakia a été proposé par Silverman en 1985 afin de permettre de considérer cette entité comme un processus continu, évoluant de façon très prolongée de la leucoplasie au carcinome épidermoïde en passant par le stade de carcinome verruqueux.

Au niveau de la région génitale, des lésions de même type sont désignées sous le terme de tumeur de Buschke-Löwenstein. tandis qu'au niveau cutané on utilise le terme de carcinome verruqueux ou d'épithélioma cunniculatum, notamment pour la région palmo-plantaire

1 - CLINIQUE

La papillomatose orale floride se présente sous la forme d'une prolifération verruqueuse et papillaire, exophytique et non ulcérée, de couleur blanche ou rosée, localisée (unique ou muliple) ou plus souvent étendue à l'ensemble de la cavité buccale par confluence des lésions. Il s'y associe généralement des plaques d'aspect leucoplasique, qui représenteraient pour de nombreux auteurs le stade initial de la papillomatose orale floride. La gencive et la muqueuse jugale sont les sites le plus souvent affectés. Les lésions sont habituellement asymptomatiques et ne s'accompagnent pas d'adénopathie satellite. L'âge de survenue des lésions est habituellement entre la sixième et la huitième décennie, contrairement aux papillomatoses laryngées observées chez l'enfant ou l'adulte jeune. Une prédominance est notée dans les études récentes pour le sexe féminin. L'étiologie virale (Herpèsvirus) a été suspectée mais leur rôle dans la genèse et l'évolution de ces lésions reste à démontrer. Le rôle du tabac est contesté par des études récentes.

L'examen anatomopathologique de cette lésion exo- et endophytique associe une hyperkératose ortho- ou parakératosique de surface, une acanthose massive et particulière par son caractère papillomateux à la fois en superficie (spicules exophytiques) et en profondeur, avec formation de crêtes épithéliales épaisses, renflées, refoulant sans l'envahir le chorion sous-jacent souligné parfois par un infiltrat lymphocytaire. La membrane basale est respectée. Les modifications dysplasiques sont à rechercher. En cas de rupture de la membrane basale, on ne parle plus de papillomatose orale floride mais de carcinome épidermoïde avec micro-invasion ou invasion. Les lésions habituellement multiples nécessitent plusieurs biopsies car elles peuvent présenter des aspects histologiques variables. Il est en effet impossible pour le clinicien de différencier une lésion bénigne reposant sur un socle inflammatoire, d'une lésion endophytique ou d'une lésion infiltrante avec rupture de la membrane basale.

Les récidives après traitement, quel que soit l'aspect clinique ou le procédé thérapeutique utilisé, sont très fréquentes (30 à 50 p. 100 des cas) et imposent une surveillance très régulière de ces patients (tous les trois mois).

L'évolution cancéreuse semble se faire après un temps relativement long (en moyenne 10 ans) et pose le problème, souligné par de nombreux auteurs, de considérer cette affection comme un processus précancéreux ou comme une tumeur à malignité atténuée. La papillomatose orale floride transformée représente entre 1 à 3 p. 100 des carcinomes epidérmoïdes buccaux.

2 - TRAITEMENT

La stratégie thérapeutique est difficile à préciser car elle dépend surtout de l'âge et de l'état général des patients, mais également de l'aspect clinique des lésions et de leur étendue. La plupart des essais thérapeutiques ont été effectués sur de petites séries de patients et leurs conclusions sont contradictoires.

2.1 - OUTILS DU TRAITEMENT

Le traitement est chirurgical chaque fois qu'il est réalisable. L'exérèse chirurgicale au bistouri est la solution de choix car elle permet l'analyse anatomopathologique de la totalité de la pièce opératoire et d'y déceler d'éventuels foyers de carcinome invasif. Elle ne peut être envisagée sur la totalité des lésions lorsque celles-ci sont en nappes étendues ou en foyers multiples et porte alors uniquement sur les lésions les plus épaisses (verruqueuses) ou suspectes de transformation dysplasique ou maligne. Si l'extension en surface ou l'état du malade contre-indiquent une exérèse au bistouri, l'électrocoagulation ou la photocoagulation au laser CO₂, éventuellement sous anesthésie locale, permettent la destruction des lésions après prélevements biopsiques multiples. La cryothérapie ne semble pas être suffisament efficace.

La radiothérapie (électronthérapie ou curiethérapie) est déconseillée, voire contre-indiquée en raison du risque (contesté par certains auteurs) de transformation en carcinomes des lésions encore bénignes. Elle n'est utilisée qu'en seconde intention en cas de lésion volumineuse déjà transformée en carcinome épidermoïde invasif.

Les chimiothérapies anticancéreuses actuelles sont probablement toutes efficaces pour une brève rémission des papillomatoses orales florides mais elles comportent une contre-indication liée à l'âge du patient. Le méthotrexate a été utilisé par de nombreux auteurs pour réduire la taille de la lésion avant l'acte chirurgical (dose initiale de 50 mg, suivie par un traitement d'entretien de 25 mg une fois par semaine pendant six semaines par voie orale ou intramusculaire). On peut également utiliser le méthotrexate à raison de 5 mg deux fois par semaine, associé ou non aux dérivés de la vitamine A pendant plusieurs mois ou années, avec une rémission partielle des lésions et une survie des patients de bonne qualité. Ces traitements sont bien tolérés La bléomycine a montré des effets bénéfiques mais sa place semble être plus limitée que celle du méthotrexate.

Les rétinoïdes dérivés de la vitamine A ne peuvent assurer la rémission complète de ces affections mais peuvent être utilisés comme traitement adjuvant. Ils sont utilisés en topique ou par voie systémique. Nous avons obtenu en stomatologie médicale des stabilisations prolongées de lésions de papillomatose orale floride par des applications topiques deux fois par semaine pendant plusieurs années de dérivés de la vitamine A (Aberel^® ou Locacid^® lotion). Par voie systémique, le Soriatane^® à petites doses (20 à 25 mg/sem) en association avec le méthotrexate (10 mg/sem) a également permis d'obtenir des stabilisations prolongées des lésions.

L'interféron α-2a (Roféron-A^®) administré en injections sous-cutanées de 3 millions d'UI/j trois fois par semaine pendant trois mois permet d'obtenir, dans un certain nombre d'observations, une diminution des lésions de 50 p. 100 et de réaliser secondairement, dans de meilleures conditions, une vaporisation au laser CO₂ des lésions résiduelles. Les indications de ce traitement sont limitées par la mauvaise tolérance. Des injections intralésionnelles d'interféron α-2a pendant deux mois en association avec l'étrétinate per os (30 mg/j) auraient permis d'obtenir une disparition complète et prolongée des lésions.

2.2 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

On peut cependant retenir le schéma thérapeutique suivant :

- en cas de lésion unique, limitée, l'exérèse chirurgicale au bistouri sous anesthésie générale ou locale si possible doit être réalisée. Une surveillance rapprochée (tous les trois mois) s'impose ;

- en cas de lésions étendues ou multiples, on peut proposer une exérèse chirurgicale au bistouri de la lésion la plus suspecte et une vaporisation au laser CO₂ des autres lésions après biopsies multiples. En cas de contre-indication chirurgicale, on tentera un traitement continu par une association méthotrexate et vitamine A (Soriatane^®) ou un essai par de la vitamine A acide en application topique. L'évaluation puis la surveillance étroite seront aussi adoptées, avec la réalisation d'une biopsie au moindre doute de transformation invasive des lésions. L'interféron α-2a (Roféron-A^®) peut être utilisé en cas d'échec des autres thérapeutiques ;

- en cas d'évolution carcinomateuse invasive, les traitements seront ceux réservés aux cancers : chirurgie large quand elle est possible ou radiothérapie.