Nodule rhumatoïde

1 - QUELQUES DÉFINITIONS

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif à prédominance synoviale, la forme la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques ; elle fait partie du groupe des maladies auto-immunes ; elle touche quatre femmes pour un homme, entre 40 et 60 ans, avec un pic de fréquence de début des symptômes à 45 ans, puis après 60 ans. Sa prévalence est évaluée à 0,5 p. 100. Elle constitue un vrai problème de santé publique, c'est une vraie maladie systémique entrainant des manifestations extra articulaires. La forme initiale est souvent celle de l'oligoarthrite distale inflammatoire, fixe et relativement symétrique de la deuxième et troisième métacarpo-phalangienne ou des avants pieds. Puis épaules, coudes, nuque, mâchoires, hanches, genoux chevilles peuvent être atteints. L'inflammation généralisée occasionne asthénie et anémie. La synovite aigue initiale entraine l'apparition de sang en intra articulaire dont les monocytes réagissent avec les cellules mésenchymateuses articulaires ; la conséquence de cette interaction est une synovite chronique avec épaississement synovial et apparition d'un pannus rhumatoïde; puis les autres structures articulaires s'altèrent : cartilage, capsule, tendons, ligaments, muscles, os ; des érosions osseuses apparaissent. Tabagisme, facteurs génétiques, facteurs biologiques hormonaux, antigènes microbiens et divers autres facteurs environnementaux sont incriminés comme étiopathogénie.

Un ou quelques nodules rhumatoides se rencontrent dans 20 p. 100 des PR et plus souvent chez l'homme. Il s'agit de nodules sous cutanés, indolores, paraarticulaires. Ils se rencontrent surtout dans les PR évoluées et n'évoluent cependant pas toujours de façon parallèle à la maladie. Si bien que le diagnostic de l'affection est souvent déjà fait quand le nodule rhumatoide survient et que le dermatologue est rarement consulté pour cette pathologie, peu gênante ; ces éléments rendent le diagnostic des formes inaugurales encore plus difficile pour le dermatologue peu habitué à cette pathologie.

La nodulite rhumatoïde est une entité dont la nosologie distincte de la PR est controversée, individualisée en 1975 par Ginsberg en fait dès 1933 nommée rheumatismus nodosus, qui associe la présence de très nombreux nodules rhumatoides, à type de papules ou de nodules, associée à des polyarthralgies et une polyarthrite non destructrice d'évolution bénigne sans signes systémiques. La positivité de la sérologie rhumatoïde et la présence de géodes juxta articulaires intra-épiphysaires sont des critères inconstants ou tardifs du diagnostic. Les signes articulaires sont souvent discrets, voire absents, les manifestations systémiques sont exceptionnelles, mais la sérologie rhumatoïde est le plus souvent positive. Cependant, quelques écrits récents tendent à montrer qu'il ne s'agit peut être que d'une forme de présentation initiale de PR pouvant aboutir après un suivi de plus de 25 ans vers une forme évoluée classique de PR [6].

Il existe aussi d'autres signes cutanés de PR en particulier des ulcérations atones des membres inférieurs.

2 - DIFFICULTÉS DU DIAGNOSTIC PARACLINIQUE PRECOCE DE LA POLYARTHRITE

Les signes inflammatoires sont non spécifiques et les signes radiologiques souvent tardifs ; le diagnostic histologique articulaire est souvent difficile, trop précoce ou trop tardif. Les tests biologiques d'autoimmunité reposent essentiellement sur les facteurs rhumatoïdes (FR), les anticorps antinucléaires (ACAN) et surtout actuellement les anticorps anti protéine citrullinée (CCP).

Le diagnostic précoce est primordial mais difficile, car à ce stade le traitement est souvent efficace, en revanche si le diagnostic tardif est facile, le traitement devient délicat.

C'est souvent qu'après au moins six mois d'évolution qu'apparaissent les auto-anticorps : les facteurs rhumatoïdes comportent 2 tests : le Waaler Rose qui détecte les immunoglobulines (Ig) M et le latex moins spécifique, mais plus sensible, qui détecte les autres Ig anti Fc des IgG ; le facteur rhumatoïde n'est pas spécifique (50 p. 100) puisqu'il se positive dans le syndrome de Gougerot Sjögren, les endocardites, certaines affections pulmonaires, hépatiques, au cours des cryoglobulinémies mixtes... Le facteur rhumatoïde est sensible (80 p. 100) mais sa positivation est souvent tardive. Les polyarthrites rhumatoïdes séronégatives (absence de facteur rhumatoïde) ont globalement une évolution moins sévère.

Les anticorps antinucléaires apparaissent dans 65 à 75 p. 100 au cours des PR (beaucoup moins souvent initialement, parfois de façon épisodique et à faible taux) et peuvent reconnaître les antigènes nucléaires solubles ou plus rarement le DNA.

Les anticorps anti CCP ont une sensibilité raisonnable (60 p. 100) et une spécificité élevée (95 p. 100), ainsi qu'une capacité à diagnostiquer la PR de façon précoce et à prédire les formes les plus agressives de la maladie [7]. C'est le meilleur marqueur sérologique de la PR.

Par ordre de spécificité décroissante on obtient anti CCP3 > anti CCP = anti MCV > antipérinucléaire > anti « kératine ». L'association d' anticorps anti peptides citrullinés et de facteurs rhumatoïdes oriente fortement vers le diagnostic de PR [8].

3 - PLACE DU NODULE RHUMATOÏDE DANS LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

Les manifestations cutanées de la polyarthrite rhumatoïde peuvent associer les signes cliniques de la vascularite rhumatoïde (micro-infarctus digitaux, péri-unguéaux, ulcères profonds à l'« emporte-pièce » des membres inférieurs, livedo réticulaire, éruption maculo-papuleuse, purpura infiltré vasculaire, nécroses digitales, pyoderma gangrenosum et erythema elevatum diutinum), le phénomène de Raynaud, l'érythème vermillon des paumes et des plantes, le syndrome des ongles jaunes, des œdèmes et le syndrome de Gougerot-Sjögren...

Les nodules rhumatoïdes font partie des sept critères diagnostiques proposés par l'American College of Rheumatology en 1987 et représentent la manifestation extra-articulaire la plus fréquente. Ils affectent 10 à 30 p. 100 des malades atteints de polyarthrite rhumatoïde et sont exceptionnels dans les autres connectivites. Leur présence est habituellement le fait des formes sévères et évoluées. On les observe le plus souvent au bout de plusieurs années d'évolution et dans les polyarthrites séropositives, dont le taux de facteur rhumatoïde est élevé, ce qui leur confère une très mauvaise sensibilité en tant que marqueurs précoce de pronostic et, à l'échelon individuel, une valeur prédictive dérisoire. Dans la vascularite rhumatoïde, qui complique les polyarthrites rhumatoïdes anciennes et destructrices, les nodules rhumatoïdes sont présents une fois sur deux.

Cliniquement, ils sont rarement inauguraux. Ils siègent essentiellement sur les éminences osseuses et les zones para-articulaires. Ils apparaissent progressivement. Le plus souvent, il s'agit de nodosités sous cutanées mobiles, indolores, arrondies ou polylobées, en moyenne de 0,5 à 1 cm de diamètre, de la taille d'un pois à une noix, siégeant à la face d'extension des avant bras, près des coudes, ou en regard de l'olécrâne, dans la bourse scléreuse rétro-olécranienne, plus rarement sur les mains, où ils sont alors multiples souvent et de petite taille. Ils peuvent également siéger le long du tendon d'Achille, sur la face antérieure des genoux, le long du tendon rotulien, dans le cuir chevelu, ou au voisinage des ischions, du sacrum ou des épaules. Ils sont très rarement adhérents au plan profond. Des localisations viscérales (poumon, œil, cordes vocales, valves cardiaque, myocarde, cerveau...) sont rapportées. Le plus souvent les nodules sont stables mais ils peuvent grossir, s'ulcérer, se compliquer de vascularite, suppurer ou disparaître spontanément ou sous traitement et réapparaître plus tard. Le méthotrexate favorise l'éclosion de nodules rhumatoïdes, surtout des mains, due à l'augmentation du taux d'adénosine provoquée par le médicament.

Histologiquement, ils sont constitués d'un granulome histiocytaire macrophagique à disposition palissadique autour d'une nécrose fibrinoïde centrale et au sein d'une fibrose collagène du tissu conjonctif.

Leur physiopathogénie est discutée : traumatisme ou vascularite localisée ? Deux modalités de mort cellulaire sont identifiés dans le nodule : l'apoptose autour du nodule, dans la zone inflammatoire et la nécrose qui est essentiellement retrouvée au centre de la lésion.

L'évolution spontanée des nodules rhumatoïdes est imprévisible. Ils sont le plus souvent stables mais peuvent cependant augmenter progressivement de taille ou plus rarement diminuer, voire disparaître spontanément. La fistulisation avec risque d'infection est rare. Leur évolution n'est pas forcément parallèle à celle de la PR.

Histologiquement et/ou cliniquement, parfois, un diagnostic différentiel peut se poser avec des lésions cutanées granulomateuses de lupus, de granulome annulaire, de nécrobiose lipoïdique, de granulome à corps étranger, de certains granulomes (péri calcinose souvent) de sclérodermie, de lésion cutanée de maladie de Crohn et même de tumeur maligne pour les formes pulmonaires ou cutanées géantes [9].

4 - TRAITEMENT SPÉCIFIQUE DU NODULE RHUMATOÏDE

Le traitement des nodules rhumatoïdes est un traitement considéré comme annexe au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Il n'est nécessaire que pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles (douleur, compression nerveuse, gêne articulaire). Il fait l'objet d'un nombre très réduit de publications, puisque la prise en charge rhumatologique est plus préoccupante. De plus, l'effet d'un traitement sur les nodules rhumatoïdes est rarement évalué dans les études cliniques portant sur des essais thérapeutiques.

L'attitude thérapeutique le plus souvent appliquée est l'abstention, souvent préférée à toute prise de risque chirurgical.

Le traitement par injection intranodulaire de corticoïdes est décrit depuis plus de 30 ans. Deux études contrôlée de 1992 [1] et 2006 [10] l'attestent. L'injection est faite avec de la méthylprednisolone (0,5 ml, soit 20 mg), mélangée à de la lidocaïne (0,5 ml à 2 p. 100) ou de l'acétonide de triamcinolone, 40 mg/ml avec de la lidocaïne à 2 p. 100. La diminution de volume semble d'au moins 50 p. 100 et la résolution complète est souvent obtenue dans les petits nodules. Le seul effet secondaire rapporté dans cette étude est la douleur au moment de l'injection. Il est par ailleurs publié un cas d'ulcération après injection. Certains auteurs pratiquent des injections itératives en cas de gros nodules.

L'exérèse chirurgicale peut parfois être proposée. Ses meilleures indications sont la compression nerveuse et le nodule résistant aux injections. La récidive après exérèse est cependant fréquente. La cicatrisation est souvent délicate chez ces patients parfois immunodéprimés ou ayant reçu une corticothérapie prolongée. La surinfection postopératoire est plus fréquente.

La dapsone pourrait être utile [11] comme traitement spécifique de la PR.

5 - LE TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE INFLUENCE-T-IL L'ÉVOLUTION DES NODULES RHUMATOÏDES ?

Le traitement de la polyarthrite fait appel à des traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires, corticothérapie) et à des traitements de fond (méthotrexate, sulfasalazine, sels d'or, antipaludéens de synthèse, dérivés thiolés, anti TNF...).

Le traitement classique de la polyarthrite n'a habituellement aucune influence sur l'évolution des nodules une fois qu'ils sont constitués : ni la corticothérapie générale, ni le contrôle de l'activité de la polyarthrite ne permettent la régression des nodules lorsqu'ils sont installés.

Certains traitements de la polyarthrite rhumatoïde peuvent favoriser l'apparition de nodules rhumatoïdes : le méthotrexate, l'azathioprine [5] et plus récemment le leflunomide [12], l'etanercept [13], l'adalimumab [14], l'infliximab [15] sont incriminés. Certains auteurs ont suggéré que l'hydroxychloroquine puisse diminuer le risque d'apparition des nodules rhumatoïdes sous méthotrexate. La D-pénicillamine permettrait le traitement des nodules induits [2]. L'arrêt du méthotrexate entraîne également la régression des nodules rhumatoïdes induits, avec une incidence estimée de 8 p. 100 [3]. L'association méthotrexate-hydroxychloroquine semble apporter un discret gain d'efficacité sur le rhumatisme et semble bien tolérée [4]. Les anti TNF ne semblent pas être efficaces dans le traitement des nodules rhumatoïdes [16].

Certains traitements efficaces sur le rhumatisme semblent parfois agir sur les nodules : la colchicine [17], la D-pénicillamine, l'hydroxychloroquine l'interféron γ et la pyridoxine, seuls ou en association, ont pu être proposés. Le tacrolimus per os semble pouvoir faire disparaître les petits nodules rhumatoïdes [18].

6 - TRAITEMENT « PRÉVENTIF » DU NODULE RHUMATOÏDE

Dans tous les cas, il convient d'éviter les microtraumatismes et les frottements ou les facteurs de pression, qui sont connus pour provoquer des nodules.

On traite actuellement plus vite et plus fort la polyarthrite rhumatoïde, afin de tenter d'obtenir une rémission et d'influencer le cours évolutif spontané et le handicap final. Cette nouvelle attitude thérapeutique aura peut-être pour effet la diminution de l'apparition des nodules rhumatoïdes, marqueurs de risque tardifs des formes sévères.

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde s'oriente actuellement vers :

- la prise de conscience de la gravité de la maladie (50 p. 100 des patients sont incapables de travailler après 10 ans d'évolution, l'espérance de vie est réduite de 5 à 10 ans) ;

- l'intérêt de l'institution d'un traitement de fond précoce ;

- l'intérêt d'associer précocement le traitement de fond et le traitement anti-inflammatoire ;

- l'intérêt, en matière d'efficacité, de morbidité et de mortalité, de la corticothérapie générale à faible dose (7,5 mg/j) par rapport aux anti-inflammatoires non stéroïdiens : deux tiers des décès des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sont attribués aux anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Les développements actuels du traitement de la polyarthrite rhumatoïde font surtout appel aux anti-COX-2 sélectifs et aux anticytokines. Les anti-COX-2 sélectifs sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibant les cyclo-oxygénases ; ils permettraient de disposer de l'effet anti-inflammatoire sans les effets délétères, notamment gastriques. Les anticytokines comme les anticorps anti-TNF-α, les récepteurs solubles du TNF-α et les inhibiteurs de l'interleukine 1 semblent doués d'une activité clinico-biologique intéressante et sont en cours de développement. Le déflazacort est un corticostéroïde qui diminuerait la perte en calcium, l'un des effets secondaires gênant la corticothérapie au long cours.