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Nodule rhumatoïde

23 février 2009, par HESSE S. & BIENAIME A.

1 - QUELQUES DÉFINITIONS

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif à prédominance synoviale, la forme la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques ; elle fait partie du groupe des maladies auto-immunes ; elle touche quatre femmes pour un homme, entre 40 et 60 ans, avec un pic de fréquence de début des symptômes à 45 ans, puis après 60 ans. Sa prévalence est évaluée à 0,5 p. 100. Elle constitue un vrai problème de santé publique, c'est une vraie maladie systémique entrainant des manifestations extra articulaires. La forme initiale est souvent celle de l'oligoarthrite distale inflammatoire, fixe et relativement symétrique de la deuxième et troisième métacarpo-phalangienne ou des avants pieds. Puis épaules, coudes, nuque, mâchoires, hanches, genoux chevilles peuvent être atteints. L'inflammation généralisée occasionne asthénie et anémie. La synovite aigue initiale entraine l'apparition de sang en intra articulaire dont les monocytes réagissent avec les cellules mésenchymateuses articulaires ; la conséquence de cette interaction est une synovite chronique avec épaississement synovial et apparition d'un pannus rhumatoïde; puis les autres structures articulaires s'altèrent : cartilage, capsule, tendons, ligaments, muscles, os ; des érosions osseuses apparaissent. Tabagisme, facteurs génétiques, facteurs biologiques hormonaux, antigènes microbiens et divers autres facteurs environnementaux sont incriminés comme étiopathogénie.

Un ou quelques nodules rhumatoides se rencontrent dans 20 p. 100 des PR et plus souvent chez l'homme. Il s'agit de nodules sous cutanés, indolores, paraarticulaires. Ils se rencontrent surtout dans les PR évoluées et n'évoluent cependant pas toujours de façon parallèle à la maladie. Si bien que le diagnostic de l'affection est souvent déjà fait quand le nodule rhumatoide survient et que le dermatologue est rarement consulté pour cette pathologie, peu gênante ; ces éléments rendent le diagnostic des formes inaugurales encore plus difficile pour le dermatologue peu habitué à cette pathologie.

La nodulite rhumatoïde est une entité dont la nosologie distincte de la PR est controversée, individualisée en 1975 par Ginsberg en fait dès 1933 nommée rheumatismus nodosus, qui associe la présence de très nombreux nodules rhumatoides, à type de papules ou de nodules, associée à des polyarthralgies et une polyarthrite non destructrice d'évolution bénigne sans signes systémiques. La positivité de la sérologie rhumatoïde et la présence de géodes juxta articulaires intra-épiphysaires sont des critères inconstants ou tardifs du diagnostic. Les signes articulaires sont souvent discrets, voire absents, les manifestations systémiques sont exceptionnelles, mais la sérologie rhumatoïde est le plus souvent positive. Cependant, quelques écrits récents tendent à montrer qu'il ne s'agit peut être que d'une forme de présentation initiale de PR pouvant aboutir après un suivi de plus de 25 ans vers une forme évoluée classique de PR [6].

Il existe aussi d'autres signes cutanés de PR en particulier des ulcérations atones des membres inférieurs.

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