Mycobactérioses atypiques

Les mycobactéries atypiques constituent un groupe d'une soixantaine de mycobactéries dont une quinzaine peut être responsable de manifestations cutanées [1]. En règle, les infections cutanées à mycobactéries atypiques se caractérisent par leur chronicité et leur évolution vers l'abcédation ou l'ulcération torpide. Il n'existe pas d'apect sémiologique spécifique des différentes espèces mais certains tableaux peuvent être néanmoins individualisés (tableau I). Sauf cas particulier de l'immunodéprimé, les lésions ne s'accompagnent pas de fièvre, d'adénopathies ou de lymphangite [1].

1 - FORMES CLINIQUES

1.1 - INFECTION À M. MARINUM [1, 3, 5, 8]

L'infection à M. marimum (ou granulome des piscines et aquariums) représente la moitié des mycobactérioses cutanées en France. Le réservoir du germe est constitué par les poissons d'eau douce et salée, les crustacés. Les facteurs de risque de développer l'infection sont le contact avec de l'eau ou des poissons contaminés, en premier lieu l'aquarophilie (90 p. 100 des cas) et plus rarement les bains en piscine, ce mode de contamination étant beaucoup moins fréquent depuis la chloration systématique des eaux de piscine. La transmission se fait par l'intermédiaire d'une plaie cutanée.

L'incubation est de quelques jours à quelques semaines. Les lésions siègent sur les mains dans deux-tiers des cas, en regard des reliefs osseux principalement. Ce sont des papulo-nodules à surface kératosique ou ulcérée. Dans la moitié des cas, des nodules multiples à disposition sporotrichoïde peuvent se développer secondairement sur le trajet du drainage lymphatique. Des localisations ostéo-articulaires peuvent compliquer l'évolution dans un tiers des cas.

La guérison survient spontanément en quelques mois à plusieurs années. Sous traitement, le taux de guérison est de 85 p. 100.

1.2 - ABCÈS ET GOMMES [1, 4, 7, 8, 11, 12]

Les principales mycobactéries atypiques responsables d'abcès et de gommes sont rapportées au tableau I. Dans 60 p. 100 des cas, elles surviennent chez des sujets immunodéprimés.

Chez l'immunocompétent, les abcès et les gommes sont dus à des inoculations soit acccidentelles, soit plus fréquemment iatrogènes lors d'utilisation de matériel à usage multiple mal stérilisé : mésothérapie, liposuccion, hémodialyse, injections intra-articulaires de corticoïdes, pose de cathéters centraux, pacemaker, matériel prothétique. Les lésions, à type de nodule sous-cutané indolore et inflammatoire, ou d'écoulement en regard du matériel étranger, sont localisées au site d'inoculation et surviennent après une incubation de 1 à 6 mois.

Chez l'immunodéprimé, les lésions sont généralisées. On distingue deux formes :

- une forme où la symptomalogie dermatologique (nodules sous-cutanés sur les faces d'extension) est au premier plan avec une discrétion des signes généraux, d'évolution prolongée mais favorable chez des immunodéprimés non VIH (insuffisants rénaux chroniques dialysés, greffés) ;

- une forme où les signes généraux sont au premier plan, correspondant à une dissémination hématogène de la mycobactérie chez les malades d'hémato-cancérologie. Dans ce cas, les lésions cutanées sont inconstantes ou à type de papulo-nodules, d'ulcération, de vésiculo-pustules en regard des articulations ; le pronostic est péjoratif malgré le traitement.

1.3 - BURSITES ET TÉNOSYNOVITES [1, 3, 8, 11]

Les principales mycobactéries responsables sont indiquées au tableau I. Les bursites et les ténosynovites sont soit primitives, soit associées à des lésions cutanées ; elles peuvent aussi survenir dans un contexte septicémique. Elles peuvent se compliquer d'atteinte articulaire. Les lésions touchent préférentiellement les mains et les poignets. La notion de traumatisme est retrouvée dans la moitié des cas. Les infiltrations de corticoïdes jouent un rôle aggravant.

1.4 - ADÉNITES [6, 9, 13]

Elles surviennent chez l'enfant immunocompétent âgé de 1 à 5 ans. Typiquement, il s'agit d'adénopathies cervicales unilatérales, indolores, sans signes généraux ni respiratoires. Les adénites mycobactériennes non tuberculeuses représentent 5 à 10 p. 100 des adénites de l'enfant. Depuis la fin des années 1970, M. avium est plus souvent isolé que M. scrofulaceum. En l'absence de traitement, l'adénopathie se fistulise à la peau et peut laisser des cicatrices rétractiles disgracieuses.

1.5 - INFECTION À M. ULCERANS OU ULCÈRE DE BURULI [1, 2, 10]

L'infection à M. ulcerans est, en milieu tropical, la troisième infection à mycobactéries après la tuberculose et la lèpre chez le sujet immunocompétent. La majorité des cas ont été rapportés en Afrique de l'Ouest et en Afrique centrale. Quelques foyers ont aussi été rapportés en Australie. Le réservoir du germe est aquatique ; l'infection se propagerait à partir du réservoir hydrotellurique ou de végétaux en contact avec l'eau, à la faveur d'une brèche cutanée.

La maladie, qui touche principalement les enfants, évolue en trois phases :

- la phase nodulaire : elle est caractérisée par une tuméfaction sous-cutanée papulo-nodulaire ferme, non adhérente aux plans profonds, indolore, à extension centrifuge. La lésion devient ensuite fluctuante avant de s'ulcérer ;

- la phase ulcérée : les ulcères sont profonds et atteignent l'aponévrose avec un décollement caractéristique des bords. La nécrose peut s'étendre en périphérie de proche en proche, ou dans les plans profonds aux fascias, aux muscles, aux nerfs ou aux os. Les lésions sont indolores. Le fond de l'ulcère est fibrineux et inflammatoire, recouvert de fausses membranes gris jaunatre. L'évolution est torpide sur plusieurs mois ;

- la phase de cicatrisation : l'épidermisation démarre à partir des bords. La coexistence de lésions d'âge différent confère à ces ulcères un aspect bigarré caractéristique. Les délais de cicatrisation peuvent atteindre plusieurs mois voire plusieurs années en cas d'ulcères étendus.

Les formes cliniques avec atteinte ostéo-articulaire (ostéites, ostéo-arthrites, ostéomyélites) sont de plus en plus rapportées. Les surinfections à bactéries pyogènes sont possibles, de même que la survenue du tétanos. Les complications les plus fréquentes, en l'absence de traitement ou en cas de traitement tardif, sont la survenue de déformations articulaires, d'attitude vicieuse et d'ankylose.

2 - DIAGNOSTIC [1, 10, 13]

En cas de suspicion d'infection à mycobactérie atypique, la biopsie cutanée est indispensable pour rechercher, à l'examen histologique, un granulome tuberculoïde avec cellules épithélioïdes en périphérie et nécrose éosinophile centrale. Les colorations spécifiques (coloration de Ziehl-Neelsen, coloration à l'auramine) visualisent les bacilles acido-alcoolo résistants si leur nombre est supérieur à 104/ml de suspension. Ceux-ci sont d'autant plus nombreux que les lésions sont précoces. Les autres colorations (Gram, PAS, Gomori-Grocott) sont utiles par leur négativité.

L'absence de granulome caractéristique à l'examen anatomopathologique n'élimine pas le diagnostic ; cette situation se rencontre en cas de lésions précoces (infiltrat inflammatoire polymorphe), de déficit de l'immunité cellulaire, en particulier lors de l'infection par le VIH (infiltrat inflammatoire sans granulome), et enfin de façon habituelle en cas d'infection à M. ulcerans (nécrose de coagulation de l'hypoderme avec infiltrat cellulaire discret sans granulome, liée à la présence d'une toxine immunosuppressive, la mycolactone). En cas d'adénite, l'existence d'une nécrose caséeuse indistinguable de celle induite par M. tuberculosis est possible et ne récuse pas le diagnostic d'adénite à mycobactérie atypique si le contexte est évocateur.

La mise en culture sur milieu adapté à la croissance des mycobactéries (milieu de Löwenstein-Jensen, 7H11) doit aussi être effectuée à partir d'une biopsie cutanée ou de pus. Comme pour tout prélèvement cutané avec recherche de mycobactéries, il faut systématiquement incuber les milieux de culture à 37 °C et en plus à 30 °C. En effet, M. marinum, M. ulcerans, M. haemophilum se multiplient préférentiellement à 30°C. L'identification de la mycobactérie est effectuée grâce à des caractères culturaux, biochimiques et de sensibilité aux antibiotiques distinctifs, et parfois grâce à la réponse aux épreuves d'hybridation moléculaire avec des sondes nucléiques spécifiques.

Il faut garder en mémoire que l'isolement à partir d'une lésion ouverte d'une mycobactérie atypique naturellement présente dans l'environnement, par exemple M. chelonae, M. gordonae ou M. kansasii, peut correspondre à une souillure et que la responsabilité de la mycobactérie ne peut être évoquée que si celle-ci est isolée de façon répétée. En revanche, en cas d'isolement à partir d'une lésion fermée, la responsabilité du germe est à envisager dès le premier prélèvement.

3 - TRAITEMENT [1]

En raison de la résistance fréquente des mycobactéries atypiques à la plupart des antibiotiques disponibles, le traitement des mycobactérioses atypiques cutanées n'est pas codifié. De plus, la mesure de la sensibilité des mycobactéries atypiques aux antibiotiques n'est pas standardisée. Les critères de résistance ou de sensibilité validés pour M. tuberculosis ne le sont pas pour les mycobactéries atypiques.

3.1 - ANTIBIOTHÉRAPIE

La difficulté d'évaluer l'activité des antibiotiques dans les infections cutanées à mycobactérioses atypiques tient à plusieurs points : l'évolution spontanée possible vers la guérison, l'absence de corrélation entre les résultats de sensibilté in vitro et la réponse thérapeutique, enfin l'absence d'essais cliniques thérapeutiques en double voire simple aveugle.

Les propositions thérapeutiques actuelles (tableau II) reposent sur la synthèse des données microbiologiques (antibiogramme, mesure de sensibilité in vitro) et des données de collection de cas. Compte tenu de ces réserves, il n'est pas possible de donner une durée optimale de traitement. Chez l'immunocompétent, on peut raisonnablement proposer de poursuivre le traitement antibiotique deux mois après la guérison clinique de l'infection, ce qui correspondant habituellement à des durées totales de traitement de 3 à 4 mois. Chez l'immunodéprimé, la durée de traitement dépend de l'existence de lésions viscérales extracutanées, du degré d'immunosuppression, et de la possibilité ou non de lever l'immunosuppression. De façon empirique, on peut proposer une durée minimale de traitement de 6 mois, à réévaluer en fonction de l'évolution de la mycobactériose et de l'immunosuppression.

3.2 - CHIRURGIE

C'est le traitement de choix lorsqu'il est réalisable, bien que ce point soit discuté pour M. marinum. Il peut être suffisant en cas de lésion limitée. Les indications du traitement chirurgical seront abordées spécifiquement en fonction de chaque tableau clinique.

3.3 - ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE

Elle peut être licite en cas de résolution spontanée chez l'immunocompétent. Le risque de rechute n'est pas connu.

4 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

4.1 - INFECTION À M. MARINUM [1, 3, 5]

S'il semble suffisant de prescrire une monothérapie en cas de lésion cutanée simple et nécessaire de prescrire une association en cas d'extension aux tissus profonds, aucune étude n'a jamais montré ni la supériorité d'un traitement sur un autre, ni la supériorité des polythérapies sur les monothérapies, ni quelle est la durée optimale de traitement

Ces réserves exprimées, en cas de lésion cutanée unique, une monothérapie par une cycline (minocycline, 200 mg/j) peut être proposée.

En cas de lésions cutanées multiples ou d'atteinte extracutanée, plusieurs associations peuvent être proposées : l'association rifampicine (10 mg/kg) et clarithromycine (1 g/j), ou rifampicine (10 mg/kg) et cycline (minocycline, 200 mg/j) ou encore cycline et clarithromycine. La rifampicine ne doit pas être prescrite seule afin de limiter les risques d'émergence de résistance des mycobactéries à la rifampicine. L'association rifampicine et éthambutol, prescrite par analogie avec la tuberculose, ne doit plus être recommandée (M. marinum est résistant in vitro).

4.2 - GOMMES ET ABCÈS [1, 4, 7, 8, 11, 12]

Le drainage et la mise à plat des abcès constituent le premier temps du traitement des lésions d'inoculation iatrogène. L'ablation du matériel étranger (cathéter central, prothèse) est parfois également nécessaire. Le choix de l'antibiotique dépend du germe retrouvé (voir tableau II). En cas d'infection iatrogène, il est important de rechercher l'origine de la contamination.

4.3 - BURSITES ET TÉNOSYNOVITES [1, 3, 8, 11, 12]

Le traitement chirurgical est associé au traitement antibiotique. Les mises à plat, les exérèses profondes et parfois même les amputations sont nécessaires en cas de ténosynovites. La durée du traitement antibiotique est de l'ordre de 6 mois.

4.4 - INFECTION À M. ULCERANS [1, 2, 10]

Le traitement de référence est chirurgical. En cas de nodule, une exerèse suivie d'une suture ou, si nécessaire, d'une greffe assure l'éradication du foyer infectieux en un seul temps. Certains conseillent d'adjoindre de la streptomycine pendant un mois.

En cas d'ulcère, le traitement chirurgical comporte une détersion large, passant en peau saine et allant jusqu'aux aponévroses musculaires afin de limiter les risques de récidive. Les greffes s'effectuent habituellement dans un deuxième temps. Dans les centres médico-chirurgicaux ruraux, la technique de greffe en îlots est préférée à celle de la greffe en peau mince, en raison d'une plus grande simplicité technique.

Le traitement des séquelles articulaires à type d'ankylose peut nécessiter des interventions orthopédiques correctrices.

La place du traitement antibiotique reste à définir : faut-il le prescrire en complément ou en remplacement de la chirurgie ? La rifampicine, l'amikacine, la clarithromycine et la sparfloxacine sont les molécules les plus attractives au vu des résultats des études de sensibilité in vitro et de chimiothérapie expérimentale chez la souris. Quelques cas isolés d'évolution favorable sous streptomycine ou rifampicine seules ont été rapportés chez l'homme. La durée de traitement serait de l'ordre de 3 mois.

De façon anecdotique, la thermothérapie à 40 °C, visant à empêcher la multiplication de M. ulcerans, a pu être proposée.

4.5 - ADÉNITES [9, 13]

Le traitement de référence est l'exèrèse chirurgicale du ganglion atteint. Il n'est effectué que lorsque le diagnostic est évoqué. Il a été montré que l'exérèse assurait un meilleur taux de guérison, un plus faible risque de rechute et un meilleur résultat esthétique que la ponction ganglionnaire associée au drainage. L'alternative à la chirurgie est le traitement par la clarithromycine, qui a été rapporté avec succès dans deux publications.