Marfan (maladie de)

Le maladie de Marfan est une affection atteignant, à des degrés divers, tous les organes dont le support conjonctif contient des fibres élastiques qui y assurent une fonction mécanique significative. Elle résulte d'une altération de l'un des composants de ces polymères structuraux contenant, outre l'élastine, une des isoformes de fibrilline, un isotype de la fibuline, d'autres glycoprotéines associées aux microfibrilles et diverses protéines liant le TGFβ latent. Dans la maladie de Marfan, une mutation du gène de la fibrilline 1 peut être rendue responsable des diverses manifestations cliniques [6]. Le dermatologue sera consulté dans le cadre de l'apparition de vergetures surtout transversales, situées dans la région lombaire, survenant souvent chez un sujet jeune dont la croissance longiligne a été rapide et importante. Ces vergetures, dites de croissance, doivent être intégrées dans un contexte clinique permettant de suspecter le diagnostic de maladie de Marfan.

1 - SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Les vergetures horizontales lombaires, dites de croissance, doivent faire suspecter le diagnostic de syndrome de Marfan. Ce diagnostic est avant tout clinique. Il est fondé sur un ensemble de signes résultant de l'altération de la fonction mécanique des fibres élastiques [2]. Le patient est souvent grand et longiligne. L'envergure (distance séparant l'extrémité de l'index des deux mains, bras horizontaux) dépasse la taille d'au moins 3 p. 100. Les doigts et les mains sont disproportionnés (arachnodactylie). Le thorax est souvent déformé (excavatum ou carinatum). Le palais est arché et l'occlusion est imparfaite. Les déformations vertébrales (scoliose et cyphose) sont fréquentes. Les articulations sont le plus souvent hypermobiles. La vision est souvent altérée. La luxation du cristallin (vers le bas) de même que la myopie sont fréquentes. L'atteinte du système cardio-vasculaire représente le grand facteur de risque de l'affection. La dilatation de l'anneau aortique avec insuffisance valvulaire et l'anévrysme de l'aorte ascendante, de même que l'insuffisance mitrale doivent être recherchés. Des pneumothorax spontanés peuvent se manifester. Les fascias sont déficients et la détection des hernies doit être systématique. Le développement psycho-intellectuel est normal mais le système nerveux central peut être altéré par ectasie de la dure-mère, méningocèle et élargissement du canal lombo-sacré, à rechercher par scanographie ou IRM.

Les signes cliniques de la maladie de Marfan sont présents dans tous les tissus où les fibres élastiques jouent un rôle mécanique majeur (tissu cardiovasculaire et oculaire, et membranes du système nerveux central) et accessoire (au niveau squelettique, pulmonaire et cutané).

2 - CRITÈRES DE DIAGNOSTIC

La maladie de Marfan est génétiquement déterminée, de transmission autosomique dominante. L'affection peut cependant résulter de nouvelles mutations car 25 p. 100 des patients au moins n'auraient pas de parents souffrant de la maladie. Le diagnostic est souvent évident. Dans les cas limites, il doit satisfaire aux critères de diagnostic illustrés au tableau I.

Le diagnostic différentiel pourrait se poser vis-à-vis d'une maladie apparentée, l'arachnodactylie avec contractures, liée à une mutation dans la fibrilline 2 [5], et avec l'homocystinurie, une maladie métabolique responsable d'une altération secondaire de l'élastine et caractérisée par la présence d'homocysteine dans le sang et dans les urines en l'absence de supplémentation par pyridoxine [3]. Dans la Maladie de Marfan, les mutations, souvent ponctuelles, au sein du gène de la fibrilline 1 sont dispersées sur toute la longueur du gène sans relation apparente avec la sévérité du phénotype [6], sauf pour sa région centrale où les mutations sont concentrées dans les formes sévères de maladie de Marfan néonatale.

D'autres maladies héréditaires des tissus conjonctifs telles que le syndrome d'Ehlers-Danlos de type IV s'accompagnent de pathologie majeure des gros vaisseaux avec anévrysmes et rupture artérielles mais principalement au niveau de l'aorte abdominale alors que, dans la maladie de Marfan, l'altération porte sur l'aorte ascendante. Parmi ces affections, le syndrome de Loeys-Dietz [6] dû à une mutation du TGFBRI 1 ou 2 occupe une place significative par la gravité des lésions vasculaires. L'affection ne s'accompagne cependant guère de pathologie cutanée.

3 - THÉRAPEUTIQUE

Parmi les examens requis pour le suivi du patient présentant une maladie de Marfan, le plus important est la mesure du diamètre de l'anneau aortique et de l'aorte ascendante et leur surveillance. Tous les efforts doivent être faits pour en réduire la dilatation et, en cas d'accroissement important ou de suspicion de complications, prémisses de la rupture, il est nécessaire d'intervenir par voie chirurgicale. Une attention particulière doit également être accordée à la fonction de la valve mitrale. En cas d'insuffisance, sa correction chirurgicale est une technique habituelle d'intervention endocardiaque.

Des mesures complémentaires peuvent être appliquées pour réduire l'état de tension au niveau de l'anneau et de la paroi aortiques, telles qu'une restriction de l'activité et surtout l'abstention des sports demandant des efforts physiques intenses. Le stress doit également être réduit. La prescription d'une médication de type bloquant b-adrénergique semble justifiée par quelques études cliniques. Les interventions chirurgicales telles que la réparation des hernies ou la résection des bulles d'emphysème ne posent guère de problème technique. La grossesse est affectée d'un risque accru d'anévrysme de l'aorte [1].

Le conseil génétique insistera sur la nécessité d'une exploration cardio-vasculaire chez les adultes et les adolescents de la famille. Une analyse génétique dans un centre spécialisé peut être envisagée. Il recommandera également un examen opthalmologique précoce en cas de suspicion de maladie de Marfan chez le nouveau-né, permettant la mise en place d'une thérapeutique précoce visant à prévenir l'amblyopie. Si la mutation au niveau de la fibrilline 1 est précisée chez l'un des membres de la fratrie, le diagnostic anténatal est théoriquement possible.

Le support psychologique des patients peut être trouvé auprès des groupes associatifs : Association du syndrome de Marfan, « Les amis d'Antoine », c/o Annette Beloncle, 11, rue de l'Église, BP 63 à 95160 Montmorency et Association française du syndrome de Marfan, c/o Paulette Morin, 13, allée des Terrasses, 77200 Torcy et d'autres adresses disponibles sur le web.