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Maladie périodique

17 juin 2013, par SAADOUN D. & WECHSLER B.

La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une affection héréditaire autosomique récessive touchant principalement les Juifs sépharades, les Turcs, les Arméniens et les Arabes. Dans ces populations, 13 à 20 p. 100 des individus seraient porteurs du gène muté. La maladie périodique s’exprime dès l’enfance et exceptionnellement après 30 ans.

Elle se manifeste par la survenue d’accès inflammatoires et fébriles des séreuses, responsables de douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, articulaires et thoraciques. Il peut s’agir parfois de fièvre isolée et récurrente, de méningite, de myalgies, d’orchite pouvant conduire à la nécrose testiculaire. Une splénomégalie est exceptionnelle. Les manifestations cutanées sont rares et marquées par des lésions érysipéloïdes des jambes ou du dos du pied, des lésions purpuriques évoquant un purpura rhumatoïde, des nodules sous-cutanés ou un érythème diffus de la face, du tronc ou des paumes [1]. L’association à d’authentiques vascularites systémiques a été rapportée. Les poussées de la maladie périodique sont inopinées mais peuvent, chez certains patients, être déclenchées par les cycles menstruels, le stress, le surmenage physique ou le froid.

Le pronostic de la maladie périodique dépend de la survenue possible d’une amylose AA diffuse, notamment rénale, qui faisait toute la gravité de la maladie périodique ; des décès par amylose avaient même été décrits chez de jeunes enfants. L’incidence de l’amylose était variable selon les groupes ethniques : rare chez les Arméniens, elle survenait dans 60 p. 100 des cas chez les Turcs et dans 25 à 40 p. 100 des cas chez les Juifs sépharades avant l’introduction du traitement systématique et indéfini par la colchicine.

Le gène responsable localisé sur l’extrémité du bras court du chromosome 16 est actuellement identifié et plusieurs mutations sont responsables de la maladie [2]. Le bilan biologique au moment des poussées ne retrouve qu’un tableau inflammatoire non spécifique. Un déficit en inhibiteur du C5a a été observé transitoirement au moment des poussées mais n’a pas été à l’origine d’un test de diagnostic. Celui-ci repose sur l’enquête familiale, l’efficacité de la colchicine et le diagnostic génétique.

Le gène qui a une longueur de 14 kb code une nouvelle protéine (marenostrin/pyrin) dont le rôle physiologique est encore inconnu. Quatre mutations faux-sens, groupées dans une portion de l’exon 10, ont été identifiées chez plus de 75 p. 100 des malades ; toutefois, une douzaine de mutations sont actuellement identifiées. Les plus courantes sont les mutations M694V qui transforme une méthionine en valine, V726A (Druzes et Arméniens), M680I (Arméniens et Turcs), M694I (cette dernière semblant plus spécifique du Maghreb) et E148Q (Juifs sépharades). La présence de deux mutations identiques (homozygote) ou de deux mutations différentes (double hétérozygotie) signe la maladie [2].

Dans les cas où le diagnostic reste très probable cliniquement (tableau I) [3], l’analyse génotypique directe, bien que rendant le diagnostic improbable, ne permet pas encore un diagnostic d’exclusion.

Le diagnostic différentiel est centré par les autres fièvres récurrentes, notamment la maladie de Still, la maladie de Behçet, le syndrome d’hyper-IgD (mutation d’un gène codant la mévalonate kinase) et la fièvre hibernienne familiale autosomique dominante, due à une mutation faux-sens du gène codant le récepteur du TNF de type I (TRAPS : TNF receptor associated periodic syndromes) [2].

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