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Mal perforant plantaire

24 février 2005, par SENET P. & MEAUME S.

Le mal perforant plantaire est une ulcération neuropathique siégeant sur la face plantaire du pied. Il siège sur des zones de pression excessive, conséquences de remaniements anatomiques du pied. Ces modifications de la morphologie et de l’équilibre de la voûte plantaire sont dues à une neuropathie, responsable d’une arthropathie comme dans le cas du diabète ou de la lèpre. L’artériopathie associée est un cofacteur physiopathologique majeur, l’infection est un facteur aggravant. Le diagnostic est clinique. Seul le mal perforant diabétique sera traité ici en raison de sa fréquence en France (voir ci-dessous) ; cependant, le traitement des maux perforants d’autres étiologies fait appel aux mêmes principes.

Le bilan clinique apprécie l’extension en profondeur de la plaie grâce à un examen à la pince et recherche un contact osseux et surtout la présence d’une infection cutanée ou d’une ténosynovite justifiant une hospitalisation et constituant une urgence médicale. L’absence de douleur est caractéristique, d’autres signes de neuropathie sont fréquemment associés (troubles trophiques cutanés, abolition des réflexes achilléens, etc.). L’examen clinique apprécie l’état vasculaire artériel et l’importance des déformations ostéo-arthropathiques.

Le bilan paraclinique comporte des radiographies standard du pied évaluant l’arthropathie et recherchant des lacunes osseuses, témoins d’une ostéite sous-jacente. La présence d’un contact osseux est associée de façon hautement prédictive à la présence d’une ostéite sous jacente. Les signes radiologiques d’infection sont toujours en retard par rapport à la clinique. En cas de doute, l’IRM constitue l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic positif et le bilan d’extension de l’infection d’un mal perforant plantaire. L’écouvillonnage de la plaie est moins performant que la mise en culture d’un curetage plus profond du tissu sous-cutané ou des séquestres osseux pour identifier les germes responsables d’une infection réelle, à distinguer de la colonisation de la plaie. L’écho-Doppler artériel permet de faire la cartographie de l’artériopathie et d’en apprécier l’intensité ; à partir de cet examen, l’artériographie est discutée. Enfin, la mesure de la pression transcutanée d’oxygène est un argument pronostic : une TcPO2 supérieure à 30 mm est associée à une cicatrisation en première intention (sans geste de revascularisation) dans 90 p. 100 des cas.

INFORMATION AUX MALADES

L’éducation des malades est déterminante sur la prévention de l’apparition d’un mal perforant plantaire. Cependant, son impact est difficile à déterminer car elle fait partie de programmes d’éducation plus généraux, ayant largement prouvé leur efficacité dans la prise en charge socio-économique de la pathologie. L’éducation est surtout importante chez les patients à risque élevé c’est-à-dire présentant un antécédent de plaie ou une plaie active, un antécédent d’amputation, une neuropathie sensitive, une artériopathie ou des déformations du pied. Les mesures générales sont de lutter contre les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA) et de motiver les patients pour l’obtention d’un équilibre glycémique, seul élément permettant de ralentir l’évolution d’une neuropathie.

Les mesures particulières sont : des soins de pieds réguliers pour éliminer les callosités, en précisant que les soins doivent être pratiqués régulièrement par un pédicure ; un examen régulier de l’intérieur des chaussures par le patient lui-même ; le port de chaussures adaptées, c’est-à dire-non traumatisantes, avec des collants ou des chaussettes ; une bonne hygiène des pieds (lavage à l’eau et au savon, séchage) ; un auto-examen, au besoin avec un miroir, de la plante, des talons et des espaces interdigitaux. Quand la plaie est constituée, il faut expliquer les signes devant faire consulter : apparition d’un placard chaud, inflammatoire autour de la plaie ; apparition d’un déséquilibre glycémique, d’une nécrose locale ; apparition d’une nouvelle lésion (fissure, croûte, etc.).

Enfin, les associations de patients diabétiques peuvent aider les patients à prendre en charge leur pathologie.

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