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Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses

20 décembre 2012, par COUPPIE P.

Les leishmanies sont des parasites unicellulaires appartenant à la famille des Trypanosomatidae. Une vingtaine d’espèces est impliquée en pathologie humaine [1]. Les leishmanioses cutanées – leishmaniose cutanée localisée, leishmaniose cutanée diffuse, leishmaniose cutanéomuqueuse – sont des parasitoses n’engageant pas le pronostic vital contrairement aux leishmanioses viscérales. Trois acteurs sont impliqués formant un complexe pathogène :

1) le parasite, ici certaines espèces de leishmanies « dermotropes » ;

2) un réservoir, toujours un mammifère, d’espèce variable selon l’espèce de Leishmania hébergée ;

3) un vecteur à type de moucheron piqueur qu’est le phlébotome également d’espèce variable selon l’espèce de Leishmania hébergée.

La distribution de la maladie à travers le monde dépend de la distribution de ces 3 acteurs. Schématiquement les zones tropicales sont les plus touchées. Il existe cependant une variabilité importante de l’incidence d’une région à l’autre dans les pays d’endémie. On distingue classiquement les leishmanioses cutanées de l’Ancien Monde de celles du Nouveau Monde [2]. Dans l’Ancien Monde (Europe du sud, Afrique, Proche et Moyen-Orient) sont impliqués surtout 4 espèces : L. major, L. tropica et dans une moindre mesure L. infantum et L. aethiopica. En règle générale on y trouve une seule espèce de leishmanie par foyer ce qui permet le plus souvent de présumer de l’espèce en cause en l’absence de possibilités d’identification d’espèce. La diversité est plus importante dans le Nouveau Monde : L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis, L. amazonensis, L. mexicana, L. venezuelensis, L. peruviana et quelques autres. Les zones de distribution des espèces en forêt tropicale d’Amérique latine se recoupent largement à l’exemple de la Guyane où l’on peut contracter l’une ou l’autre des 5 espèces suivantes par ordre de fréquence décroissant : L. guyanensis (90-95% des cas), L. braziliensis (5-8%), L. amazonensis (2%), L. lainsoni (1%), L. naiffi (<1%).

La leishmaniose cutanée n’est pas une maladie grave, mais parfois dermatologiquement spectaculaire et difficilement supportable : elle ne constitue pas une urgence thérapeutique et le médecin doit absolument savoir rassurer le patient, la famille et l’entourage, car il n’y a pas de dissémination viscérale de la maladie, sauf dans les très rarissimes cas où l’infection à L. donovani ou L.infantum débute par une manifestation cutanée et chez des sujets immunodéprimés.

La maladie est toutefois inesthétique, avec parfois des lésions multiples et à localisations affichantes (nez et oreilles), mais indolore, d’évolution très lente et surtout non contagieuse.

Il est probable que la plupart des leishmanioses cutanées localisées puissent guérir spontanément. Ceci est particulièrement vérifié concernant les formes de l’Ancien Monde à L. major. L’évolution spontanément régressive en 12 mois explique l’appellation « bouton d’un an ». Des guérisons plus rapides (3 mois) sont possibles, essentiellement dans le bassin méditerranéen. Mais d’autres leishmanioses traînent et s’aggravent sur plusieurs années ce qui semble être la règle dans les formes du Nouveau Monde.

L’inutilité du traitement antibiotique nous semble devoir être rappelée. Il existe une regrettable confusion clinique entre la nécrose tissulaire purulente ou croûteuse et l’« infection bactérienne ». La lymphangite froide, monoliforme, est un signe de dissémination locorégionale parasitaire avec activation immunitaire réactionnelle.

Les germes commensaux de surface et la nécrose croûteuse sont très aisément nettoyés par un bon lavage à l’eau et au savon. Les pansements ne sont pas nécessaires : il est préférable de bien laisser sécher la lésion qui devient croûteuse. A noter l’absence de cas rapportés de myiase des plaies sur des leishmanioses ulcérées en Guyane où les myiases à Cochlyiomia hominivorax sont fréquentes.

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