Kyste cutané

Les kystes représentent une pathologie tumorale bénigne très fréquente de la peau [1]. Leur origine n'est pas univoque, mais ils ont en commun la présence d'une poche ou enveloppe, souvent très bien délimitée par rapport aux tissus adjacents, tapissée sur sa face interne d'un épithélium et contenant un matériel de densité variable suivant l'origine du kyste : fluide dans les lésions d'origine sudorale, pâteux voire épais lorsqu'il résulte de l'accumulation de produits cellulaires et de sécrétion comme dans les kystes épidermoïdes, trichilemmaux et sébacés. La présentation clinique en l'absence de complications est assez stéréotypée: lésion bien arrondie, de taille variant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, de consistance le plus souvent souple, mobile par rapport aux plans profonds, et pour les kystes sébacés : odeur butyrique. L'analyse sémiologique, la topographie et l'examen du reste du tégument permettent le plus souvent d'en identifier facilement l'origine épidermique, pilo-sébacée ou sudorale, et sa relation avec les tissus sous-jacents (tableau I) [1, 2].

Exceptionnellement, le diagnostic clinique peut être hésitant avec une tumeur maligne, particulièrement en cas de kyste trichilemmal proliférant ou de carcinome adénoïde kystique dans le cuir chevelu, ou de carcinome basocellulaire kystique près des paupières. La survenue, rare mais possible d'un carcinome voir d'un mélanome, sur un kyste incite à demander une analyse anatomo-pathologique des lésions kystiques inhabituelles. Le caractère profond de certaines lésions, la topographie dans les zones médianes ou de fusion embryonnaire et la survenue habituelle en début de vie doivent permettre de reconnaître les kystes dysembryoplasiques, qui sont de prise en charge plus complexe [3, 4].

En cas de doute, une échographie et éventuellement une radiographie pourront être demandées. L'échographie permet notamment de préciser plusieurs données utiles pour la prise en charge : confirmation du caractère kystique devant une lésion bien limitée, nature de la cavité a- ou -hypo-échogène en faveur d'une origine épidermoïde, situation dans la peau et par rapport au plans profonds [5]. La radiographie permet de s'assurer de la normalité du plan osseux sous-jacent en cas de lésion médiane, ce qui permet d'écarter le risque de communication méningée. L'IRM est un examen exceptionnellement nécessaire dans ce type de pathologie.

La survenue de lésions multiples incitera à un examen clinique complet, à la recherche de lésions d'autre nature, et à la recherche d'antécédents familiaux.

Au terme de l'examen clinique et des éventuels examens paracliniques, le contexte de survenue du ou des kystes pourra être précisé, et les diagnostics différentiels écartés, ce qui permettra d'adapter au mieux la prise en charge (tableaux I, II et III).

1 - ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT

Les kystes cutanés isolés peuvent parfois régresser spontanément. Cependant, lorsque la taille atteint environ un centimètre, cette régression spontanée devient rare. La lésion devient alors gênante lors des appuis, ou franchement douloureuse lorsque surviennent des épisodes inflammatoires par fissuration de la poche ou de surinfection. De tels épisodes inflammatoires peuvent conduire à une abcédation spontanée. Celle-ci est habituellement suivie d'une réaction fibreuse qui rend le clivage plus difficile lors d'une exérèse.

Les kystes cutanés multiples peuvent être à l'origine, outre d'une gêne fonctionnelle du fait de la taille de chaque élément, d'une gêne esthétique parfois importante, pouvant conduire à l'éviction d'activités qui obligeraient à une exposition de ces lésions et parfois à un repli sur soi. La prise en charge devra prendre en compte cette gêne et évaluer le rapport « bénéfice/risque cicatriciel ».

2 - OUTILS THÉRAPEUTIQUES

• L'exérèse chirurgicale, avec examen anatomopathologique, peut habituellement être pratiquée sous anesthésie locale, en ambulatoire, s'il n'existe pas dans les antécédents de problème allergique majeur, de traitement limitant la coagulation, de troubles cardio-vasculaires ou de pacemaker (sauf en cas d'équipement de pince bipolaire, qui ne risque pas de dérégler le pacemaker). Cette exérèse peut être réalisée de deux façons.

L'énucléation est la technique permettant les meilleurs résultats cicatriciels. Elle est au mieux réalisée lorsque la lésion n'est pas inflammatoire. L'incision permettant d'aborder le kyste est au mieux réalisée dans le sens de moindre tension de la peau, apprécié par le plissement dans les quatre directions, en évitant de changer de région anatomique et de barrer une ligne de pli articulaire. Il existe cependant une exception à cette règle au niveau du cuir chevelu, où la cicatrice sera orientée au mieux dans l'axe perpendiculaire à la ligne d'implantation des cheveux [7]. Cette incision permet d'éviter l'effet de raie alopécique provoquée par une cicatrice dans le sens des cheveux chez les personnes portant les cheveux courts. Elle est cependant un peu plus délicate car elle nécessite également d'incliner la lame de bistouri pour que l'incision soit dans l'axe des cheveux. La dissection permettant l'énucléation doit être progressive et douce, pour éviter de rompre la poche. L'examen anatomopathologique sera demandé au moindre doute sur l'origine du kyste. Devant un kyste de grande taille, l'incision initiale peut consister en un fuseau. Celui-ci permettra, d'une part, un meilleur abord latéral de la lésion et, d'autre part, de réduire le volume de la cavité résiduelle, réduisant ainsi le risque d'hématome post-interventionnel. L'exérèse peut concerner ou non le pore de liaison entre les kystes épidermoïdes et la surface cutanée. Une autre technique, adaptée aux kystes de grande taille du visage, a été proposée récemment [8]. Elle consiste en une évaluation partielle du contenu du kyste, ce qui permet l'exérèse six semaines plus tard d'une lésion de beaucoup plus petite taille.

L'exérèse en bloc est préférée lorsque la lésion a subi plusieurs poussées inflammatoires. En effet, la fibrose réactionnelle induite par ces poussées inflammatoires empêche alors souvent l'énucléation. Cette exérèse en bloc permet de réaliser la suture en tissu sain et donc d'obtenir une meilleure cicatrisation. La suture après ablation du kyste sera réalisée au mieux avec un fil résorbable, en deux plans, dermique profond et superficiel.

• L'incision-lavage-méchage est un geste réalisé devant une lésion inflammatoire et fluctuante, faisant évoquer le diagnostic d'abcès collecté. C'est l'interrogatoire qui révèle la notion d'une lésion arrondie préexistante. L'incision est souvent réalisée sous anesthésie locale en périphérie de la couronne inflammatoire. Cette anesthésie permet un bon nettoyage de la lésion et un méchage complet. La mèche est iodoformée en l'absence d'antécédents d'allergie à l'iode. La mèche doit être changée toutes les 24 à 48 heures jusqu'à la détersion complète. Un pansement avec un antiseptique ou un antibiotique à excipient gras est souvent utile pour favoriser le comblement de la cavité par le bourgeonnement et en éviter l'infection à partir des germes de surface.

• La destruction par le laser CO₂ [9] est une technique peu utilisée. En mode focalisé, le laser CO₂ permet une section des plans cutanés avec une hémostase légère des berges. En mode défocalisé, il permet une vaporisation des tissus. Cette technique peut être envisagée lorsqu'il existe des lésions nombreuses et superficielles. Sous anesthésie locale, une ouverture de petite taille est réalisée en mode focalisé, puis le contenu du kyste est extériorisé par pression digitale. La paroi du kyste est ensuite vaporisée. La cicatrisation se fait spontanément. La cicatrice obtenue est habituellement de petite taille du fait de la rétraction lors de la cicatrisation spontanée. Elle est cependant souvent déprimée.

• L'évacuation du matériel intracavitaire suivie de l'extraction de la poche kystique est essentiellement proposée pour le traitement des lésions de petite taille. La ponction est réalisée à l'aiguille, ou une incision de petite taille est pratiquée en regard du kyste. L'ablation de la poche est réalisée par traction grâce à une pince d'hémostase avec crochets [10].

• L'utilisation de produits provoquant une fixation des tissus in vivo suivie d'une momification secondaire n'est pas courante. Elle est préconisée lorsque le kyste est chroniquement inflammatoire, que l'énucléation paraît difficile et parfois lorsque les lésions sont multiples. Ces produits doivent être manipulés avec précaution, car leur application sur l'épiderme ou sur la partie supérieure du derme provoque une coagulation évoluant vers une cicatrice. Il est habituellement conseillé d'ouvrir puis de vider le kyste et enfin d'effectuer un lavage avec du sérum physiologique avant d'appliquer le produit au contact de la face interne de la poche du kyste. La cicatrisation se fait spontanément. La cicatrice résiduelle est habituellement ronde et déprimée. Le produit utilisé en France est l'acide trichloracétique très concentré, à 33 p. 100. Le Solcoderm^®, contenant un sel de cuivre et de l'acide nitrique, utilisé en Israël, n'est pas disponible en France [11].

• Les produits actifs des antiseptiques et des antibiotiques locaux ne diffusent pas dans le derme ni dans le matériel central du kyste. Ils ne permettent donc pas de contrôler une infection déclarée. Leur excipient alcoolisé (érythromycine solution : Eryacine^®, Eryfluid^®, Érythrogel^®, Érythromycine Bailleul^®, Stimycine^®) peut aider à calmer l'inflammation autour du kyste. Certains excipients améliorent la diffusion de l'antiseptique (Hexomédine^® transcutanée).

• Les médicaments par voie générale :

- l'acide 13-cis-rétinoïque est indiqué lorsque les kystes s'intègrent dans une acné nodulo-kystique (voir chapitre Acné). Il semble également capable de calmer l'inflammation des sébocystomes [12] ;

- les antibiotiques sont parfois nécessaires lorsqu'une surinfection est suspectée. Les germes habituellement responsables sont Streptococcus, Staphylococcus aureus et Propionibacterium acnes. Les antibiotiques les plus souvent indiqués sont les pénicillines M, la pristinamycine et l'acide fusidique. Il faut cependant ne pas rattacher systématiquement les signes d'inflammation à une infection. Ces signes d'inflammation peuvent en effet correspondre à une réaction tissulaire secondaire à la libération du contenu de la poche, notamment dans les kystes épidermoïdes [13]. Les cyclines seraient alors plus indiquées du fait de leur action antilipasique, et de leur bon effet anti-Propionibacterium.

3 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Les kystes non inflammatoires, isolés, épidermoïdes, trichilemmaux et sudoraux peuvent faire l'objet d'une exérèse dès lors que leur taille et/ou leur durée d'évolution font penser que la régression spontanée n'aura pas lieu.

Les kystes inflammatoires, non abcédés, non hyperalgiques peuvent être traités par application locale d'un produit alcoolisé antiseptique ou antibiotique et par la mise sous antibiotique per os s'il existe des signes d'infection loco-régionale, dans le but d'obtenir le refroidissement de la lésion. L'exérèse d'emblée est également possible, à condition de la faire suivre d'un lavage soigneux [14].

En cas d'échec de cette démarche médicale ou de lésion fluctuante hyperalgique, faisant poser le diagnostic de lésion abcédée, une incision suivie d'un lavage puis d'un méchage est habituellement effectuée. La mèche sera régulièrement changée jusqu'à la détersion complète. Une pommade antiseptique ou antibiotique sera appliquée sur la plaie jusqu'à son comblement. Certains auteurs proposent cependant de pratiquer d'emblée l'exérèse de ces lésions abcédées, suivie d'un lavage au sérum physiologique, puis de suture sans drainage [14]. Cette technique permet selon eux des résultats équivalents à l'incision-méchage et évite une deuxième intervention à froid.

En cas de lésions multiples, les incisions itératives des lésions « froides » sont possibles, mais sont à l'origine de nombreuses cicatrices et demandent beaucoup de temps. Il est alors possible de proposer des techniques alternatives sur les petites lésions, soit une incision minime et l'application de produit provoquant la fixation de l'épithélium tapissant la face interne du kyste épidermoïde [11], soit une ponction ou minime incision, puis l'extraction de la poche de stéatocystome avec une petite pince d'hémostase, soit enfin le laser CO₂ [9]. Ces techniques permettent de traiter de nombreuses lésions en une séance. Le facteur limitant est la nécessité d'une anesthésie générale dès que le nombre de lésions est important.

Les kystes épidermoïdes inflammatoires s'intégrant dans une acné peuvent répondre à une cure par l'acide 13-cis-rétinoïque. Il est cependant souvent nécessaire de pratiquer l'exérèse décalée des lésions dont l'inflammation a été calmée. Ce traitement est en fait surtout préventif sur l'apparition de nouvelles lésions (voir chapitre « Acné »). L'acide 13-cis-rétinoïque est également utile pour calmer le caractère inflammatoire des sébocystomatoses, mais il ne permet pas de faire disparaître les kystes présents ni d'éviter l'apparition de nouveaux [12].

Les kystes « milium » sont souvent spontanément éliminés. En cas de gêne, une incision légère suivie de curetage permet leur élimination sans cicatrice.