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Infections virales au cours de la grossesse

23 février 2009, par JOLY P. & VERSPYK E.

1 - VIRUS VARICELLE-ZONA (VZV)

1.1 - TRANSMISSION IN UTERO

Pendant la grossesse, le VZV peut être transmis par voie transplacentaire et être responsable de varicelle congénitale ou de varicelle néonatale. Les rares études anatomopathologiques de placenta infecté ont révélé des lésions granulomateuses associées à des aires de nécrose. Le taux de transmission a été déterminé dans quelques études : dans une étude de 14 fœtus à risque d'infection à VZV entre la 10e et la 24e semaine d'aménorrhée, la recherche de l'ADN viral par PCR a été effectuée sur une association de prélèvement de villosités chorioniques, de sang fœtal et de liquide amniotique. Le taux d'infection était de 20 p. 100 au premier trimestre et de 100 p. 100 au deuxième trimestre. Dans une étude française effectuée de 1989 à 1994 portant sur 107 femmes ayant contracté la varicelle avant la 24ème semaine d'aménorrhée, le taux de passage transplacentaire (apprécié par culture cellulaire, PCR sur liquide amniotique et recherche d'IgM dans le sang fœtal) était de 8,4 p. 100 [11].

1.2 - TRANSMISSION PÉRINATALE

Quand l'enfant naît pendant la période d'incubation maternelle, il n'a pas la varicelle sauf s'il est exposé à l'infection pendant la période post-natale. Lorsque la varicelle maternelle survient dans les cinq jours précédant la naissance ou les deux jours après la naissance, il se développe chez le nouveau-né une infection grave car le nouveau-né n'est pas protégé par les anticorps maternels. Les enfants qui naissent plus de cinq jours après la varicelle maternelle reçoivent des anticorps de leur mère et ont donc une varicelle atténuée.

1.3 - MANIFESTATIONS CLINIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

La varicelle est responsable d'une mortalité et d'une morbidité significative chez la femme enceinte [14]. La pneumonie varicelleuse est la complication la plus grave et la plus fréquente. C'est elle qui est responsable des cas de mort maternelle. La glomérulonéphrite est quand à elle très rare, ainsi que la myocardite.

1.4 - MANIFESTATIONS CLINIQUES CHEZ LE FŒTUS
ET CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

• Le taux d'avortement spontané et de prématurité est de 14,3 p. 100 versus 5,6 p. 100 lors d'une grossesse normale

• La varicelle congénitale associe des anomalies cutanées (cicatrices, anétodermie, atrophie cutanée, trouble de la pigmentation), des anomalies oculaires (choriorétinite, anisocorie, microphtalmie, cataracte, atrophie optique), des anomalies musculo-squelettiques (hypoplasie, agénésie, atrophie musculaire), des anomalies neurologiques (microcéphalie, encéphalite, hypotonie, retard mental, atrophie corticale). Elle peut entraîner une hypotrophie fœtale, voire une mort néonatale. Le risque malformatif survient lorsque la séroconversion survient au début du 2e trimestre (13-20 SA) avec une fréquence faible de l'ordre de 2 p. 100. Ce risque est faible et superposable à celui observé dans la population générale, ce qui constitue un argument supplémentaire pour ne pas faire de gestes invasifs en cas de séro conversion VZV pendant la grossesse, et pour ne suivre ces grossesses que par échographie) [4].

• La mortalité de la varicelle néonatale est de 25 p. 100 et la gravité de l'atteinte est d'autant plus grande que l'éruption maternelle survient dans les cinq jours qui précèdent et les deux jours qui suivent l'accouchement (vu le délai de transmission des anticorps).

• La varicelle post-natale débute entre le 10e et le 28e jour de vie. Les anticorps maternels transmis atténuent probablement la gravité de la maladie.

1.5 - DIAGNOSTIC ET CONDUITE À TENIR

Exposition d'une femme enceinte au VZV au cours des deux premiers trimestres : si l'exposition est récente, il faut immédiatement déterminer le statut immunitaire de la mère en pratiquant une sérologie. Si celle-ci est positive, il n'y a aucun risque d'infection fœtale. Si celle-ci est négative, le risque est variable en fonction du terme (voir plus haut). Malheureusement, à cause du risque transfusionnel, les γ-globulines spécifiques n'existent plus et les Ig polyvalentes sont peu efficaces. On peut cependant discuter l'utilisation des immunoglobulines polyvalentes disponibles à la pharmacie centrale des hôpitaux en cas de sérologie négative et contage datant de moins de 72 heures.

Certaines équipes prônent le diagnostic de certitude par PCR sur le liquide amniotique, puis éventuellement par prélèvement de sang fœtal au cordon pour rechercher les IgM anti-VZV [11]. Le problème de cette conduite à tenir est triple :

— la positivité des prélèvements ne préjuge pas de la gravité de l'atteinte fœtale et, en pratique, l'attitude à adopter à l'égard des parents devient très difficile en cas de positivité s'ils désirent une interruption thérapeutique de grossesse ;

— ces deux techniques sont dangereuses avec un risque de fausse couche sur enfant sain ;

— il n'existe pas de traitement efficace.

Aussi prônons-nous une surveillance échographique par un échographiste de référence.

Exposition d'une femme enceinte au VZV au cours du troisième trimestre : lorsque la varicelle maternelle survient cinq jours avant le terme, le diagnostic sérologique par titrage des anticorps sériques doit être répété pour déterminer jusqu'à quelle date l'accouchement doit être retardé, afin de laisser à la mère le temps de fabriquer et de transmettre à l'enfant des anticorps neutralisants, permettant d'atténuer les conséquences de la varicelle néonatale de l'enfant à naître.

En cas de signes évoquant la possibilité d'une varicelle grave chez une femme enceinte (fièvre élevée, éruption profuse et/ou nécrotique, toux, dyspnée), la crainte d'une pneumopathie varicelleuse, qui est souvent grave et parfois même mortelle, doit faire décider d'une hospitalisation pour mise en route d'un traitement par acyclovir IV.

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