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Troubles de la sudation : hyperhidrose et hypohidrose

18 novembre 2012, par MAILLARD H. & BARA C.

HYPERHIDROSE

DÉFINITION

L’hyperhidrose correspond à une sécrétion sudorale excessive . Elle a un impact non négligeable sur la qualité de vie car elle interfère avec les activités quotidiennes et engendre des répercussions psychologiques et sociales. L’hyperhidrose peut être primitive ou secondaire à une pathologie interne ou à de désordres neurologiques.

LES CAUSES D’HYPERHIDROSE

L’hyperhidrose généralisée est souvent organique, l’hyperhidrose localisée est le plus souvent primitive et l’hyperhidrose régionale est souvent neurologique. 

L’hyperhidrose généralisée

L’hyperhidrose généralisée idiopathique est rare un diagnostic d’élimination. Des situations banales comme la grossesse et la ménopause sont classiques, mais il existe de nombreuses autres causes : l’éthylisme chronique, les malaises vagaux, l’hyperthyroïdie, le diabète, l’acromégalie, le phéochromocytome, les tumeurs carcinoïdes.

Un lymphome, un cancer profond et la tuberculose doivent classiquement être recherchés devant une sudation excessive à recrudescence nocturne. L’hyperhidrose accompagne de nombreuses infections.

Les maladies neurologiques comme la maladie de Parkinson et la sclérose en plaque, les accidents vasculaires cérébraux peuvent s’accompagner d’hyperhidrose comme d’autres pathologies.

Les médicaments sont souvent incriminés (l’amiodarone, les opiacés, la pentoxyfylline, l’interféron, la fluoxétine). D’autres molécules dont l’implication est moins fréquente, peuvent également être citées : certains AINS comme le naproxène, les bétabloquants, les anti-oestrogéniques . 

L’hyperhidrose localisée primitive

L’hyperhidrose axillaire est la plus fréquente, devant l’hyperhidrose palmaire, plantaire, inguinale ou cranio-faciale. La cause la plus probable est génétique. Elle peut se définir par une sudation excessive de plus de 6 mois sans cause apparente avec au moins deux de ces critères : 

–    Sudation bilatérale et relativement symétrique

–    Fréquence au moins 1 fois par semaine

–    Age de début avant 25 ans

–    Arrêt de la sudation la nuit

–    Antécédent familial

L’hyperhidrose localisée secondaire

En général l’hyperhidrose est asymétrique et toujours pathologique, d’origine neurologique, et présente une topographie évocatrice.

Le syndrome de Frey est une sudation d’une hémiface, parfois associée à un érythème et un œdème, souvent déclenché par la mastication ou l’ingestion de certains aliments. Il peut être congénital ou apparaître après une chirurgie ou un traumatisme de la région parotidienne.

L’hyperhidrose peut accompagner un accident vasculaire cérébral et l’hypersudation est localisée au côté paralysé.

Une hyperhidrose localisée survient fréquemment après l’amputation d’un membre et peut aggraver les troubles locaux du moignon et par conséquent des retards de réadaptation du patient.

TRAITEMENT

L’hyperhidrose reste encore sous-traitée car elle n’est pas considérée comme une maladie. Actuellement nous disposons d’outils efficaces, allant des traitements locaux à la chirurgie.

Traitement médical

Les antitranspirants locaux

A la différence des déodorants visant à masquer les odeurs qui accompagnent la transpiration, les antitranspirants ont une efficacité sur l’excrétion de la sueur. Le chef de file est représenté par les sels d’aluminium (chlorure et hydroxychlorure d’aluminium) et son efficacité a été démontrée dans quelques études contrôlées. Le chlorure d’aluminium est l’antiperspirant local le plus efficace. Pour minimiser l’irritation, le chlorure d’aluminium doit être appliqué sur des aisselles sèches au moment du coucher, puis totalement éliminé par le lavage après 6 à 8 heures. Il est donc appliqué toutes les 24-48 heures jusqu’à normalisation de la sudation, puis une fois toutes les 1 à 3 semaines.

L’impact sur la santé de l’exposition à l’aluminium est source de nombreuses controverses et depuis les années 90 l’utilisation de produits locaux contenant des sels d’aluminium a été suspectée d’être à l’origine de cancers du sein. Selon l’AFSSAPS et quelques études, il n’y a pas de lien entre l’utilisation de produits cosmétiques contenant des sels d’aluminium et le cancer de sein.

L’ionophorèse

Cette méthode consiste à exposer les mains et/ou les pieds à un courant électrique continu transmis par immersion dans l’eau. Le patient dispose ses mains et/ou ses pieds dans les bacs. De l’eau y est versée et l’intensité est augmentée progressivement par le patient à l’aide de curseurs dans les bacs jusqu’à une sensation de picotements. Après une dizaine de minutes, l’intensité est réduite jusqu’à zéro. Le nombre de séances requises est de 3 la première semaine puis 2 la deuxième semaine puis 3 dans les 2 semaines suivantes. Les résultats sont visibles en général vers la quatrième séance. Ensuite une séance d’entretien est à prévoir dans les 2 à 3 semaines, puis tous les 1 à 2 mois.

La contre-indication formelle est la présence d’un pace-maker. Par prudence ce traitement est évité chez la femme enceinte, ainsi que chez les patients porteurs d’orthèse en fonction de leur taille et du trajet du courant. La présence de plaies ou fissures peut être source de douleur, ce qui impose la baisse de l’intensité, la protection de la plaie par un corps gras ou un pansement hydrocolloïde, voire l’arrêt momentané du traitement.

Les médicaments 

 L’oxybutynine (Ditropan®) a montré son intérêt dans quelques cas. Dans notre expérience, ce médicament permet une nette amélioration dans près de 80% des cas. Néanmoins, un échappement thérapeutique est possible. Les contre-indications sont l’adénome prostatique, le glaucome à fermeture de l’angle, la tachyarythmie, la myasthénie. Les effets secondaires sont inéluctables et dose-dépendants : sécheresse buccale, troubles d’accommodation, constipation, tachycardie et lipothymies. Il convient de débuter par des petites doses, puis d’augmenter par paliers, jusqu’à une dose maximale de ½ comprimé 3 fois par jour et de se limiter à la dose minimale efficace.

Le propranolol, le diltiazem ont été parfois utilisés. Le rapport bénéfice/effets secondaires ne semble pas tout à fait favorable. Certains antidépresseurs antisérotoninergiques peuvent avoir un effet sur l’hyperhidrose (ex : Deroxat®).

Les injections de toxine botulique

Le traitement par injections de toxine botulique a montré une efficacité très intéressante dans l’hyperhidrose et améliore la qualité de vie.

La technique d’injection est assez stéréotypée. Les zones hyperhidrotiques sont repérées par l’application d’une solution alcoolique iodée puis d’amidon de maïs sur les zones hidrotiques engendrant une couleur noire.

Les effets secondaires, pour les aisselles sont la douleur, en général peu intense, lors des injections, qui peut être atténuée par l’application préalable de crème Emla®. Concernant les injections palmaires, la douleur est le point essentiel à anticiper. L’application d’Emla® a peu d’effet ; l’utilisation du gaz Kalinox® peut permettre une analgésie acceptable. Les techniques d’hypnose peuvent aussi être très intéressantes en permettant l’analgésie des mains ou des pieds ; elle exige néanmoins une formation préalable. L’autre effet secondaire notable est la faiblesse modérée et transitoire (en général moins d’un mois) des muscles intrinsèques de la main chez près de 5% des patients.

La durée d’efficacité des injections de toxine botulique est variable, allant de 4 à 25 mois et il semble que cette durée augmente avec le nombre d’injections. Les toxines botuliques sont de délivrance hospitalière et ne peuvent être rétrocédés aux patients. De ce fait, la législation stipule que les injections soient réalisées en hôpital de jour.

Traitement chirurgical : la sympathectomie thoracique

La section du nerf sympathique au niveau thoracique (sympathectomie) provoque un arrêt complet de la sudation de la partie supérieure du corps. En post-opératoire la sudation ne peut se faire qu’au niveau de la partie inférieure du corps. C’est ce qu’on appelle l’hypersudation compensatrice et c’est le principal problème de la chirurgie.

Les complications sont peu fréquentes et bénignes ou rarissimes et graves. Les douleurs post-opératoires sont parfois préoccupantes mais toujours transitoires. Pour les complications exceptionnelles il y a les atteintes vasculo-nerveuses et des troubles du rythme cardiaque.

Les effets secondaires engendrés par la sympathectomie chirurgicale sont au cœur du problème de l’indication chirurgicale. En effet c’est l’intensité de l’hypersudation compensatrice de la partie inférieure du corps qui va influencer la qualité de vie en post opératoire. Elle est constante et physiologique et il ne faut pas la présenter comme une complication. Elle varie de 14 à 90 % selon les séries. 

EN PRATIQUE

Evaluer l’importance de l’hyperhidrose

 Après avoir affirmé le caractère primitif de l’hyperhidrose, il conviendra d’évaluer l’importance de la gêne avant de proposer un traitement :

–    Le score de gravité communément utilisé est le score HDSS :

  •  Niveau 1 : Ma transpiration passe inaperçue et ne dérange en rien mes activités quotidiennes.
  •  Niveau 2 : Ma transpiration est tolérable mais parfois elle entrave mes activités quotidiennes.
  •  Niveau 3 : Ma transpiration est à peine tolérable et entrave fréquemment mes activités quotidiennes.
  • Niveau 4 : Ma transpiration est intolérable et entrave constamment mes activités quotidiennes.

ARBRES DÉCISIONNELS 

Hyperhidrose axillaire (Figure 7)

Hyperhidrose palmaire (Figure 8)

Hyperhidrose axillaire+ palmaire + plantaire (Figure 9)

 SYNONYMES

Hypersudation, transpiration importante

HYPOHIDROSE

DÉFINITION

L’hypohidrose correspond à une diminution de l’excrétion sudorale. Quand elle absente on utilise le terme d’anhidrose.

PHYSIOPATHOLOGIE

La sueur est un élément important dans l’hydratation cutanée ; la conséquence de l’hypohidrose ou d’anhidrose étant d’une sècheresse cutanée importante. Le patient souffre d’une intolérance à la chaleur ou pendant l’effort physique suivi de l’apparition d’une fièvre parfois maligne et un malaise.

Examens complémentaires sont en pratique très peu utilisés, réservées à la recherche clinique.

ÉTIOLOGIE

La diminution sudorale est liée à la diminution, voire l’absence de glandes sudorales dans la peau ou à un dysfonctionnement d’excrétion sudorale. Ce dysfonctionnement peut être dû à un problème neurologique ou une malformation glandulaire la rendant inefficace.

L’hypohidrose congénitale généralisée ou localisée rentre le plus souvent dans le cadre de maladies pluri-malformatives où l’hypohidrose s’associe à des modifications unguéales ou dentaires, cutanées ou d’autres organes.

Les hypohidroses acquises peuvent être généralisées ou localisées. Elles sont liées à des maladies neurologiques (lèpre, sclèrose en plaque, diabète, hypothyroidie), tumorales (lymphomes) ou s’associent à des dermatoses chroniques (urticaire, psoriasis, érythrodermies, radiodermites).

TRAITEMENT

– Protection de la chaleur : l’intolérance à la chaleur est le principal signe de l’hypo ou anhidrose avec des conséquences difficiles pour le patient. Il faut privilégier une atmosphère fraiche, avec l’utilisation de l’air conditionné en été, la pulvérisation d’eau et le port des vêtements légers de préférence en matière naturelle

– Eviter l’effort physique

– Eviter et traiter la fièvre

– Hydratation cutanée


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