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Paresthésies buccales psychogènes (diagnostic et prise en charge)

27 juin 2013, par HUSSON C. & DEMANGE-SALVAGE C.

DIAGNOSTIC

Les paresthésies buccales psychogènes sont des sensations désagréables, fourmillements, picotements, impressions d’enflure ou de brûlures, qui apparaissent spontanément. On les rapproche du prurit cutané bien qu’elles ne s’accompagnent pas du besoin de gratter la muqueuse. Elles peuvent être ressenties, en l’absence d’une prise en charge adaptée, comme des douleurs intolérables par les malades et peuvent devenir chroniques, entraînant une gêne psychiquement obsédante et invalidante.

Les nombreuses appellations qui leur ont été attribuées s’expliquent par la difficulté de les rattacher à une cause organique objectivable par l’examen clinique ou les examens médicaux complémentaires. Les plus anciennes (rhumatismus linguae, glossalgie, névralgie linguale, ulcération imaginaire de la langue), obsolètes comme le terme glossodynie (du grec odunè, douleur) créé en 1885 par Kaposi et parfois encore utilisé évoquaient d’intenses douleurs de la langue à type principal de brûlure (glossopyrose). Celles de stomatodynie (SD) et en anglais de burning mouth syndrome (BMS) actuellement les plus usitées constituent un progrès, indiquant que les « douleurs » peuvent siéger en d’autres régions de la bouche, et introduisant la notion d’un syndrome associant parfois des troubles salivaires et gustatifs. L’affection est définie comme un ensemble de sensations plus ou moins douloureuses ou gênantes ne pouvant être expliquées par aucune anomalie locale décelable. Ceci aboutit à formuler de nombreuses théories étiologiques, et à attirer l’attention sur les troubles anxieux ou dépressifs présentés par une majorité de malades, considérés par les uns comme une conséquence, et par les autres comme cause possible du syndrome.

Dans nombre d’articles traitant du concept de SD ou BMS, la description clinique des patients est assez sommaire, donnant l’impression que la symptomatologie est toujours à peu près la même, et que les différences portent principalement sur les diverses causes d’une même affection :

– SD de cause locale, due par exemple à une candidose, une allergie, une prothèse irritante, une sécheresse buccale, ce qui s’accorde mal avec la notion d’absence d’anomalie locale décelable ;

– SD de cause générale, due par exemple aux troubles de la ménopause, à une anémie, une carence, un diabète ;

– et SD essentielle ou idiopathique, cas le plus fréquent mais diagnostic d’élimination, qui pourrait correspondre au rôle éventuel des troubles anxio-dépressifs ou d’une hypothétique neuropathie locale.

Une conception plus récente consiste à réserver le nom de SD ou BMS au syndrome primaire considéré comme essentiel ou de cause générale supposée. Ainsi se trouvent exclues les paresthésies secondaires de cause locale, qui ne comportent généralement pas les autres éléments du syndrome et trouvent leur place au chapitre « diagnostic différentiel ».

Les PBP sont observées principalement chez les femmes (environ 4 à 5 fois plus que les hommes), à partir de l’âge de 40 ans, avec un pic entre 50 et 70 ans. Les cas avant 40 ans sont rares, avant 30 ans presque inexistants. La prévalence variable (de 0.7 à 2.6%) s’élèverait jusqu’à 10 à 40% chez les femmes consultant pour les troubles de ménopause. Selon notre expérience, les PBP concernent plus d’un tiers de l’activité d’une consultation spécialisée des affections de la muqueuse buccale.

Les patients ont souvent consulté de nombreux praticiens, depuis des années. Les patients évoquent souvent de multiples médicaments « qui n’ont rien fait » ou ont aggravé leur mal ; ilsproduisent des liasses d’examens complémentaires. Souvent un traitement dentaire, la mise en place de prothèse, un dentifrice, ou un aliment habituel est présenté comme étant à l’origine du mal. Le patient apporte souvent un diagnostic organique auquel il adhère, par exemple, une « allergie » de cause inconnue qui ne guérit pas, une « candidose » qui persiste depuis des mois et résiste à tout traitement. Il est important de reprendre l’interrogatoire de manière systématique mais en évitant toute suggestion et en s’adressant directement au patient, et non à la personne qui, souvent, l’accompagne.

Les paresthésies, dont on fera préciser les caractères – des sensations d’ « enflure » jusqu’à celles de brûlures – ne siègent pas « dans toute la bouche ». Elles ont un siège précis que l’on demande au patient de préciser. Le praticien expérimenté est sensible au langage verbal et non verbal du patient, qui a lui aussi une valeur diagnostique. Il s’agit principalement de la langue, à la pointe ou au tiers antérieur, rarement d’un seul côté ; habituellement un geste imprécis désigne la langue qui est à peine extériorisée, mais certains malades la tirent de façon impressionnante, surtout quand les paresthésies siègent au niveau des papilles foliées. Les autres sièges fréquents sont la zone médiane de la muqueuse des lèvres, surtout la lèvre inférieure ; la région gingivo-palatine antérieure médiane, rarement la gencive vestibulaire antérieure ou le palais postérieur ; et parfois le pharynx avec picotements ou sensation de « boule dans la gorge ». Ces paresthésies sont au début intermittentes, puis elles deviennent quotidiennes, apparaissant en fin de journée, puis de plus en plus tôt le matin après le déjeuner, rarement quelques minutes après le réveil. Leur intensité augmente progressivement dans la journée, et atteint un maximum le soir au coucher. Elles sont fluctuantes, majorées en situation de conflit ou de stress, et – caractère essentiel- elles s’atténuent rapidement et disparaissent au cours des repas, voire avec un bonbon ou même un verre d’eau, pour ensuite réapparaitre progressivement. Elles peuvent retarder l’endormissement, mais ne réveillent pas la malade.

Des troubles salivaires sont évoqués dans plus de 2 tiers des cas, le plus souvent une sensation de sécheresse de la bouche, ou seulement des lèvres. Paradoxalement, elle ne cause pas de dysphagie, il n’est pas nécessaire de prendre une gorgée d’eau pour avaler un aliment sec comme une bouchée de pain ou une biscote. Certains patients se plaignent au contraire d’un excès de salive les obligeant à avaler ou cracher sans arrêt, cet état peut coexister avec des phases de sécheresse.

Des troubles du goût font l’objet de plaintes dans environ un quart des cas : phantogueusie existant en l’absence de tout stimulus gustatif, goût salé, métallique, amer, de pourri, ou sensation d’un écoulement acide provenant d’une prémolaire ou molaire supérieure. Ou dysgueusie, un aliment sucré pouvant être perçu comme salé ou amer. Ou perte complète du goût dont on sait qu’elle est due en grande partie à une perte de la sensibilité olfactive, dont pourtant les malades ne se plaignent que rarement de façon directe.

D’autres troubles, dont on sait qu’ils peuvent être en partie d’origine psychosomatique, sont parfois associés : colopathie fonctionnelle, acouphènes, céphalées diverses qualifiées de « migraines ».

Les troubles anxieux et/ou dépressifs sont objectivés de manière prudente et progressive. Il est fréquent que se démasque peu à peu une cancérophobie, ou une phobie des infections, en particulier du sida. L’examen clinique de la muqueuse ne montre rien qui soit susceptible d’être la cause des paresthésies. Il faut expliquer au patient le caractère normal de certaines structures qui l’inquiètent, comme les papilles foliées ou les grains de Fordyce. Certaines anomalies sont dues à des manifestations somatiques de l’anxiété qui peuvent accompagner les PBP, comme les tics de succion et d’aspiration qui provoquent des diapneusies labiales. Une saillie anormale de la linea alba, une hyperkinésie labio-linguale responsable d’un érythème des zones de friction, parfois il existe un bruxisme cause d’abrasion des dents et parfois d’une hypertrophie des masséters. D’autres anomalies sans rapport avec les PBP sont envisagées au diagnostic différentiel. La salive présente parfois un aspect mousseux, mais la muqueuse n’est pas sèche, et ne colle pas au miroir. Le flux salivaire non stimulé – estimé par l’observation des orifices excréteurs avec massage des glandes principales correspondantes, ou de la formation du « lac de salive » sur le plancher antérieur, paraît être normal, contrastant avec la sensation de sécheresse subjective. Exactement mesuré, il est en fait souvent diminué mais de façon modérée, ce dont peuvent être responsables des médicaments, en particulier les psychotropes, mais aussi le retentissement fonctionnel de l’état dépressif. Ainsi, l’examen clinique et quelques examens complémentaires, en confirmant l’absence de lésions locales pathologiques, contribue à rassurer le patient, mais la tâche peut s’avérer ardue.  

Aucun test ni examen complémentaire ne permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de PBP. Une biopsie de la muqueuse ou des glandes salivaires accessoires de la lèvre inférieure doit être évitée, car la plaie et les douleurs consécutives au prélèvement risquent de devenir l’objet d’une fixation anxieuse, entraînant une aggravation des troubles. Quelques examens non invasifs dont la liste est à établir en fonction de la clinique pourront aider au diagnostic différentiel, au moins une numération formule sanguine, et selon les cas un prélèvement mycologique, une série de test allergologiques épicutanés, une glycémie, un taux sérique de fer ou de vitamine B12.

Le diagnostic différentiel et étiologique des PBP concerne chacun des éléments du syndrome, principalement les paresthésies, mais aussi les troubles salivaires et gustatifs. Il consiste à éliminer d’abord les paresthésies anciennement dites « de cause locale », mais aussi discuter le rôle étiologique d’affections considérées comme possible cause générale, ou pouvant être responsables de SD essentielle. L’absence d’autres éléments des PBP n’est toujours pas un argument suffisant, les paresthésies secondaires non psychogènes pouvant se compliquer d’anxiété ou de dépression, réalisant une caricature du syndrome des PBP, mais il manque toujours certains signes caractéristiques comme la rémission au cours des repas. On peut ainsi discuter :

– Une réaction allergique de contact, ou d’irritation : ce sujet fait l’objet d’un exposé séparé.

– Une candidose, surtout une forme chronique érythémateuse, d’ordinaire muette sur le plan fonctionnel. Ce diagnostic ne doit jamais être fait sur la foi du seul examen mycologique, une réaction inflammatoire est nécessaire, qui doit régresser sous traitement antifongique en quelques jours au plus.

– Une xérostomie, primitive dans le syndrome de Sjögren ou secondaire à des affections comme le lupus érythémateux ou à de nombreux médicaments, qui peut s’accompagner de troubles du goût plus que de paresthésies. La gêne occasionnée par une sécheresse objective s’accroît lors des repas.

– Certaines affections de la muqueuse buccale ; le plus souvent la langue géographique et le lichen plan sont incriminés lorsqu’ils sont découverts chez un(e) patient(e) se plaignant de PBP. Ces affections étaient présentes bien longtemps avant l’apparition des PBP, dont le siège est différent de celui des lésions de la muqueuse.

– Des troubles du goût, isolés ou parfois accompagnés de sécheresse salivaire peuvent être dus à certains médicaments, antibiotiques, antifongiques, antidépresseurs, etc.

– Les prothèses anciennes mal adaptées, ou neuves mal supportées, non acceptées, les mal positions dentaires peuvent être la causes d’inconfort, de douleurs et de blessures, mais non de paresthésies.

– Le bimétallisme : la présence de métaux différents dans la salive peut comme dans une pile peut produire un courant électrique, trop faible pour provoquer des paresthésies. Remplacer les prothèses suspectes par de nouvelles est un processus coûteux, dont l’échec quasi constant s’accompagne souvent d’aggravation des troubles.

– Le reflux gastro-œsophagien avec régurgitations acides dans la bouche peut causer des lésions de l’émail des dents, des perturbations du goût et des sensations de brûlures bucco-pharyngées intermittentes, différentes des PBP.

– Un déséquilibre hormonal, en particulier lors de la ménopause, peut s’accompagner de l’apparition de paresthésies isolées ou à type PBP. La cause réelle pourrait être l’humeur dépressive, puisque le syndrome peut précéder la ménopause, persister des années malgré le traitement hormonal, et apparaitre chez l’homme.

– Une neuropathie périphérique localisée, objet d’essais de traitement par la capsaïcine ou l’acide alpha-lipoïque, d’efficacité contestée.

– Une carence en zinc, en fer, en folates, en vitamines B1, B2, B6, B12 peut-être responsable de paresthésies. C’est le cas de l’anémie ferripive et du syndrome de Plummer-Vinson, qui s’accompagne d’atrophie muqueuse, réversible avec le traitement martial. L’anémie de Biermer peut être révélée par l’apparition de macules érythémateuses linguales ou labiales et de paresthésies buccales, qui diffèrent des PBP car elles s’exacerbent au cours des repas. De plus même dans les maladies de Biermer débutantes, l’érythème maculeux en rappes fait évoquer le diagnostic et conduit à doser la Vitamine B12.

PRISE EN CHARGE DES PARESTHÉSIES BUCCALES PSYCHOGÈNES (PBP)

L’ÉTIOLOGIE PSYCHOGÈNE

Nous avons proposé le terme de paresthésies buccales psychogènes (PBP) pour désigner un syndrome associant paresthésies buccales, troubles salivaires, troubles du goût, et trouble anxieux ou dépressifs. Plus ou moins marqués mais constants, ces derniers confèrent un caractère particulier au syndrome, qui cesse d’être un diagnostic d’élimination et peut être évoqué d’emblée.

Le fait que les traitements antidépresseurs et anxiolytiques, psychothérapiques et comportementaux sont les seuls à pouvoir amener une amélioration importante sinon une résolution complète du syndrome nous incite à penser, jusqu’à preuve du contraire, qu’anxiété ou dépression sont à l’origine des troubles, plutôt que leur conséquence, et qu’il s’agit donc d’un symptôme psychosomatique. L’étiologie psychogène de ces sensations, souvent ressenties comme des douleurs par les patients, permet de comprendre que les antalgiques n’agissent pas, au risque d’être constamment augmentés.

Un symptome psychosomatique

L’écoute analytique de patients PBP nous a permis de préciser les mécanismes psychiques à l’origine des PBP, en cohérence avec la notion de dépression archaïque, c’est-à-dire qui a été vécue dans les premiers mois de la vie. Cette dépression précoce correspond à la difficulté à supporter la première séparation entre la mère et l’enfant, à transformer le contact « peau à peau » en une relation psychique avec un autre. Les personnes qui en sont atteintes présentent rarement les symptômes classiques de dépression mentale, mais principalement des symptômes somatiques, fonctionnels, ou comportementaux. Walcher introduit le terme « dépression masquée » en 1969, également appelée « dépression essentielle » par l’école psychosomatique française.

Les PBP peuvent être la réapparition d’un vécu traumatique de sevrage

En écoutant les patients qui développent des paresthésies buccales, nous avons pu faire l’hypothèse que des événements de vie liés à l’histoire personnelle de chaque patient, ancrés dans leur vie physique (soins bucco-dentaires, opération…) ou dans leur vie relationnelle (modifications des relations, disparitions, nouvelles situations de vie,…) "réveillent" un vécu de perte primitif , la perte d’une sensation de continuité entre la bouche et le biberon/sein, cette sensation étant normalement remplacée, lors du sevrage, par des représentations psychiques. Certains événements de la vie adulte entraînent chez ces patients une déconstruction partielle (réversible) des représentations psychiques de la zone buccale, une altération limitée à la zone buccale de ce que les psychanalystes appellent « l’image inconsciente du corps ».

L’écoute des patients nous incite à penser que les paresthésies peuvent être la réapparition d’un vécu traumatique de sevrage, d’où l’apparition dans la bouche de sensations d’arrachement brûlant, de picotements, de gonflement, etc. Il y a bien une lésion, mais elle n’est pas organique, elle concerne l’ "enveloppe psychique", selon le concept du "moi-peau" (Embryologiquement, la muqueuse buccale provient d’une invagination de l’ectoderm).

Les sensations gênantes, douloureuses et l’hyperkinésie linguale peuvent être utilisées par l’inconscient pour "panser" cette « lésion » psychique et se défendre contre l’angoisse dépressive, angoisse passagère normale qui accompagne la traversée du stade dépressif, étape du développement psychique de tous les petits humains, observée chez l’enfant par exemple sous la forme de l’angoisse du 8ème mois face à un visage étranger. Cette étape non surmontée peut entraîner une « potentialité psychosomatique », c’est-à-dire l’utilisation du corps pour exprimer le mal-être. 

La dimension affective et émotionnelle de notre système perceptif, ainsi que la « plasticité neuronale », cohérentes avec la notion d’image inconsciente du corps singulière et individuelle, permettent d’accepter que les sensations gênantes ou douloureuses sont bien réelles, même si elles ne prennent pas naissance dans l’organe incriminé ni dans une zone cérébrale qui serait commune à tous les patients, car ces sensations sont liées à l’histoire personnelle de chaque patient.

PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE CONSEILLÉ

Énoncer le diagnostic avec précision

Une fois le diagnostic établi, le médecin l’énonce avec précision « il s’agit d’un symptôme psychosomatique, ancré dans votre psychisme et dans votre corps ». L’assurance avec laquelle est formulé ce diagnostic est un élément essentiel de la prise en charge ; toute place laissée à l’incertitude, au doute, peut susciter la défiance du patient, l’amenant à une errance médicale qui peut durer des années. Ces malades sont souvent déconcertés par un diagnostic qui leur semble dévalorisant par rapport aux maladies « organiques « et qui retarde une prise en charge adaptée, tout en aggravant leur risque dépressif. Certains exemples concrets peuvent aider le médecin à convaincre le patient, comme celui du membre fantôme douloureux, où la douleur est véritablement ressentie alors même que le membre a disparu, témoignant du souvenir douloureux du choc de la perte. Il est également possible d’évoquer la dimension affective et émotionnelle de la douleur, relayée par le système limbique.

Le médecin s’efforce de convaincre son patient d’éviter l’auto-examen et les traitements locaux, d’éviter autant que possible les interventions buccales (gouttières esthétiques, biopsies,…) - qui peuvent devenir des points de fixation anxieuse -, de ne pas solliciter d’examens complémentaires. Cette attitude rassure les patients et permet de ne pas entretenir chez eux l’idée qu’ils seraient atteints d’une affection rare, d’origine inconnue. Cette attitude du médecin favorise également une prise en charge adéquate rapide, elle permet d’éviter l’évolution des patients vers un vécu douloureux chronique ou une dépression sévère.

UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE ET GLOBALE

Indication

L’indication de traiter la dimension psychique du symptôme peut venir du patient lui-même ou du médecin consulté (stomatologue, ORL, dentiste, dermatologue spécialisé en pathologies de la muqueuse buccale, médecin généraliste, psychiatre).

La psychothérapie psychanalytique, selon notre expérience en cabinet privé, permet de soulager durablement les patients. D’autres approches existent (comportementalistes), elles ont l’avantage d’être bien implantées dans le monde médical, La psychothérapie psychanalytique, engagée dès l’apparition des troubles, en association avec un traitement anxiolytique ou antidépresseur adapté, permet selon notre expérience d’avoir les meilleurs résultats, sous la forme d’une réduction habituelle de 30 à 70 % des sensations gênantes dès 8 à 12 séances. Nous utilisons les échelles d’évaluation recommandées par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). Des rémissions complètes ont été observées dans notre pratique, soit après quelques séances, soit après un parcours psychothérapeutique suffisamment long (plus de 18 mois).
La psychothérapie psychanalytique présente l’avantage, par rapport aux autres thérapies et au traitement psychotrope, d’agir non seulement sur le symptôme, mais aussi sur ses causes, ce que l’on appelle communément « le terrain dépressif », « la potentialité psychosomatique ». Elle permet de moins solliciter le corps pour exprimer un mal-être, de développer l’autonomie, la capacité à trouver de nouvelles solutions pour avancer dans la vie. Elle permet aussi de limiter la durée et de diminuer la posologie en cas de traitement psychotrope associé. Elle nécessite néanmoins chez le patient une réelle motivation pour un traitement fondé sur l’écoute et l’expression de soi.

Une composante essentielle pour réussir l’ « adresse » vers un correspondant thérapeute est la confiance du médecin en son correspondant. C’est ce niveau de confiance qui sera transféré au patient lors de « l’adresse ». 

Déontologiquement, il est nécessaire que le prescripteur ne soit pas celui qui réalise la psychothérapie, car cela enferme les patients dans une soumission à l’autre tout-puissant, qui est un ancrage de leur problématique dont il importe de les aider à sortir.

Prescription

Le médecin évalue1 l’état dépressif ou anxieux du patient, et lui propose un traitement anxiolytique ou antidépresseur adapté à son état, en étant attentif, pour chaque cas particulier, à la proposition qui rencontre la meilleure adhésion du patient, cette adhésion étant un facteur de réussite.

Des études scientifiques et notre observation permettent de dire que la synergie entre plusieurs thérapeutiques physiques "douces" peut suffire à enrayer un état dépressif et anxieux léger ou débutant, associée à une psychothérapie. Si ces mesures ne peuvent être mises en place pour des raisons individuelles, le médecin prescrit un traitement psychotrope qui s’inscrit dans un protocole thérapeutique impliquant une phase de sevrage. En effet, le traitement psychotrope agit sur les symptômes anxieux et dépressifs, mais ne traite pas les causes de l’état dépressif. Une chimiothérapie trop prolongée peut faire obstacle à la réorganisation psychique permise par la psychothérapie analytique. Dans la catégorie des antidépresseurs imipraminiques, la clomipramine (Anafranil®) (comprimés à 10, 25 et 75 mg, posologie usuelle entre 75 et 150 mg/jour) est l’antidépresseur de référence, et l’expérience a montré qu’il peut donner de bons résultats dans le cas des PBP. A titre indicatif, le praticien instaure progressivement un traitement en commençant entre 25 -50 mg/jour le soir au coucher pour arriver à 75 mg et parfois 150 mg/jour après plusieurs semaines. L’amitriptyline (Laroxyl®) (cp 25 et 50 mg et solution buvable, posologie usuelle de 25 à 150 mg/jour) est particulièrement pratique à utiliser en dehors des contre-indications habituelles (pour les cas modérés, prescrire de 2 à 15 gouttes le soir au coucher). Si le patient ne supporte pas les effets indésirables de ces médicaments, notamment l’induction d’une sécheresse buccale ou d’une somnolence pendant la journée, on pourra leur substituer un antidépresseur non-tricyclique et moins anxiolytique. La myansérine (Athymil®), antidépresseur non tricyclique et anxiolytique, présente l’avantage de permettre une monothérapie car il a des effets sédatifs.

Les produits plus récents offrent le bénéfice d’une posologie plus simple, car on peut administrer d’emblée la dose nécessaire en prise unique. Parmi les sérotoninergiques sont proposées la sertraline (Zoloft®) (gélules à 50 mg, posologie usuelle 50 mg/jour), la proxétine (Deroxat) (comprimé à 20 mg, posologie usuelle de 20 mg/jour), la fluoxétine (Prozac®) (gélules à 20 mg-solution buvable, posologie usuelle 1 gélule /jour). Le milnacipran (Ixel®)(gélules à 25 et 50 mg, posologie usuelle 200 mg/jour et la venlafaxine (Effexor®) (comprimé à 37,5 et 75 mg) sont également intéressants pour leur double action sérotoninergique et noradrénergique sur la physiologie dépressive et anxieuse. On mentionnera également, parmi les antidépresseurs récents, le Seroplex® et le Norset® (qui peut entraîner une prise de poids), le Cymbalta®.

Le patient présentant souvent des signes d’humeur anxieuse, il peut être utile d’associer un anxiolytique, telle une benzodiazépine. Néanmoins, les études récentes sur les effets secondaires potentiellement dangereux des benzodiazépines doivent inciter à la prudence, et on les administrera seulement si l’état du patient l’impose, et pour une durée limitée : le bromazepam (lexomil®) (comprimé à 1 mg, dose habituelle 1 mg/jour en 4 fois) ou l’alprazolam (Xanax®) comprimé à 0,25 et 0,50 mg). On commencera par prescrire ¼ à ½ comprimé le soir pour le lexomil® et ½ à 1 comprimé par jour de Xanax® 0,25. Ces doses pourront être ensuite doublées en fonction de l’état du patient. L’hydroxylzine (Atarax®) (comprimé à 25 et 100 mg, posologie habituelle 1 à 4 comprimé à 0,25 mg /jour, de préférence au coucher car il a un effet somnifère) présente l’avantage de ne pas entraîner d’accoutumance.

ÉVALUATION DU TRAITEMENT

Le traitement et la posologie seront évalués une première fois après 4 semaines de traitement et éventuellement adaptés en fonction du résultat. Lorsque l’état du patient s’est amélioré, les doses doivent être maintenues plusieurs semaines, souvent plusieurs mois.

Au terme de cette première période de 6 mois à 2 ans, un sevrage thérapeutique progressif peut être envisagé  Le sevrage ne sera jamais brutal, il sera envisagé après plusieurs mois de traitement efficace.

RÉSUMÉ

Les PBP sont un motif fréquent de présentation dans une consultation spécialisée des affections de la muqueuse buccale. Il s’agit de sensations gênantes, sans cause organique objectivable. Ces sensations peuvent être ressenties par les patients, en l’absence de prise en charge adaptée, comme des douleurs invalidantes. Elles sont souvent associées à des troubles salivaires et gustatifs, formant un syndrome appelé actuellement stomatodynie ou burning mouth syndrome. Les auteurs insistent sur la fréquence des troubles anxieux ou dépressifs qui pourraient être intégrés comme quatrième élément et cause la plus probable du syndrome, pour lequel ils proposent le terme de PBP. Les paresthésies buccales secondaires dues à d’autres facteurs seraient à discuter au diagnostic différentiel de PBP. L’écoute analytique permet d’avancer que les PBP sont un symptôme de dépression masquée, c’est-à-dire une incapacité à vivre la séparation sur le mode mental, et renvoient à un vécu ancien et traumatique de sevrage. La prise en charge doit être précoce et globale, afin d’éviter d’une part l’évolution vers un vécu douloureux chronique et/ou une dépression sévère chez les patients, d’autre part leur croyance en une « maladie rare, d’origine inconnue », cette croyance entretenant l’évitement d’une prise en charge adaptée. Le traitement implique l’association d’une psychothérapie conduite par un thérapeute ayant une formation analytique, et d’un traitement anxiolytique ou antidépresseur adapté au patient et prescrit par le médecin.

 

1 Signes cliniques de l’anxiété : Fatigue, irritabilité, troubles du sommeil, difficultés à se concentrer, douleurs musculaires, agitation ou surexcitation. Le trouble anxieux peut être évoqué quand une personne présente au moins 3 de ces symptômes depuis plus de 6 mois. L’anxiété non traitée peut évoluer en dépression.

Signes clinique de dépression mentale : Ralentissement psycho-moteur et tristesse vitale (désintérêt pour ce qui intéressait auparavant, anesthésie affective, retrait social, pessimisme, sentiments d’échec, de dévalorisation, de culpabilité). Le manque d’énergie et la fatigue importante sont des signes cliniques prioritaires.

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