Gale

La gale est une ectoparasitose de contamination interhumaine, due à Sarcoptes scabiei hominis. Son diagnostic est essentiellement clinique : prurit à recrudescence nocturne, parfois à caractère familial, s'accompagnant de lésions de grattage à topographie évocatrice (espaces interdigitaux, emmanchures antérieures des aisselles, mamelon, ombilic, fourreau de la verge, face interne des cuisses). Par ailleurs, la gale peut être fréquemment considérée comme une IST. Le dos et le visage sont habituellement respectés sauf dans le cas particulier des gales hyperkératosiques généralisées ou des gales du nourrisson. Le prélèvement parasitologique doit être effectué mais sa sensibilité est insuffisante dans la gale classique. Si ce prélèvement permet d'éviter des traitements itératifs trop fréquemment prescrits, il reste parfaitement licite de traiter une gale si la suspicion clinique est forte, même en l'absence du parasite à l'examen direct. L'intérêt en pratique quotidienne de la videomicroscopie ou de la dermoscopie reste à confirmer.

1 - RETENTISSEMENT DE LA MALADIE

Le retentissement psychologique peut être important, d'abord en raison du prurit souvent invalidant, ensuite par les implications entraînées par une maladie essentiellement transmise par contact intime : recherche du partenaire, nécessité d'avertir et de traiter le partenaire sexuel habituel, l'entourage proche comme les enfants (fondamental pour interrompre la chaîne de contamination), image très dévalorisante dans le public d'une maladie encore considérée comme honteuse.

Le prurit peut être insomniant et entraîner des impétiginisations. Le traitement local peut conduire à des dermites de contact en cas d'applications intempestives.

2 - STRATÉGIE DE SURVEILLANCE

Il n'est pas nécessaire d'effectuer des prélèvements après traitement ; la guérison est jugée sur l'amélioration clinique. Le tableau I indique les principales causes de prurit post scabieux qu'il faut savoir dépister.

3 - TRAITEMENT [1, 3]

Le tableau II présente les différentes classes thérapeutiques disponibles.

Le traitement de référence en France est le benzoate de benzyle (Ascabiol^®). Le produit est appliqué sur une peau humide et tiède, en application unique ou en deux badigeons à 10 min d'intervalle, ou encore deux applications à 24 h, voire 1 semaine d'intervalle. Vingt-quatre heures après l'application, les vêtements et la literie sont changés et le produit rincé. Il n'y a pas, dans la littérature, d'argument pour préférer un mode d'application plutôt qu'un autre [1].

La pyréthrine disponible en France est l'esdépalléthrine (Sprégal^®, aérosol), qu'il ne faut pas utiliser en cas d'antécédents asthmatiques à cause du risque de déclencher un bronchospasme potentiellement mortelle. Il faut l'appliquer une seule fois et rincer au bout de 12 h. Le traitement peut être renouvelé une semaine plus tard (sans que cette attitude soit là encore bien codifiée). Ce traitement semble moins efficace que le benzoate de benzyle. Il est utile surtout chez le nourrisson après 6 mois.

Le lindane est un peu moins efficace que le benzoate de benzyle, mais il ne nécessite qu'une seule application de 12 h sur une peau froide et sèche, apportant sans doute ainsi une meilleure observance thérapeutique. Il semble moins irritant localement que le benzoate mais il a une toxicité neurologique potentielle peut entrainer des résistances. Il n'est disponible en France que sur prescription.

Le crotamiton (Eurax^®), appliqué pendant 24 h deux jours de suite, est moins efficace ; il est surtout utilisé dans le traitement des nodules scabieux de l'enfant. Il a en revanche un bon effet antiprurigineux.

L'ivermectine (Stromectol^®), une lactone macrocyclique, est un antiparasitaire au spectre d'action extrêmement large (onchocercose, anguillulose...). Son efficacité en prise unique (200 µg/kg) sur les sarcoptes a conduit à l'obtention d'une AMM en 2001 en France. Le risque de mort subite, un moment suspecté, semble devoir être éliminé au vu des études actuelles [2]. L'ivermectine constitue un progrès majeur dans la prise en charge de la gale en institution. Cependant, certaines équipes font état d'échecs fréquents. Il est possible que l'absence d'effet ovicide en soit responsable, devant conduire à une 2eme prise une semaine plus tard (hors AMM).

4 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE[1, 3]

L'individu atteint et les sujets en contact seront traités simultanément.

Les crèmes et les lotions peuvent utilisées. Il faut éviter les formes en aérosol en cas d'asthme chez le sujet atteint ou dans l'entourage.

Le linge et la literie sont plutôt décontaminés par un simple lavage en machine à 60 °C ; les insecticides en poudre sont réservés au linge non lavable, en particulier en cas de gale hyperkératosique.

Toutes les régions du corps sont traitées, y compris les paumes ou les plantes, les sillons rétro-auriculaires, le pli interfessier et les ongles. Les muqueuses doivent être respectées. La description récente de rechutes liées à l'atteinte persistante du cuir chevelu incite à le traiter systématiquement. Le visage doit également être traité dans les formes profuses et, chez l'enfant, en protégeant les yeux et la bouche. Les ongles sont coupés et traités soigneusement.

Chez le nourrisson, on peut utiliser une application unique de benzoate de benzyle pendant 6 à 12 h, le produit pouvant être dilué dans deux ou trois volumes d'eau ; le lindane est contre-indiqué à cet âge.

Chez l'enfant de plus de 2 ans, l'application de benzoate de benzyle peut être gardée 12 à 24 h et renouvelée à 24 h d'intervalle.

Chez la femme enceinte, il vaut mieux éviter le lindane, mais les pyréthrines sont possibles.

En cas d'impétiginisation importante, un traitement antibiotique par macrolides ou synergistines est prescrit pendant 7 jours. Il précède de 24 à 48 h le traitement scabicide. Une protéinurie à la bandelette est conseillée 3 semaines plus tard chez l'enfant.

En cas d'eczématisation, le traitement émollient intensif est recommandé plutôt que la corticothérapie locale (classe III ou IV), à débuter 24 h après le début du traitement scabicide.

Au cours de la gale du sujet âgé en institution, l'ivermectine offre probablement le traitement le plus efficace, susceptible d'interrompre rapidement la chaîne de contamination. Le traitement du personnel médical et paramédical est certainement important pour éviter les recontaminations.

En cas de gale hyperkératosique généralisée, l'hospitalisation avec isolement est indispensable. L'ivermectine doit être utilisée en association avec le traitement local. Cette stratégie sera répétée plusieurs fois si nécessaire. L'hyperkératose est préalablement traitée par de la vaseline salicylée à 10 ou 20 p. 100. Chez un sujet VIH-positif, le traitement peut, a priori, être le même que chez un adulte non infecté en cas de gale non profuse.