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Folliculite décalvante

23 juillet 2012, par JOUANIQUE C.

1 - GÉNÉRALITÉS

L’affection a été décrite pour la première fois par Quinquaud en 1888 comme une « folliculite épilante et destructrice des régions velues ». Elle aboutit progressivement à la constitution d’une alopécie cicatricielle. Quinquaud déjà avait isolé une bactérie au sein des follicules atteints. Brocq en 1905 a donné à la folliculite de Quinquaud le nom de folliculite décalvante en la distinguant des autres types d’alopécie cicatricielle.

Son incidence exacte est inconnue mais il s’agit d’une affection rare. Suivant les séries, elle représente 11% des alopécies cicatricielles primitives [14]. L’affection touche essentiellement les sujets jeunes et les adultes d’âge moyen avec une légère prédominance masculine. La folliculite décalvante semble plus fréquente chez les patients d’origine africaine.

L’étiologie exacte de l’affection est inconnue. Il s’agit pour certains d’une pathologie infectieuse dûe à S. aureus et pour d’autres d’une pathologie inflammatoire. Les prélèvements bactériologiques isolent un staphylocoque doré chez la majorité des patients mais ils peuvent ne retrouver que des germes non pathogènes. On a invoqué une réponse immunitaire anormale de l’hôte à ce staphylocoque, pouvant expliquer l’évolution chronique et cicatricielle de cette folliculite. Une folliculite décalvante extensive chez un patient VIH positif a été rapportée dans les semaines qui ont suivi la mise en route d’une trithérapie antivirale [12]. Sur une série de 18 patients [11], aucune anomalie immunitaire n’a été mise en évidence alors que les prélèvements bactériologiques ont retrouvé dans tous les cas un staphylocoque doré. Une prédisposition génétique a été également évoquée du fait de l’existence de cas familiaux [8]. Une publication récente a mis en évidence pour la première fois au cours de la folliculite de Quinquaud un biofilm bactérien au niveau de l’infundibulum des follicules atteints pouvant expliquer le caractère récidivant de l’affection [7].

La folliculite décalvante siège le plus souvent sur le vertex et la région occipitale, l’atteinte des autres zones pileuses du corps étant exceptionnelle. L’affection peut débuter après un traumatisme au niveau du cuir chevelu. La lésion initiale est une folliculite réalisant d’abord un érythème péripilaire puis une pustule de la taille d’une tête d’épingle centrée par le cheveu. Une croûte se forme ensuite, qui va se détacher en entraînant le cheveu. Les poussées pustuleuses se répétant et détruisant le follicule pileux, il va ainsi se constituer petit à petit des plages d’alopécie cicatricielle de taille variable, arrondies ou ovalaires, de couleur rosée ou ivoirine à la périphérie desquelles siègent les lésions actives de folliculite. On observe autour des follicules un erythème, des croûtes jaunâtres ou hémorragiques, une hyperkératose et des érosions. Les zones alopéciques sont souvent plus épaisses et indurées que dans les autres alopécies cicatricielles. La confluence de ces zones alopéciques aboutit à une alopécie à contours orbiculaires qui s’étend lentement. Les zones les plus anciennes ont un aspect cicatriciel sans lésion de folliculite active. L’évolution est chronique et peut aboutir à une alopécie très affichante. Les patients se plaignent fréquemment de douleur, de prurit ou de sensation de brûlure. Les lésions peuvent saigner spontanément tachant l’oreiller de sang le matin au réveil. L’existence de lésions de folliculite en touffes est fréquente au cours du Quinquaud ; il s’agit de plusieurs cheveux (5 à 20) émergeant d’un seul orifice folliculaire dilaté. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que la folliculite en touffes serait une forme particulière de folliculite décalvante [2]. En fait, on peut observer des lésions de folliculite en touffes au cours de la folliculite décalvante de Quinquaud mais aussi au cours d’autres alopécies cicatricielles telles que l’acné chéloïdienne de la nuque ou la cellulite disséquante du scalp dès lors que l’infundibulum de follicules voisins est abîmé et va cicatriser en ne formant qu’un seul infundibulum élargi.

On pourra s’aider pour le diagnostic de l’examen dermoscopique du cuir chevelu confirmant la nature cicatricielle de l’alopécie devant la disparition des ostiums folliculaires. On retrouve au dermoscope autour des follicules atteints l’érythème, les pustules et les croûtes et la présence de cheveux en touffe.

Les prélèvements bactériologiques et mycologiques sont indispensables. Le prélèvement bactériologique fait à partir d’une pustule intacte permettra d’isoler S. aureus et de déterminer la sensibilité du germe aux différents antibiotiques.

Histologiquement, la folliculite décalvante de Quinquaud appartient au groupe des alopécies cicatricielles primitives neutrophiliques. On fera un punch de 4 mm sur une zone active comportant des cheveux prélevé suivant le sens d’émergence des cheveux avec réalisation de coupes horizontales. Dans les lésions initiales, il existe un infiltrat à polynucléaires neutrophiles autour du follicule et dans le derme adjacent. Les glandes sébacées sont détruites précocement. Les polynucléaires sont ensuite remplacés par des lymphocytes, des plasmocytes et parfois des cellules géantes pouvant former une réaction granulomateuse. Le follicule pileux est ainsi détruit et remplacé par une fibrose cicatricielle. A un stade tardif, on n’observe plus que des tractus fibreux remplaçant les follicules détruits.

On éliminera les autres affections pustuleuses du cuir chevelu, en premier lieu le kérion, par un prélèvement mycologique qu’il est indispensable de réaliser devant toute folliculite du cuir chevelu. Il existe plusieurs cas publiés de teigne du cuir chevelu mimant une folliculite décalvante de Quinquaud. La pustulose érosive du scalp survient chez des femmes âgées de plus de 70 ans après un traumatisme déclenchant. Elle associe des lésions pustuleuses et croûteuses du vertex et de la région occipitale, qui évoluent vers une alopécie cicatricielle. Sous les croûtes, le cuir chevelu apparaît érosif. La cellulite disséquante du scalp atteint surtout les hommes de race noire. Elle débute par une simple folliculite suppurée. Mais les lésions de folliculite évoluent vers la formation de nodules profonds, fluctuants et confluents du cuir chevelu que l’on ne voit pas dans la folliculite décalvante de Quinquaud. On peut observer des formes de passage entre folliculite de Quinquaud et acné chéloïdienne. Le lichen plan pilaire fait partie des alopécies cicatricielles primitives d’origine lymphocytaire. Mais on peut voir du fait d’une surinfection secondaire des lésions pustuleuses lors de certains lichens plans pilaires [8].

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