Érythème noueux

L’érythème noueux est la plus fréquente et la mieux individualisée des hypodermites aigues. Son diagnostic reste clinique. Il s’agit d’une hypodermite septale avec atteinte des septums interlobulaires sans vascularite. L’enquête étiologique doit être adaptée à chaque pays. Elle doit reposer, du fait de la fréquence des formes idiopathiques, sur un bilan orienté.

La physiopathologie de l’érythème noueux reste mal élucidée. L’absence de signes de vascularite ou de vasculopathie thrombosante n’est pas en faveur d’une authentique maladie à complexes immuns, malgré la présence, au stade précoce de l’érythème noueux, de dépôts d’immunoglobulines et de complément dans les vaisseaux hypodermiques.

La production d’IL-2 et d’interféron γ est significativement augmentée dans le sang et dans les tissus cibles, traduisant une polarisation de la réponse immunitaire vers une « réaction de type Th1 » s’observant au cours de réactions d’hypersensibilité à médiation cellulaire. Une meilleure compréhension des phénomènes étiopathogéniques mis en jeu au cours de cette réaction inflammatoire de l’hypoderme est une étape essentielle pour une meilleure prise en charge pathologique.

1 - DIAGNOSTIC POSITIF

L’érythème noueux atteint préférentiellement la femme entre 25 et 40 ans. Il est caractérisé par l’apparition brutale de nodosités de coloration rose ou rouge, d’un à plusieurs centimètres de diamètre, plus ou moins bien limitées, chaudes et douloureuses au toucher (Figure 1). Ces lésions en nombre variable siègent de façon bilatérale sur les faces d’extension des jambes, parfois des cuisses et des avant-bras. Elles ont une évolution contusiforme caractéristique et disparaissent sans séquelles en quelques semaines.

L’érythème noueux est parfois précédé ou associé à des signes généraux : fièvre à 38-39 °C, asthénie, myalgies, douleurs articulaires. Les manifestations systémiques disparaissent en quelques jours. L’éruption s’efface plus lentement en 3 à 4 semaines. Les poussées peuvent se succéder pendant 1 ou 2 mois. Aucun test biologique n’est spécifique. Il existe constamment un syndrome inflammatoire : vitesse de sédimentation accélérée, hyperleucocytose avec neutrophilie, hyperfibrinémie. La biopsie cutanée n’est pas indispensable au diagnostic dans les formes typiques. De plus, elle n’apporte aucun argument étiologique. La biopsie, si elle est faite, doit être profonde et chirurgicale pour atteindre l’hypoderme. Le nodule constitué est formé d’une hypodermite septale aiguë. Des foyers inflammatoires à prédominance périvasculaire sont retrouvés dans les septums interlobulaires et dans le derme profond.

2 - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic différentiel se pose avec les autres hypodermites nodulaires qui sont le plus souvent subaiguës ou chroniques (Tableau I). La biopsie dans ces cas a une grande valeur diagnostique (voir chapitre Hypodermites)

3 - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Les étiologies de l’érythème sont très nombreuses (Tableau II). Le lien de causalité entre certaines de ces étiologies et l’érythème noueux n’est pas clairement établi. L’absence d’études prospectives et la rareté des grandes séries publiées ne permettent pas de préciser la fréquence réelle des étiologies de l’érythème noueux. À cela s’ajoutent des différences épidémiologiques selon les pays.

Le bilan étiologique doit être orienté en fonction des données anamnestiques et épidémio-cliniques. Un interrogatoire soigneux précisera :

— les antécédents d’infections, de maladies systémiques, d’entéropathies inflammatoires, la notion de grossesse ;

— les signes d’accompagnements : fièvre au long cours, amaigrissement, diarrhée, etc. ;

— les prises médicamenteuses éventuelles (œstroprogestatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques) et les vaccinations.

Un examen clinique complet sera effectué.

Un bilan minimal, complété ultérieurement en fonction des premiers résultats, comprendra :

— une NFS, une VS, C-Réactive Protéine et les transaminases ;

— un prélèvement bactériologique de gorge, culture, tests antigéniques rapide, PCR ;

— les sérologies streptococciques ;

— les tests tuberculiniques et le test QuantiFERON^® ;

— coproculture et examen parasitologique des selles en cas de troubles digestifs ;

— une radiographie du thorax.

4 - STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

4.1 - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il est le même pour tout érythème noueux, quelle que soit son étiologie.

4.2 - MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Le repos au lit pendant deux semaines est une mesure primordiale, l’orthostatisme favorisant la survenue de nouvelles poussées. L’hospitalisation n’est pas indispensable, elle est recommandée si le repos au lit ne peut être respecté à domicile.

Au cours de la phase algique de la maladie, on peut prescrire des antalgiques :

— paracétamol, 1 à 3 g/24 h, en espaçant les prises de quatre heures minimum ;

— acide acétylsalicylique, 2 à 4 g/24 h pendant 7 à 15 jours.

Les anti-inflammatoires non stéroidiens sont réservés aux formes comportant des arthralgies importantes :

— indométacine (Indocid^®, gélules à 50, 100 mg). La posologie est de 50 à 150 mg/24 h en doses fractionnées ;

— naproxène (Naprosyne^®, comprimés à 250, 500, 750 et 1 000 mg, suppositoires à 250, 500 mg). La posologie est de 250 mg deux fois par jour lors des repas.

Les effets antalgiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques sont liés à l’inhibition de la prostaglandine synthétase dans le tissu graisseux sous-cutané.

Les AINS améliorent rapidement les signes inflammatoires locaux ; ils seront prescrits pour une durée moyenne de 10 jours.

L’iodure de potassium (en gélules à 100 mg ou en solution), à la posologie de 300 mg/j pendant 7 à 15 jours, est un traitement efficace et rapide mais qui est de moins en moins utilisé. L’utilisation prolongée expose à un hyperthyroidisme.

La corticothérapie générale n’est justifiée que dans les formes sévères à des doses de 0,5-1 mg/kg/j après avoir éliminé une infection évolutive ou une néoplasie.

5 - TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

5.1 - INFECTIONS À STREPTOCOQUE ß-HÉMOLYTIQUE

C’est la plus fréquente des étiologies rapportées [1, 7]. L’infection streptococcique concerne le plus souvent la sphère ORL. Plus rarement, elle peut être dentaire ou gynécologique. Elle précède habituellement de 3 semaines l’éruption cutanée. Dans ce cas, les nouures sont très inflammatoires, la résolution se fait avec une phase desquamative, les récidives sont fréquentes. Les sérologies streptococciques seront faites à deux reprises à 15 jours d’intervalle. L’avènement des tests antigéniques rapide ou la Real time PCR ont facilité le diagnostic. Le traitement repose sur l’antibiothérapie générale : pénicilline V (Oracilline^®, Ospen^®, comprimés dosés à 1000 000 UI, sachets de poudre à 500 000 UI, suspension buvable à 250 000, 500 000 UI/dose). La posologie habituelle est chez l’adulte de 3 à 4 millions d’UI/j pendant au moins 15 jours. Chez l’enfant, elle est de 100 000 UI/kg/j.

En cas d’allergie à la pénicilline, les macrolides constituent une alternative thérapeutique intéressante. Les nouvelles molécules (roxithromycine, clarithromycine, azithromycine, dirithromycine) n’apportent pas d’avantages en termes d’efficacité par rapport à l’érythromycine et augmentent le prix du traitement [6].

Il ne faut pas oublier de :

— détecter une complication streptococcique surtout chez l’enfant, en particulier cardiaque et rénale ;

— rechercher un foyer infectieux causal (TDM des sinus, panoramique dentaire...).

5.2 - SARCOÏDOSE

Sa fréquence est très variable selon les séries et les pays [7]. L’érythème noueux est observé habituellement au cours du syndrome de Löfgren qui est caractérisé par l’association d’adénopathies médiastinales, d’arthralgies et d’érythème noueux. Dans ce cas, le bilan sera complété par un dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, un bilan phosphocalcique…

Classiquement, l’érythème noueux au cours de la sarcoïdose est considéré comme un marqueur de bon pronostic. Sa résolution spontanée en 2 à 3 semaines est la règle, justifiant l’abstention thérapeutique dans la plupart des cas. Le recours aux AINS est justifié en cas d’arthralgies importantes.

Dans les rares formes prolongées ou associées à une atteinte pulmonaire sévère, la corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg/j est indiquée.

5.3 - YERSINIOSES

Elle sera suspectée en cas de troubles digestifs associés (douleurs abdominales, syndrome pseudo-appendiculaire, diarrhée). Elle sera confirmée par la pratique des coprocultures et des sérodiagnostics.

IIl n’existe pas d’études contrôlées comparant les agents antimicrobiens dans les infections à Yersinia enterocolitica chez l’homme. Des études de sensibilité in vitro indiquent que Yersinia enterocolitica est généralement sensible aux tétracyclines, à la gentamycine, au triméthoprime-sulfaméthoxazole, aux céphalosporines de troisième génération et aux fluoroquinolones, mais actuellement il ne semble pas y avoir de consensus sur l’antibiotique à proposer de première intention.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie générale :

— cyclines : doxycycline, minocycline. La posologie est 200 mg/j pendant 15 jours ;

— sulfamides (triméthoprime-sulfaméthoxazole) : Bactrim^® (comprimés à 400 mg), à la posologie de 2 cp matin et soir chez l’adulte au milieu des repas, ou Bactrim Forte^® (comprimés à 800 mg), 1 cp matin et soir chez l’adulte (contre-indiquée chez l’enfant au-dessous de 12 ans) ;

— ciprofloxacine : Ciflox^® (comprimés à 250, 500 et 750 mg). La posologie est de 1 g/j en deux prises quotidiennes au cours des repas.

5.4 - TUBERCULOSE

Elle est devenue rare en Europe mais connaît une recrudescence avec le SIDA. L’érythème noueux accompagne la primo-infection et peut même se déclencher avant la positivité de l’Intra-dermo-reaction à la tuberculine. La vaccination au BCG peut être associée à un érythéme noueux La preuve bactériologique n’est obtenue que dans 25 à 50 p. 100 des cas. L’érythème noueux disparaît spontanément en 3 à 4 semaines. Le traitement repose sur une quadruple chimiothérapie initiale : isoniazide (5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j), éthambutol (1,5 mg/kg/j) pyrazinamide (30 mg/kg/j). Puis le relais est pris par une bithérapie : rifampicine et isoniazide pendant 6 mois au moins. Une recherche de bacille de Koch dans les expectorations, dans les tubages gastriques et parfois dans le liquide de fibro-aspiration est également nécessaire. Actuellement le diagnostic est facilité par le test QuantiFERON^®. Si les cultures permettent de réaliser un antibiogramme, le traitement est adapté à son résultat. On surveillera le traitement par un bilan comportant une uricémie, des transaminases et un examen ophtalmologique avec champ visuel et vision des couleurs.

5.5 - ENTÉROPATHIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES

L’érythème noueux survient le plus souvent au cours de l’évolution d’une entéropathie inflammatoire chronique déjà connue. Il est exceptionnellement révélateur. Une exploration intestinale, dans le cadre d’un bilan d’érythème noueux, n’est justifiée qu’en cas de signes d’appel associés. Le repos associé au traitement de la poussée digestive entraîne souvent la régression des lésions cutanées. Les AINS doivent être évités en cas de maladie de Crohn car ils peuvent déclencher une poussée ou aggraver un épisode aigu [8]. La colchicine, l’hydroxychloroquine, l’iodure de potassium, la ciclosporine A ou le thalidomide ont été utilisés avec succès.

5.6 - MÉDICAMENTS

La liste des médicaments incriminés dans l’érythème noueux est longue, mais leur imputabilité est difficile. De rares observations rapportent des épreuves de réintroduction positives (oméprazole). Les principales classes médicamenteuses mises en cause sont les œtroprogestatifs, les sulfamides et les antibiotiques. Le responsabilité des AINS parfois incriminés est discutable puisqu’ils sont généralement prescrits dans la phase prodromique.

Toute suspicion d’érythème noueux « médicamenteux » impose l’arrêt du traitement en cours.

Plusieurs cas d’érythèmes noueux après la vaccination contre l’hépatite B ont été rapportés.

5.7 - MALADIE DE BEHÇET

Des nodules ou nouures sont observés dans 30 à 40 p. 100 des cas de maladie de Behçet. Si certains correspondent à de véritables érythèmes noueux (caractère douloureux, régression spontanée en quelques semaines avec variations chromatiques semblables à celles de la biligénie locale), d’autres sont la traduction d’une thrombophlébite superficielle (disposition linéaire, évolution torpide).

La colchicine est prescrite de première intention à raison de 1 à 3 mg/j. Son efficacité a été démontrée dans les formes cutanéo-muqueuses au prix d’effets secondaires mineurs, notamment digestifs [2].

La disulone (50 à 100 mg/j) peut également être efficace. Le thalidomide, qui est réservé aux aphtoses sévères, peut en début de traitement exacerber l’érythème noueux [3].

5.8 - NÉOPLASIES

Plusieurs observations d’érythème noueux associés à des néoplasies diverses ont été rapportés (voir Tableau II). Le traitement symptomatique est nécessaire, associé à celui de l’affection maligne sous-jaçente.

5.9 - LÈPRE

L’érythème noueux lépreux est une complication de la lèpre lépromateuse multibacillaire. Il réalise des nodules douloureux rouge violacé, pouvant siéger sur n’importe quelle région du corps. Le terme d’érythème noueux est ici impropre. Il est assimilé à un phénomène d’Arthus ou/à une maladie à complexes immuns. Le traitement repose essentiellement sur le thalidomide, qui permet une réponse plus rapide et une rémission plus longues que la prednisolone [4], les AINS et les antipaludéens de synthèse (voir chapitre Lèpre).

5.10 - ÉRYTHÈMES NOUEUX « IDIOPATHIQUES »

Malgré des bilans exhaustifs, 15 à 40 p. 100 des érythèmes noueux restent sans cause décelable. On se contentera dans ces cas d’un traitement symptomatique par les antalgiques, les AINS, la colchicine, l’hydroxychloroquine [5] ou l’iodure de potassium.