Épidermolyse bulleuse acquise

1 - GÉNÉRALITÉS

L’épidermolyse bulleuse acquise est une dermatose bulleuse sous-épidermique auto-immune qui se présente sous deux formes cliniques.

Dans sa forme classique, rare, le tableau réalisé ressemble à celui d’une épidermolyse bulleuse dystrophique congénitale. La maladie débute à l’âge adulte, sans antécédent familial. Les bulles se situent en peau saine, elles sont flasques, tendues ou hémorragiques. Elles sont provoquées par un traumatisme minime (signe de Nikolsky positif en peau saine et lésée), prédominant donc sur les zones de frottement (articulations, face d’extension des jambes, pieds et mains). Une atteinte des muqueuses (bouche, œil, œsophage, trachée pouvant aboutir à des sténoses) et des phanères (cheveux et ongles) est fréquente. L’évolution est chronique et la guérison est lente, au prix de cicatrices dystrophiques et de grains de milium.

La forme inflammatoire est plus fréquente. Elle simule une pemphigoïde bulleuse avec des bulles sur une peau érythémateuse, des placards urticariens sans bulle et des lésions diffuses qui ne sont pas limités aux zones de frottement. Chez l’enfant, la maladie se présente sous forme inflammatoire.

Des maladies associées ont été rapportées dans 10 à 50 p. 100 des cas. En tête viennent la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique et le diabète sucré. Ponctuellement ont été rapportés une cryoglobulinémie, une thyroidite chronique, un lupus systémique, une polyarthrite rhumatoïde, un syndrome des endocrinopathies multiples, une maladie de Waldenström, une leucémie, carcinome pulmonaire, un psoriasis, une tuberculose et une fibrose pulmonaire. En revanche, les cas dits d’épidermolyse bulleuse acquise associés à une amylose ou secondaires à l’administration de D-pénicillamine, la furosémide ou l’acide nalixilique sont très discutables.

Le diagnostic d’épidermolyse bulleuse acquise peut être suspecté sur :

— l’histologie qui montre une bulle sous-épidermique sans infiltrat inflammatoire dans les formes chroniques, avec un infiltrat modéré où prédominent les polynucléaires neutrophiles dans les formes inflammatoires ;

— l’immunofluorescence directe qui montre des dépôts linéaires sur la jonction dermo-épidermique d’IgG, parfois associés à du C₃, des IgM et des IgA ;

— l’immunofluorescence indirecte qui montre des anticorps circulants antimembrane basale dans 25 à 50 p. 100 des formes classiques et 80 p. 100 des formes inflammatoires. Sur une peau clivée par NaCl, le marquage se fait sur le versant dermique du clivage dans la majorité des cas ;

— la microscopie électronique standard qui montre un clivage sous la lamina densa au sein d’un matériel amorphe en bande pour les formes chroniques ; sous la lamina densa ou dans la lamina lucida pour les formes inflammatoires.

— la négativité du dosage des porphyrines urinaires et fécales.

Le diagnostic de certitude repose sur :

— sur l’immunomicroscopie électronique directe : dépôts situés sous la lamina densa dans les formes chroniques, dans et sous la lamina densa dans les formes inflammatoires ;

— sur l’immunotransfert sur extraits dermiques : le sérum des patients reconnaît un antigène de poids moléculaire de250 kDa, qui est le collagène VII.

Le seul diagnostic différentiel alors est le lupus érythémateux vésiculo-bulleux.

2 - RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE ET PHYSIQUE

L’évolution est chronique et la rémission partielle ou complète est lente, au prix de cicatrices dystrophiques et de grains de milium qui finissent par s’atténuer. La restitution d’une peau normale est très longue. En effet, il persiste longtemps une fragilité cutanée bien au-delà de la disparition des bulles dont il faut évaluer le retentissement sur la vie professionnelle et privée.

3 - INFORMATION AUX PATIENTS

Il s’agit d’une maladie bulleuse auto-immune provoquée par des anticorps dirigés contre le collagène VII qui constitue un système d’ancrage de la jonction dermo-épidermique sous la lamina densa. Le dépôt de ces anticorps entraîne, par des mécanismes mal compris, un décollement bulleux de la jonction dermo-épidermique. Il s’agit d’une maladie difficile à traiter. Dans un premier temps, on cherche à arrêter la production d’anticorps pathogènes. La reconstitution de la cohésion de la jonction-dermo-épidermique est longue à obtenir, ce qui explique la fragilité cutanée persistante.

4 - OUTILS DU TRAITEMENT

Le traitement de l’épidermolyse bulleuse acquise est empirique, reposant classiquement sur la corticothérapie générale et les immunosuppresseurs. La prédominance de polynucléaires neutrophiles dans l’infiltrat a conduit certains auteurs à proposer la disulone et la colchicine. L’épidermolyse bulleuse acquise étant une maladie rare et polymorphe cliniquement, aucune étude contrôlée n’a jamais été réalisée. Mis à part les résultats encourageants obtenus récemment avec la colchicine, la ciclosporine et les immunoglobulines IV, qui nécessitent confirmation, les résultats thérapeutiques obtenus dans l’épidermolyse bulleuse acquise sont très décevants.

4.1 - CORTICOTHÉRAPIE GÉNÉRALE

Tous les auteurs s’accordent à dire que, en monothérapie, la corticothérapie est inefficace dans les formes chroniques de la maladie. Dans les formes inflammatoires, elle n’est que partiellement efficace, même à des posologies élevées (1 à 2,5 mg/kg/j), avec une cortico-dépendance importante : rechute dès le début de la décroissance des corticoïdes [5].

4.2 - IMMUNOSUPPRESSEURS CLASSIQUES

Utilisés seuls, ils sont constamment inefficaces [5]. L’association d’immunosuppresseurs et de corticoïdes serait plus efficace à l’emploi de chacun d’eux en monothérapie, avec par ordre d’efficacité décroissante :

— prednisone-méthotrexate (20 à 30 mg/sem) ;

— prednisone-azathioprine (100 à 150 mg/j) ;

— prednisone-endoxan (100 mg/j).

4.3 - ÉCHANGES PLASMATIQUES

Deux cas contrôlés par des échanges plasmatiques ont été rapportés dans la littérature [2]. Pour l’un, dont les poussées étaient corrélées à une augmentation du taux d’anticorps antimembrane basale circulants, l’évolution initiale était encourageante avec un contrôle des lésions bulleuses et une diminution du titre des anticorps circulants. Cependant, le malade est décédé rapidement de complications infectieuses. D’autres auteurs ne trouvent aucun bénéfice à l’utilisation des échanges plasmatiques.

4.4 - DISULONE [5]

Une rémission a été obtenue par certains chez quelques patients à des posologies de 200 à 300 mg/j ; c’est également notre expérience. Chez l’enfant, la disulone et la corticothérapie ont été associées.

4.5 - CHRYSOTHÉRAPIE [6]

Malgré des résultats parfois favorables, son utilisation est limitée par son intolérance fréquente.

4.6 - CICLOSPORINE A [3, 5]

La ciclosporine a été essayée chez plusieurs patients résistant aux autres traitements, à des doses de 0,5, 6, 7,5 ou 9 mg/kg/j. Les résultats sont encourageants, avec une rémission complète dans certains cas de la maladie en 2 à 3 semaines. De plus, la posologie des corticoïdes, constamment associés en début de traitement, a pu être diminuée chez tous les patients. Des effets indésirables (pancréatite, diarrhée, augmentation de la créatinine sanguine), réversibles à l’arrêt du traitement, sont survenus chez deux patients.

Dans notre expérience, des résultats encourageant ont également été obtenus. Le dosage de la ciclosporine est utile, surtout en cas de maladie de Crohn où une malabsorption peut être associée.

4.7 - COLCHICINE

La colchicine [7] chez un patient présentant une forme chronique d’épidermolyse bulleuse acquise résistant à de nombreux traitements (corticothérapie, immunosuppresseurs, vitamine E...) a été efficace. Les doses utilisées étaient de 2 mg/j en traitement d’attaque et 1 mg/j en traitement d’entretien. Aucun effet indésirable n’a été signalé. En pratique, nous ne partageons pas cette experience.

4.8 - IMMUNOGLOBULINES IV

Dans certains cas d’épidermolyse bulleuse acquise résistant aux immunosuppresseurs, l’utilisation d’immunoglobulines IV a permis d’obtenir une amélioration [4, 5].

4.9 - PHOTOPHÉRÈSE EXTRACORPORELLE

Des cas d’épidermolyse bulleuse acquise résistant aux immunosuppresseurs et répondant à la photophérèse extracorporelle ont été rapportés de façon isolée [5, 7].

4.10 - AUTRES TRAITEMENTS

Le traitement d’une pathologie associée peut entraîner une rémission de l’épidermolyse bulleuse acquise pour certains. Pour d’autres, l’épidermolyse bulleuse acquise et la pathologie associé évoluent indépendamment.

La vitamine E, la sulfapyridine, la phénytoïne et l’isotrétinoïne n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

5 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Pour progresser dans le traitement difficile de cette dermatose rare, une étude contrôlée dans un maximum de centres est souhaitable.

Dans les formes inflammatoires engageant le prognostic vital, le malade doit être hospitalisé. Outre les mesures habituelles adaptées aux grandes pertes du revêtement cutané, le traitement d’attaque suivant est proposé : Cortancyl^® (1 mg/kg/j) et ciclosporine (3 à 6 mg/kg/j), en dosant la ciclosporinémie.

L’efficacité du traitement est jugée à J15 sur le nombre de bulles par jour et les cotes de plusieurs érosions post-bulleuses :

— soit la maladie est contrôlée (plus de bulles, 80 p. 100 des lésions cicatrisées) : le même traitement est alors maintenu pendant 15 jours, puis les corticoïdes sont baissés de 15 p. 100 tous les 15 jours, sans modifier la dose de ciclosporine ;

— soit la maladie n’est pas contrôlée : les corticoïdes sont augmentés de 50 p. 100 tous les 15 jours jusqu’à la dose de 2 mg/kg/j. Une voie parentérale d’administration doit être utilisée au moindre doute sur une mauvaise absorption ;

— chez l’enfant, on utilise en première intention l’association disulone (2 mg/kg) et Cortancyl^® (1 mg/kg).

Dans les formes chroniques n’engageant pas le prognostic vital, le malade est traité en ambulatoire. Un essai thérapeutique de 6 mois par la disulone est licite avant d’engager un traitement au long cours par la ciclosporine.

L’efficacité du traitement est jugée sur le nombre de bulles et/ou d’érosions post-bulleuses comptées une fois par semaine.