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Eczéma de contact

17 mars 2012, par TENNSTEDT D. & BAECK M.

L’eczéma de contact allergique (ou dermatite de contact ou encore dermatite allergique de contact) est consécutif à l’application par voie directe ou par voie aéroportée d’une substance exogène, se comportant comme un haptène (qui se transforme en allergène complet dans l’épiderme après couplage avec une protéine) et déclenchant une réaction d’hypersensibilité à médiation cellulaire retardée (type IV selon Gell et Coombs). Classiquement, la dermatite allergique de contact survient après 7 à 10 jours lors du premier contact avec l’allergène (phase d’induction) et après 24 à 72 heures lors d’un contact ultérieur (phase de révélation). Il est essentiel de rappeler que, dans l’immense majorité des cas, la dermatite allergique de contact ne survient pas nécessairement lors du premier contact. Cette réaction allergique peut survenir après plusieurs mois voire, plus rarement, plusieurs années de tolérance. "On ne naît pas allergique, on le devient ". La prévalence de la dermatite de contact, au sein de la population générale, est de l’ordre de 2 à 10 % selon les études. Mais ceci serait sous-évalué car bon nombre de patients se connaissent sensibilisés à des allergènes (comme le nickel ou les parfums par exemple) et ne sont donc jamais testés !

CARACTÈRES ANATOMOCLINIQUES

DIAGNOSTIC CLINIQUE

L’aspect clinique de la dermatite allergique de contact varie considérablement suivant sa topographie et sa chronologie. Au départ, il s’agit d’un eczéma aigu associant érythème, papules et vésicules. Le prurit est souvent considérable. Les lésions sont classiquement mal délimitées et émiettées en bordure. Sur un fond érythémateux, parfois œdémateux, se développent de nombreuses vésicules (voire des bulles) plus ou moins translucides, laissant sourdre un suintement qui font rapidement place à des croûtelles. A ce stade, une surinfection est possible (impétiginisation).

La variété "sèche" de la dermatite allergique de contact peut apparaître d’emblée ou faire suite à un épisode aigu. Les lésions sont érythémateuses, légèrement squameuses, toujours mal délimitées et prurigineuses. La desquamation est variable. Il peut exister quelques crevasses. Cet eczéma sec peut lui-même évoluer vers un eczéma lichénifié très prurigineux et souvent chronique. Le grattage peut jouer un rôle quant à la pérennisation des lésions. La peau est épaissie, violacée et parcourue de stries kératosiques formant un quadrillage.

Dans certains cas, seul un prurit diffus est signalé alors qu’aucune lésion cliniquement évidente n’est constatée.

La distinction entre une dermatite de contact allergique et une dermatite de contact irritative n’est pas toujours évidente, en particulier en ce qui concerne les mains et les pieds.

Le diagnostic clinique d’une dermatite allergique de contact doit impérativement faire appel à deux critères : l’anamnèse et la réalisation de tests épicutanés et de leurs variantes additionnelles.

L’interrogatoire minutieux (anamnèse), éventuellement répété, reste la première étape du diagnostic étiologique d’une dermatite allergique de contact. Il ne faut négliger ni la chronologie de l’apparition de la dermatite, ni sa localisation, les caractères évolutifs des multiples poussées, ou le mode d’extension. Il importe de procéder à une véritable "enquête policière", idéalement à l’aide d’un protocole anamnestique préétabli, et de ne négliger aucune piste potentielle. Les sources de contacts professionnels (analyse des gestes professionnels, des produits utilisés lors du travail, des moyens de prévention ou de nettoyage…), vestimentaires (nature des tissus, chaussures, accessoires vestimentaires…), cosmétiques et médicamenteux (topiques locaux utilisés récemment ou anciennement) doivent être systématiquement explorées.

Il est clair qu’une anamnèse fouillée ne peut offrir que des caractères de présomption. Elle doit impérativement être complétée par une mise au point à l’aide de tests épicutanés.

Les tests épicutanés constituent la deuxième pierre angulaire du diagnostic clinique d’une dermatite allergique de contact ; ils visent à identifier l’allergène responsable en reproduisant, en miniature, la dermatite allergique de contact.

En d’autres mots, la mise au point par tests épicutanés est une étape incontournable dans la prise en charge globale d’un patient suspect d’être atteint d’une dermatite allergique de contact. En principe, elle ne peut être réalisée qu’après la guérison de l’eczéma. Il paraît illusoire d’entreprendre des mesures d’éviction avant l’identification de l’allergène. Il est raisonnable de réaliser au minimum la batterie européenne standard (tableau I) selon l’European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (EECDRG), et l’European Society of Contact Dermatitis (ESCD) adoptée en France par le Groupe d’Etudes et de Recherches en Dermato-Allergologie (GERDA). Il faut impérativement effectuer, selon les cas, d’autres tests : série(s) complémentaire(s), topiques médicamenteux, cosmétiques, produits chimiques manipulés par le patient [8, 36] produits chimiques de l’environnement, objets divers de la vie quotidienne. Les séries complémentaires seront réalisées en fonction de la profession, de la topographie de la dermatite et des résultats des tests de la batterie standard (Tableau II).

Des méthodes d’investigation complémentaires sont de pleine actualité et complètent la mise au point : tests ouverts, tests semi-ouverts, tests ouverts itératifs (ROAT), tests d’usage.

Cependant, la négativité des tests ne permet pas toujours d’exclure la présence d’une dermatite allergique de contact. Une anamnèse minutieuse rétrospective peut, à la lumière des premières constatations, aider le clinicien à progresser dans la découverte du (ou des) allergène(s) responsable(s). D’autre part, la connaissance des allergies croisées et/ou des allergies concomitantes permet de poser un bilan face au problème présenté par le patient. En fonction de l’anamnèse, de l’examen clinique et des résultats des tests épicutanés, la recherche de la pertinence ancienne ou actuelle des résultats reste l’étape essentielle et incontournable afin de poser un diagnostic de probabilité (ou de certitude) dans la mise au point d’une dermatite allergique de contact. Le lien entre les résultats des tests et les manifestations cliniques présentées par le patient doit absolument être établi. Il s’agit d’une recherche indispensable mais parfois complexe. Elle conditionnera l’éviction de l’(des)allergène(s) et donc la disparition de l’eczéma de contact allergique.

Le fondement même de la thérapeutique d’une dermatite allergique de contact repose impérativement sur la connaissance du (ou des) allergène(s) en cause.

La connaissance des réactions croisées potentielles est indispensable car elle permet de prédire l’apparition de réactions allergiques face à des substances à priori différentes (par exemple : paraphenylènediamine et benzocaïne, octocrylène et kétoprofène, …).

EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE

L’image histopathologique est celle d’une dermatite spongiforme comme dans les autres variétés d’eczéma.

Au stade aigu, la lésion histologique la plus caractéristique est la spongiose épidermique. Celle-ci correspond à un œdème intercellulaire d’intensité variable, dissociant les kératinocytes. Les ponts intercellulaires sont étirés. La spongiose est surtout importante au sein des assises inférieures de l’épiderme. Elle peut aboutir à la formation de vésicules (vésicules spongiotiques). Il existe une migration de cellules inflammatoires, essentiellement des lymphocytes et plus accessoirement des polynucléaires neutrophiles et des éosinophiles, qui s’accumulent dans les vésicules spongiotiques (exocytose). La rupture des vésicules spongiotiques conduit à la formation de véritables perforations de l’épiderme. Le derme superficiel est le siège d’un œdème important, pouvant écarter les papilles. Les capillaires lymphatiques peuvent être dilatés. Un infiltrat péricapillaire dense et accessoirement interstitiel, essentiellement lympho-histiocytaire est présent au sein du derme.

Au stade chronique, il n’existe souvent qu’une spongiose résiduelle. L’épiderme est fortement épaissi : acanthose, allongement des crêtes épidermiques, hyperkératose alternant ortho- et parakératose.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

La biologie n’est pas contributive dans le diagnostic de la dermatite allergique de contact. Une éosinophilie peut parfois être présente. Les IgE ne sont pas augmentées, sauf en cas de dermatite atopique sous-jacente.

ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE

Le retentissement physique et psychologique d’une dermatite allergique de contact est considérable. Le prurit étant souvent féroce, l’affection doit être considérée comme une urgence dermatologique lors de la phase aiguë et nécessite une prise en charge rapide, visant à soulager le plus vite possible le patient.

À la phase aiguë, le retentissement physique est lié à la fois au prurit et à l’importance des lésions. Le retentissement psychologique est d’autant plus important que l’affection est d’apparition soudaine et spectaculaire dans son expression clinique, surtout lorsqu’elle apparaît au visage ou aux mains.

À la phase chronique, la prise en charge thérapeutique doit également être adéquatement menée afin d’éviter tout découragement et fatalisme. Une recherche étiologique est bien entendu fondamentale car le "simple" traitement symptomatique reste insuffisant.

D’autre part, les conséquences socioprofessionnelles peuvent être si importantes en cas de dermatite allergique de contact d’origine professionnelle, qu’il est indispensable d’effectuer une déclaration à la Caisse primaire d’assurance-maladie pour les salariés du régime général ou à la Caisse agricole pour les sujets qui en dépendent. Cette déclaration doit être faite en triple exemplaire (par le malade, par l’employeur et par le médecin). Différents tableaux de maladies professionnelles peuvent être consultés en cas de "lésions eczématiformes récidivantes après nouvelle exposition aux risques ou confirmés par un test épicutané positif au produit manipulé". Après expertise, le médecin de la Caisse primaire d’assurance-maladie doit veiller soit à un changement de poste au sein de l’entreprise, soit à un reclassement. Il faut reconnaître que cette possibilité est parfois plus théorique que pratique.

Dans ce cas, comme beaucoup de patients sont amenés à poursuivre leur profession ou à rester en contact avec l’allergène, les mesures de prévention individuelle (ou collective) occupent une place primordiale afin de réduire à un strict minimum le contact avec le (ou les) allergène(s) mis en cause.

STRATÉGIE DE SURVEILLANCE

La dermatite allergique de contact évoluant de manière fluctuante dans son intensité clinique, il est évident qu’une surveillance attentive de l’affection est particulièrement importante car elle implique, à chaque stade évolutif, des modulations de la stratégie thérapeutique.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

ÉVICTION

Il s’agit de la phase essentielle et incontournable de la thérapeutique de la dermatite allergique de contact. L’éviction de l’allergène n’est évidemment possible qu’en cas d’identification de ce dernier. Tout traitement à visée symptomatique est voué à un échec plus ou moins complet si les mesures d’éviction ne sont pas prises. Selon l’allergène, l’éviction est aisée ou, a contrario, difficilement réalisable. En effet, l’allergène peut être ubiquitaire (le nickel, par exemple) ; les allergènes de la vie professionnelle en sont un autre exemple. En cas d’éviction hypothétique ou incomplète, les mesures de protection individuelle (gants, vêtements appropriés, chaussures adéquates…) et collective prennent toute leur importance. Dans les cas professionnels, une collaboration étroite avec la médecine du travail est souvent indispensable.

RECOMMANDATIONS AUX PATIENTS

En fonction de la détection du ou des allergènes en cause et surtout de leur pertinence dans l’apparition de l’affection, il est essentiel d’informer le patient sur les diverses sources et expositions auxquelles il pourrait être confronté. La remise de feuillets spécifiques relatifs aux sources, expositions et usages des allergènes peuvent être utiles à condition de les commenter de façon adaptée et personnalisée au patient, en fonction du mode de présentation de son eczéma ainsi que des diverses circonstances dans lesquelles il pourrait être amené à les rencontrer. La délivrance "aveugle" de listes extensives et rébarbatives non commentées serait non seulement inutile mais source d’anxiété ou de découragement pour le patient qui se sentirait noyé au sein d’un flot d’informations non exploitables !

Tableau I Batterie européenne standard selon l’EECDRG (1) (adoptée en France par le GERDA).

Allergènes

Concentrations des tests

en %

1. Bichromate de potassium

0,5 % (vaseline)

2. Paraphénylènediamine (base libre)

1 % (vaseline)

3. Thiuram mix

1 % (vaseline)

4. Sulfate de néomycyne

20 % (vaseline)

5. Chlorure de cobalt

1 % (vaseline)

6. Benzocaïne

5 % (vaseline)

7. Sulfate de nickel

5 % (vaseline)

8. Clioquinol

5 % (vaseline)

9. Colophane

20 % (vaseline)

10. Parabens mix (methyl, ethyl, propyl, butyl-hydroxybenzoate)

16 % (vaseline)

11. N-isopropyl-N’-phényl-paraphénylènediamine

0,1 % (vaseline)

12. Alcools de laine (lanoline)

30 % (vaseline)

13. Mercapto mix

2 % (vaseline)

14. Résines époxy

1 % (vaseline)

15. Baume du Pérou (Myroxylon pereirae)

25 % (vaseline)

16. Résine paratertiaire butylphénolformaldéhyde

1 % (vaseline)

17. Mercaptobenzothiazole

2 % (vaseline)

18. Formaldéhyde

1 % (eau)

19. Fragrance mix I (evernia prunastri (oakmoss absolute), eugenol, isoeugenol, hydroxycitronellal, cinnamyc alcohol, cinnamic aldehyde, geraniol, amyl cinnamaldehyde)

8 % (vaseline)

20. Lactones sesquiterpéniques

0,1 % (vaseline)

21. Quaternium 15 (Dowicil 200)

1 % (vaseline)

22. Primine

0,01 % (vaseline)

23. Chlorométhylisothiazolinone / méthylisothiazolinone

0,01 % (eau

24. Budesonide

0,01 % (vaseline)

25. Tixocortol Pivalate

0,1 % (vaseline)

26. Méthyldibromo glutaronitrile

0,5 % (vaseline)

27. Fragrance mix II (Lyral®, citral, farnesol, citronellol, hexylcinnamic aldehyde, coumarin)

14 % (vaseline)

28. Hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (ou Lyral ®)

5 % (vaseline)

(1) EECDRG : European Environmental and Contact Dermatitis Research Group

 

Tableau II Exemples de série additionnelles
AcrylatesFragrance mix I : déclinaison des huit substances
Additifs du caoutchoucFragrance mix II : déclinaison des six substances
Arômes et épicesFiltres solaires
BoulangerieHuiles industrielles
CoiffureMédicaments
Colles et plastiquesMercuriels
Colorants vestimentairesPesticides
ConservateursPhotoallergènes
CorticostéroïdesPhotographie
Cosmétiques 


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