Angiosarcomes cutanés

Les angiosarcomes (AS) cutanés sont des tumeurs rares, d’évolution agressive et de mauvais pronostic, représentant environ 1 à 2 p. 100 des sarcomes des tissus mous. Les AS cutanés peuvent être favorisés par un lymphœdème chronique congénital ou acquis (le plus fréquent est représenté par l’angiosarcome de Stewart-Treves, qui survient sur un lymphœdème chronique du bras après mastectomie, curage axillaire et radiothérapie pour un cancer du sein), des sites d’irradiation, une ulcération chronique (fistule arterio-veineuse chez greffé rénal)…. Le rôle favorisant des traitements conservateurs actuels du cancer du sein avec radiothérapie, est controversé. Cependant environ 78 à 95 p. 100 des AS cutanés surviennent sans facteur prédisposant. Le rôle du virus HHV8 n’a pas été confirmé. Les AS cutanés atteignent préférentiellement la région de la tête et du cou (avec une atteinte du cuir chevelu dans 50 p. 100 des cas), et surviennent le plus souvent chez des sujets de plus de 60 ans, avec un sexe ration H/F de 2.5 à 3/1. Le rôle des UV a été évoqué dans les localisations encéphaliques. Le pronostic des AS cutanés reste sombre, avec une survie à 5 ans de 10 à 35 p. 100. En effet, du fait du caractère volontiers multifocal de la tumeur, et de son extension histologique occulte bien au-delà des limites cliniques des lésions, l’exérèse chirurgicale complète n’est souvent pas obtenue. De plus cette exérèse peut être gênée, dans les localisations de la tête et du cou, par la présence d’organes vitaux. Les récidives locales surviennent essentiellement les 2 premières années après le traitement initial et semble corrélées à la taille de la tumeur. En analyse multivariée, les facteurs pronostiques retenus sont la taille, l’épaisseur de la tumeur, l’index mitotique, et le statut des marges chirurgicales.

1 - DIAGNOSTIC

L’aspect clinique habituel est celui de nodules ou plaques angiomateuses, érythémato-violacées, mais il peut être plus trompeur prenant l’apparence d’un hématome, d’un oedème inflammatoire localisé, d’un pseudo-rhinophyma, d’une plage purpurique, d’une lésions kératosique et verruqueuse ou à type de granulome pyogénique.

Le diagnostic repose sur l’examen histologique et immuno-histochimique. Une biopsie (au mieux chirurgicale) est nécessaire. Les AS se caractérisent par un spectre histologique allant d’un aspect tumoral très bien différenciée à un aspect anaplasique très indifférencié. Lorsque la prolifération est peu ou pas différenciée, l’immuno-histochimie permet de confirmer la nature vasculaire de la prolifération.

2 - BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

Ce bilan est celui des sarcomes des tissus mous en général.

Le bilan de l’extension locale de la tumeur primitive repose sur l’IRM. Le bilan d’extension générale comporte un TDM pulmonaire avec coupes hépatiques du fait de la fréquence des métastases pulmonaires et hépatiques, associé un Pet-scan. Les autres explorations radiologiques seront proposées en fonction des signes d’appel.

3 - TRAITEMENT

La prise en charge de ce type de tumeur doit être faite dans le cadre de consultation multidisciplinaire en présence d’un médecin spécialiste, d’un chirurgien, d’un radiothérapeute et d’un chimiothérapeute ;

3.1 - METHODES

Traitement chirurgical

Le traitement standard repose sur l’exérèse chirurgicale large et conservatrice, (soit avec une marge de 2 cm, soit avec un plan anatomique sain tel que l’aponévrose).

Pour les sarcomes des membres de grande taille ou infiltrant des structures vasculo-nerveuses ou osseuses plusieurs options sont possibles : une exérèse compartimentale, une amputation ou une association chirurgie conservatrice-radiothérapie. L’exérèse compartimentale doit enlever la totalité d’un compartiment avec ses structures anatomiques limitantes (muscles, aponévroses, troncs vasculo-nerveux et squelette inclus ou au contact). Seuls 15 p. 100 des sarcomes des membres peuvent en bénéficier (tumeurs proximales et intra-compartimentales). Les inconvénients de ce traitement sont les séquelles fonctionnelles et il persiste un taux de rechute de 2 à 20 p. 100 (tous types de sarcome des tissus mous confondus). L’amputation de prime abord est de plus en plus rarement proposée, et une association chirurgie conservatrice-radiothérapie tend à la remplacer.

Radiothérapie

La radiothérapie peut être proposée à titre néo-adjuvant (si la tumeur est inopérable d’emblée) afin de permettre secondairement une exérèse chirurgicale, ou à titre adjuvant après le traitement chirurgical, pour diminuer le risque de récidive. La radiothérapie externe est en général préférée à la curiethérapie du fait des effets secondaires (retard à la cicatrisation).

La dose délivrée est de 50 Gy ; l’apport d’un complément de dose de 10 Gy dans un volume réduit est recommandé en cas de marge d’exérèse microscopique incomplète. Il n’y a pas de standard bien établi sur le volume à irradier, mais l’ensemble du lit opératoire, comprenant les trajets des drains, doit être concerné avec une marge de sécurité de 2 à 5 cm.

Chimiothérapie

La chimiothérapie des sarcomes des tissus mous de l’adulte repose sur une anthracycline à dose optimale (doxorubicine > 60mg/m²) avec un taux de réponse inférieur à 40 p. 100. L’association à de l’ifosfamide augmente le taux de réponse. Mais l’efficacité de la doxorubicine liposomale pégylée et des taxanes sur ces AG cutanés en monothérapie ou associés à une radiothérapie, en néo-adjuvant ou dans les formes métastatiques a été rapportée dans plusieurs séries. La Gemcitabine (Gemzar), le Bevacizumab, le Sunotinid malate sont des alternatives thérapeutiques en cours d exploration.

Dans les tumeurs de grande taille et inopérable d’emblée, on peut proposer une chimiothérapie néo-adjuvante pour diminuer le volume lésionnel et permettre un traitement chirurgical et/ou radiothérapique secondairement.

3.2 - INDICATIONS

Le traitement standard repose sur l’exérèse chirurgicale large et conservatrice, (soit avec une marge de 2 cm, soit avec un plan anatomique sain tel que l’aponévrose), associée à une radiothérapie adjuvante du lit tumoral dès que la tumeur mesure plus de 5 cm. Pour les tumeurs d’emblée opérables, il n’est pas prouvé qu’une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante améliore la survie globale.

Pour les sarcomes des membres de grande taille ou infiltrant des structures vasculo-nerveuses ou osseuses, la plupart des équipes spécialisées proposent l’association exérèse chirurgicale conservatrice suivie d’une radiothérapie complémentaire car elle évite des exérèses trop mutilantes, et les résultats sont équivalents en terme de survie globale à ceux obtenus avec une amputation. Ainsi, une préservation de la fonction du membre est possible dans plus de 85 p. 100 des cas. Dans ces formes opérables il n’est pas prouvé non plus qu’une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante modifie la survie globale même si elle améliore la survie sans récidive. Ces traitements doivent se faire, si possible, dans le cadre d’essai thérapeutique.

Pour les sarcomes non opérables d’emblée, on peut proposer une radiothérapie ou une chimiothérapie pré-opératoire (néo-adjuvante) afin de pouvoir réaliser secondairement une exérèse chirurgicale. Il n’y a pas d’étude comparant ces 2 techniques dans cette indication. Les chimiothérapies les plus souvent utilisées actuellement pour les AS reposent sur les taxanes et la doxorubicine liposomale pégylée, Pour les sarcomes des extrémités, les perfusions intra-artérielles de membre avec du TNF-a associé ou non à du Melphalan et/ou à une radiothérapie, est une option dans cette indication néo-adjuvante. Une radiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante peut être proposée après le traitement chirurgical en fonction du traitement néo-adjuvant utilisé. L’amputation est donc réservée à des tumeurs envahissant les structures vasculo-nerveuses nécessaires à la préservation du membre, ou lorsqu’elle atteint plusieurs compartiments et que les complications fonctionnelles liées à l’exérèse extensive et à la radiothérapie risquent d’être supérieures à une amputation. L’indication d’une radiothérapie isolée est réservée aux patients avec une tumeur inopérable et refusant tout autre traitement.

Pour les angiosarcomes du cuir chevelu, les auteurs recommandent une irradiation adjuvante systématique par électronthérapie de l’ensemble du scalp du fait du caractère multifocal de la prolifération tumorale. Cependant, si ce traitement radiothérapique complémentaire diminue la fréquence des récidives, il ne modifie pas la survie globale. Une chimiothérapie (taxanes ou doxorubicine liposomale pégylée) première est souvent proposée des que les lésions sont étendues, suivie d’une exérèse chirurgicale ou d’une radiothérapie.

Pour les angiosarcomes du sein survenant après un carcinome traité par chirurgie conservatrice et radiothérapie on propose une mastectomie. Un traitement adjuvant chimiothérapique peut être proposé dans le cadre d’essais thérapeutiques

Dans les formes métastatiques :

Toute lésion métastatique opérable doit être l’objet d’une exérèse chirurgicale. Parfois elle sera précédée d’une chimiothérapie (si leur taille est initialement trop importante).

Si les lésions sont inopérables, il faut préférer une mono-chimiothérapie, à une poly-chimiothérapie, pour obtenir une meilleure qualité de vie.

4 - SURVEILLANCE

Actuellement, il n’existe aucun consensus sur la surveillance (rythme et examens para-cliniques) des sarcomes des tissus mous en général, et encore moins pour les angiosarcomes. Elle repose sur l’examen clinique et la radiographie pulmonaire (± échographie hépatique) dans les formes non métastatiques. En option, on peut propose, selon la localisation, une IRM ou un TDM du site de la tumeur primitive et un TDM pulmonaire avec coupes hépatiques. Selon le stade évolutif, le rythme de surveillance peut être tous les 2 à 4 mois pendant 2 à 3 ans, puis tous les 6 mois.