Acrocyanose

1 - DÉFINITION DE LA MALADIE ET CLINIQUE

L’acrocyanose est un des acrosyndromes vasculaires les plus fréquents. Elle est définit par une cyanose permanente des extrémités (mains et pieds) [1], plus rarement du nez et des oreilles.

Elle est indolore, majorée au froid et sans variation positionnelle. La peau est cyanosée et froide de manière homogène, et parfois moite. La coloration cyanique du tégument, uniforme et permanente, est d’emblée visible en période froide. Elle intéresse les doigts, peut parfois remonter jusqu’au poignet, où sa limitation est souvent nette. La palpation des téguments retrouve un aspect infiltré et « élastique » (aspect « matelassé en coton »), particulièrement perceptible à la racine des doigts.

Une hyperhydrose est fréquemment associée. L’examen clinique vasculaire est sans anomalie dans la forme primitive ou essentielle (pas de trouble trophique, pas de sclérodactylie, pas de télangiectasie périunguéale, test d’Allen normal). Le temps de recoloration après compression pulpaire est très lent.

L’acrocyanose essentielle n’admet pas de réel paroxysme. Dans le cas contraire, il faut savoir évoquer un phénomène de Raynaud et éventuellement une sclérodermie sous-jacente.

Le terrain de survenu est un élément important du diagnostic. En effet, elle survient plus volontiers chez la femme jeune, souvent maigre, longiligne et parfois anorexique. Son début se fait généralement à l’adolescence et il existe des formes familiales. Dans sa forme classique, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d’investigation particulière. En cas d’atypie, l’acrocyanose est suspecte d’être d’une origine secondaire (acrocyanose asymétrique, apparition tardive, douloureuse et/ou compliquée de troubles trophiques)

L’acrocyanose est fréquemment associée à d’autres acrosyndromes vasculaires, en particulier la maladie de Raynaud, les engelures et le livedo reticularis. Ces associations syndromiques sont plutôt en faveur d’une acrocyanose essentielle car elles témoignent d’un caractère diffus de la dysrégulation microcirculatoire.

2 - PHYSIOPATHOLOGIE

La physiopathologie est mal connue. Le mécanisme de base reste une hypertonie sympathique [2] avec hypersensibilité au froid [3] ayant pour conséquence un vasospasme au niveau des artères distales accompagné d’une stase veinulocapillaire conduisant à une désaturation en oxygène et à l’aspect cyanique des extrémités. Il existe une exclusion de la circulation sous-cutanée la plus distale conduisant à une dérivation du sang vers les shunts artérioveineux dermiques moyens et profonds [4]. Près de 85% des sujets acrocyanotiques seraient acropoïkilothermes [5]. Cette dysrégulation neurovasculaire peut être localisée au niveau des zones de régulation thermique que sont les pieds, les mains, le menton, le nez, les oreilles. Ces troubles de la régulation thermique pourraient être partiellement d’origine hypothalamique [6], notamment au cours des acrocyanoses de l’anorexie mentale [7, 8].

 La perte de poids est un des facteurs pathogéniques imputables à une disparition de la thermoprotection lipidique. Des anomalies de la thermogénèse sont actuellement évoquées impliquant notamment deux peptides importants, le neuropeptide Y et la leptine. Le neuropeptide Y est synthétisé dans le noyau arqué de l’hypothalamus antérieur ; il est orexigène et inhibe la thermogénèse. La leptine est synthétisée en périphérie dans les tissus adipeux bruns. Sa sécrétion est proportionnelle à la masse graisseuse mais elle a, à l’inverse du neuropeptide Y, un rôle anorexigène et stimulant de la thermogénèse. Ces pistes impliquant les neuropeptides s’inscrivent dans une approche globale de perturbation de l’homéostasie énergétique, évoquée par le lien étroit entre acrocyanose et perte de poids [9]

Divers désordres hémorrhéologiques ont été constatés dans l’acrocyanose primitive [10], mais leur participation au phénomène est mal connue. Néanmoins, le vasospasme, le refroidissement des extrémités constituent des conditions hémodynamiques délétères sur la microcirculation (altération de la viscosité, de la déformabilité érythrocytaire et autres modifications complexes) et participent certainement à l’expression cyanique de l’acrosyndrome.

3 - ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS

Dans sa forme primitive, il s’agit d’une pathologie bénigne dont la seule gêne est esthétique ou fonctionnelle. L’évaluation du retentissement psychologique de la maladie permettra de différencier les patients pour lesquels l’acrocyanose entraîne peu ou pas de gêne et ceux qui consultent pour la gêne ressentie, le plus souvent esthétique. Il peut aussi être utile d’apprécier la part d’un amaigrissement récent dans l’aggravation éventuelle de l’acrocyanose. L’acrocyanose, dans sa forme commune, ne nécessite pas de surveillance particulière en dehors de celle d’éventuels médicaments prescrits.

En cas de doute diagnostique ou d’atypie clinique (révélation à un âge tardif, un terrain inhabituel, une évolution paroxystique ou encore l’association à des troubles trophiques), un bilan permettra d’éliminer une pathologie générale sous-jacente (sclérodermie, vascularite lupique, cryoglobulinémie, maladie des agglutinines froides, syndrome myéloprolifératif…) ou une anomalie locale (angiodysplasie, algodystrophie) en cas d’unilatéralité. En plus du bilan biologique, une capillarosocpie doit alors être discutée. Une étiologie médicamenteuse doit aussi être envisagée dans les formes d’acrosyndromes évoquant une acrocyanose d’apparition récente.

En revanche, l’exposition au froid (souvent professionnelle) peut entraîner des complications parfois invalidantes. Les engelures constituent certainement la complication la plus fréquente. L’acrocyanose essentielle est un facteur favorisant l’engelure, notamment lors d’un réchauffement rapide. Les doigts deviennent œdématiés, prurigineux, et voient apparaître des lésions papulonodulaires inflammatoires surtout sur leurs faces dorsales.

La survenue de dysesthésies des doigts, volontiers après une exposition au froid prolongée, est relativement fréquente. Elles sont parfois associées à une véritable hypoesthésie pulpaire qui pourra gêner les travaux fins.

Plus rarement, on pourra rencontrer lors d’une acrocyanose sévère, une symptomatologie douloureuse articulaire des doigts, d’horaire souvent mixte. Cette « polyarthralgie vasomotrice », ainsi nommée dans la littérature [11], semble être la résultante des phénomènes vasomoteurs au niveau de la membrane synoviale articulaire. Cette complication mérite d’être connue car ces arthralgies font souvent redouter une affection inflammatoire générale associée. La vigilance est bien sûr accrue mais ces douleurs articulaires modérées peuvent être tout à fait banales.

L’hyperhidrose à divers degrés de sévérité est presque constamment associée à l’acrocyanose essentielle. Lorsqu’elle est importante, elle peut majorer le vasospasme par l’évaporation qu’elle entraîne. Le dermatologue est fréquemment amené à rencontrer de tels patients par le biais d’une complication caractéristique : les périonyxis et oxynis récidivants, bactériens ou mycosiques. Le retard de cicatrisation des extrémités est également une des complications dans certains contextes post traumatiques. Il convient alors de toujours évaluer l’état vasculaire sous-jacent.

4 - ÉLEMENTS DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Les cyanoses liées à une hypoxie chronique (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, méthémoglobinémie) sont généralement de diagnostic différentiel facile car ce sont des cyanoses permanentes, non modulées par le refroidissement, et surtout touchant également les muqueuses, notamment les lèvres. Des gaz du sang permettent le diagnostic différentiel.

L’œdème bleu de Charcot sera évoqué devant une cyanose unilatérale d’un membre. Il s’agit d’une pathomimie avec un mécanisme est déclenché par un garrottage volontaire du membre, souvent difficile à mettre en évidence. Cet œdème bleu de Charcot survient le plus souvent chez une femme jeune dans un contexte hystérique et a déjà conduit, lors de la consultation, à de multiples examens complémentaires surprenant tous par leur normalité.

Les acrocyanoses paroxystiques sont à assimiler à un phénomène de Raynaud.

L’acrorhigose est une sensation permanente de froideur des extrémités sans anomalie objective à l’examen clinique.

5 - OUTILS THÉRAPEUTIQUES

Le traitement des acrocyanoses est difficile et décevant. Il n’existe aucun consensus ou de recommandations sur ce traitement [12], comme en témoignent les multiples thérapeutiques locales ou générales dont aucune n’a fait la preuve de son efficacité [13, 14]. Les études contrôlées [15] sont rares et peu convaincantes. Nous ne traiterons pas de l’acrocyanose associée à un phénomène de Raynaud (elle relève du bilan et du traitement du phénomène de Raynaud).

5.1 - CONSEILS GÉNÉRAUX ET PROTECTION CONTRE LE FROID

Il faut rassurer le patient et son entourage sur le pronostic bénin et sur la possibilité d’amélioration avec l’âge de cet acrosyndrome. Certains recommandent la diminution de prise de caféine et de nicotine [14] et d’éviter les traumatismes locaux ainsi que les stress [13].

L’intérêt de la protection contre le froid est attesté par :

— l’aggravation clinique au froid et en hiver, bien décrite par les patients ;

— l’existence de formes d’acrocyanose déclenchées ou révélées par l’exposition au froid et à l’humidité chez les fleuristes, les poissonniers, les bouchers et les sujets travaillant dans les surgelés ou la congélation ;

— les anomalies montrées de la réactivité au froid.

La protection se fera en évitant le froid ambiant et le contact direct avec le froid à la fois au niveau des extrémités mais aussi au niveau du reste du corps (gants, vêtements chauds). L’application de corps gras sur les extrémités est préconisée par certains [5].

5.2 - THÉRAPEUTIQUES LOCALES

La réadaptation progressive au froid selon Tsitovitch consiste à tremper quotidiennement les extrémités cyaniques 3 à 5 minutes dans de l’eau de plus en plus froide et pour des temps de plus en plus longs. Merlen [5, 16] cite de bons résultats obtenus avec cette méthode chez les sujets demandeurs et dans les acrocyanoses acquises en rapport avec la profession. Cependant, la technique est fastidieuse et nécessite des patients coopérants.

De multiples traitements locaux ont été testés sans efficacité prouvée : préparations à base de toniveineux naturels ou de synthèse : préparations aux flavonoïdes (par exemple, Relvène gel^®), aux extraits de sangsue (Hirucrème^®), aux extraits de lierre, de mélilot (par exemple, Cyclo 3 crème^®, Ditavène crème^®, Esbériven crème^®) ainsi que l’application de corps gras [17]. Les triglycérides oxy-estérifiés (Angiolène solution^®, classé dans les produits cosmétiques) pourraient être utiles comme le suggère une étude ouverte réalisée chez 112 patients [18]. Certains auteurs ont tenté la crème à base d’hexyl nicotinate 2% [19].

5.3 - THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES

Traitement ayant été proposé dans l’acrocyanose essentielle

Des médicaments, à AMM dans le traitement du phénomène de Raynaud, sont recommandés par certains dans le traitement de l’acrocyanose (inhibiteurs calciques, alpha-bloquants). Dans la plupart des cas, ces traitements peuvent être évités.

Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques sont conseillés par Spittell [20] en cas de gêne importante, par exemple la nifédipine (Adalate^®, une capsule à 10 mg trois fois par jour).

Alpha-bloquants

La prazonine (Minipress^®, deux comprimés à 1 mg/j) est aussi conseillée par Spittell [20] si le patient est très gêné. Le traitement doit être instauré à doses progressives : un demi-comprimé à 1 mg le premier soir puis un demi-comprimé matin et soir pendant une semaine afin de diminuer les effets indésirables possibles (hypotension orthostatique en particulier).

L’indoramine (Vidora^®, deux comprimés à 25 mg) a été par utilisée par Clément [21] chez onze patients présentant une acrocyanose contre placebo en crossover sur une période de six semaines. Cette molécule, utilisée dans le traitement de fond de la migraine, a des propriétés alpha-bloquantes mais aussi antihistaminiques et antisérotoninergiques (contre-indications et précautions d’emploi à respecter). Dans cette étude, l’indoramine augmentait de manière significative le flux sanguin et diminuait de manière significative les résistances périphériques par rapport au placebo. Cependant, certains patients présentaient à la fois une acrocyanose et des crises occasionnelles de phénomène de Raynaud.

Autres molécules

— Le buflomédil (Fonzylane^®) a été suggéré dans cette indication mais est actuellement retiré du marché. La pentoxyfilline (Torental^®), a été proposée par Merlen [5] et est également actuellement été retirée du marché.

— Les veinotoniques, visant la réduction de la stase veineuse avec des résultats avec les bioflavinoïdes de part leur effet sur les cellules endothéliale veino-capillaire [5, 9].

— Une étude avec des perfusions de dextran afin d’améliorer les propriétés rhéologiques n’a pas montré d’efficacité [22].

— La dihydroergotamine, alpha-stimulant, visant théoriquement à fermer les anastomoses artérioveineuses exagérément ouvertes [5]. Cependant, la prudence s’impose envers l’utilisation d’un alpha-mimétique qui pourrait aggraver l’hypertonie alpha aussi en cause dans l’acrocyanose. Rappelons que les alpha-stimulants sont contre-indiqués dans le phénomène de Raynaud. 

— La bromocriptine (Parlodel^®), agoniste dopaminergique. Un cas d’amélioration spectaculaire de l’acrocyanose a été rapporté chez une patiente traitée pour une galactorrhée [5]. Sur le plan physiopathologique, un trouble de la neurorégulation de la prolactine chez certains patients avec acrocyanose a été montré [23].

Dans certains cas, contrairement au phénomène de Raynaud, certains patients ont été améliorés avec des béta-bloquants mais l’utilisation de ce traitement dans cette indication n’est pas conseillée [24].

— Des dérivés de l’acide nicotinique ont été testés dans plusieurs études cliniques avec des résultats très hétérogènes [25, 26].

— Les traitements par lumière ultra violette (UVB) ont également été tentés [19].

— Une étude contrôlée versus placebo avec la ketanserine (antagonistes sélectif de la sérotonine) semble améliorer l’acrocyanose primaire et secondaire [27].

Traitement de l’hyperhydrose associée 

Le traitement d’une hyperhydrose associée par ionophorèse pourra être proposé [28, 29]. S’il est souvent efficace de manière suspensive sur l’hyperhydrose, il n’améliore habituellement pas la coloration cyanique des téguments. Une sympathectomie thoracique endoscopique peut être réalisée dans les formes importantes [30, 31]. La toxine botulinique de type A (BTX-A) peut également être proposée dans les hyperhydroses idiopathique [32]. Botox^® (BTX-A) a l’autorisation de mise sur le marche dans l’hyperhidrose axillaire sévère ayant résisté aux traitements locaux et entraînant un retentissement psychologique et social important.

Traitement des acrocyanoses secondaires

Dans l’anorexie nerveuse, la nifedinipe semble améliorer les engelures mais pas l’acrocyanose alors que la ketanserine (antagonistes sélectif de la sérotonine) semble l’améliorer [33, 27].

Quelques publications de cas cliniques isolés ont rapporté des améliorations avec des perfusions de prostaglandines 1 (PGE1) lors d’une forme compliquée avec troubles trophiques [34], avec le rituximab dans un cas associé à une agglutinine froide chez un patient avec une maladie de Waldenström [35], avec le bortezomib chez un patient avec une cryoglobulinémie réfractaire de type I [36], et un succès de vaccination avec des cellules dendritiques dérivées monocytaires chez un patient avec une cryoglobulinémie monoclonale essentielle réfractaire [37].

6 - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La première mesure est de rassurer la patiente lors d’une forme essentielle où l’acrosyndrome est alors bénin. Comme il s’agit d’une maladie bénigne, l’indication de médicaments à effets indésirables possibles doit être limitée aux patients très gênés sur plan fonctionnel ou esthétique, d’autant qu’aucune thérapeutique locale ou générale n’a d’AMM dans cette indication.

En l’absence de thérapeutique médicamenteuse réellement efficace et sans effets secondaires, il faut surtout insister auprès du patient sur les mesures hygiéno-diététiques telles que :

— protection contre le froid ;

— le maintien d’un poids optimal ;

— l’arrêt de toute intoxication tabagique ;

— l’évitement de traumatisme aggravant ;

— l’éviction de tout médicament aggravant tels que les traitements vasoconstricteurs généraux (bêtabloquants, dérivés de l’ergot de seigle), où locaux (vasoconstricteurs nasaux).

Lorsque l’acrocyanose s’accompagne d’une hyperhydrose, le traitement par ionophorèse peut être proposé en prévenant le patient de son caractère suspensif (une à deux séances mensuelles d’entretien).

Les substances vasoactives doivent généralement être évitées même si un traitement par les inhibiteurs calciques est parfois proposé en période hivernale, afin d’améliorer la tolérance au froid, en présence notamment d’un phénomène de Raynaud associé.

Lors d’une acrocyanose secondaire, le traitement de la cause initiale doit être envisagé en tout premier lieu.

7 - CONCLUSION

L’acrocyanose primitive reste un acrosyndrome fréquent mais bénin entraînant toutefois un inconfort fonctionnel et psychologique dont il faut tenir compte dans la prise en charge du patient. Dans sa présentation clinique typique, le recours à des examens complémentaires est inutile de même que la prescription de thérapeutiques vasodilatatrices dont aucune n’a pu scientifiquement justifier sa réelle efficacité. Les acrocyanoses secondaire relèvent du traitement de la maladie causale sous jacente.