La dermatite séborrhéique (ou dermatite des régions séborrhéiques, eczéma séborrhéique, pityrosporose) est une dermatose très fréquente de l’adulte, localisée dans les régions séborrhéiques de la tête et du tronc et prenant, selon les localisations, des aspects cliniques variables : état pelliculaire sec ou gras du cuir chevelu (pityriasis capitis) ; eczéma rouge et squameux des plis du visage, des sourcils, des pavillons auriculaires et de la lisière de la chevelure ; dermatite figurée des régions médio-thoraciques ; folliculites du dos ; plus rarement eczématisation axillaire et génito-pubienne. La théorie étiopathogénique actuelle fait jouer un rôle permissif au sébum dans toutes les circonstances étiologiques de la maladie [2] et un rôle pathogénique à la flore levurique lipophile saprophyte (Malassezia sp.) des régions séborrhéiques dans la genèse des lésions, avec une certaine proportionnalité entre la densité de cette flore et la gravité clinique de l’affection [4].

La dermatite séborrhéique du nourrisson, dont les rapports avec la dermatite atopique et le psoriasis juvénile sont toujours discutés, est probablement de même nature que celle de l’adulte.

RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE

Le retentissement psychologique n’est pas important. De nombreux sujets atteints de dermatite séborrhéique l’ignorent ou la considèrent avec indifférence. En revanche, ceux qui viennent consulter pour cette affection insistent sur la variabilité des signes et l’influence sur les poussées du stress, de la fatigue, du surmenage, des problèmes affectifs, de la vie confinée. Les mêmes constatent aussi l’effet favorable du soleil et des vacances. Les enquêtes épidémiologiques confirment généralement l’évolution saisonnière et le bon effet de l’exposition à la lumière solaire, mais elles ne confirment pas toujours les rapports entre l’évolution par poussées et les difficultés de la vie pourtant avancés par la plupart des malades lors de l’interrogatoire en consultation.

INFORMATION AUX MALADES

Celle-ci serait plutôt pernicieuse car elle comporte le risque de médicalisation d’un problème qui ne requiert le plus souvent que des mesures d’hygiène cutanée. Si l’on explique en effet au malade que les lésions sont en rapport avec la présence d’un champignon des régions grasses de la peau, il lui est difficile de comprendre le caractère saprophyte de ce champignon et sa répartition universelle. Les explications et les récidives après quelques succès thérapeutiques génèrent souvent les mêmes commentaires : « Mais où ai-je pu attraper ce champignon ? » et « Je n’arriverai pas à m’en débarrasser ! » Il est préférable de dire que c’est une inflammation due à la rétention de sébum, dont la sécrétion est influencée par les saisons et les difficultés de la vie. L’identification de la dermatite séborrhéique à une mycose est une information défavorable.

OUTILS ET OBJECTIFS DU TRAITEMENT

Les médicaments qui ont une AMM dans cette indication sont, dans l’ordre alphabétique, avec des libellés différents selon les formes galéniques et la localisation clinique :

- l’amphotéricine B (Fungizone^® lotion à 3 p. 100), dans l’indication « pityriasis du cuir chevelu » ;

- la ciclopirox olamine sous deux formes : la crème Mycoster^® à 1 p. 100 dans l’indication « dermatite séborrhéique légère à modérée du visage » et le shampooing Sébiprox^® à 1,5 p. 100 dans l’indication « dermatite séborrhéique du cuir chevelu » ;

- le gluconate de lithium (Lithioderm gel à 8 p. 100) dans l’indication, de formulation un peu surprenante, « dermatite séborrhéique du visage de l’adulte immunocompétent »;

- le kétoconazole (Kétoderm^® gel moussant à 2 p. 100) dans l’indication « dermatite séborrhéique de l’adulte », sans précision sur la localisation des lésions (à noter qu’aucun imidazolé, ni le kétoconazole ni un autre, n’a l’indication officielle « dermatite séborrhéique » pour la forme crème, pourtant très utilisée en pratique).

Le traitement vise en pratique deux objectifs :

- la réduction du sébum résiduel propice au développement des lésions. Le savonnage soigneux des plis de la face et des lavages fréquents des cheveux, indépendamment du choix du savon ou du shampooing, ont déjà un effet favorable ; il en est de même du rasage d’une moustache ou d’une barbe qui suffit souvent à faire disparaître les lésions de ces zones pileuses ;

- la décontamination fongique. Diverses espèces de levures du genre Malassezia (restricta, yamatoensis..), vivant en saprophytisme sur la peau humaine ont été incriminées. Elles ne font pas partie de l’écoflore utile et peuvent être détruites ou du moins significativement réduites sans dommage pour l’organisme. Elles exercent leur pouvoir pathogène selon divers mécanismes : chimiotactisme neutrophilique, activation directe du complément, augmentation de l’épidermopoïèse, lipolyse des triglycérides du sébum avec formation d’acides gras libres et, enfin, libération d’antigènes [1]. Ce pouvoir pathogène est exacerbé au maximum en cas de déficit de l’immunité cellulaire comme dans l’infection par le VIH, où les levures du genre Malassezia peuvent se comporter comme des champignons opportunistes responsables de lésions étendues et mêmes systémiques.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

DERMATITES SÉBORRHÉIQUES COMMUNES

Dans les formes communes se traduisant par un état pelliculaire du cuir chevelu et quelques lésions d’eczéma séborrhéique de la face, des traitements locaux simples faisant appel à des agents antifongiques actifs sur la flore lipophile sont suffisants. Quelle que soit l’importance des lésions faciales, la décontamination méthodique de la chevelure, principale gîte levurique, doit systématiquement être associée aux topiques prescrits :

- shampooings à la pyrithione de zinc ou de magnésium 1,5 à 2 p. 100, à la piroctone olamine 0,75 à 1 p. 100, ou à la ciclopirox olamine à 1,5 p.100 (Sébiprox^®), à renouveler 2 fois par semaine. Ces shampooings peuvent couramment être utilisés sous la douche pour le lavage de la tête et du tronc. Pour le visage, il est préférable de recourir à des savons à la pyrithione de zinc comme le savon ZnP 2 p. 100^®. Comme autres choix efficaces, on peut aussi proposer le sulfure de sélénium 1 à 2,5 p. 100 ou recourir d’office à des shampooings à base d’antifongiques imidazolés, comme le kétoconazole (Kétoderm gel moussant^®), l’éconazole (Pévaryl solution^®) ou le bifonazole (shampooing non commercialisé en France). Certains shampooings (Kétoderm^®, Pévaryl^®, Sébiprox^®) étant admis au remboursement, la médicalisation des « pellicules » est irréversible. La lotion Fungizone^®, bien que son efficacité soit validée, est trop salissante et n’est plus utilisée en pratique;

- applications, 1 à 2 fois /jour sur les parties découvertes de crèmes antifongiques, parmi lesquelles celles dont l’efficacité est le mieux démontrée sont le kétoconazole (Kétoderm^®), le bifonazole (Amycor^®) et la ciclopirox olamine (Mycoster^®) [3,6-7]. Il faut prévenir l’utilisateur que les premières applications de ces topiques, surtout celles des dérivés imidazolés, sont souvent suivies d’une réaction d’irritation avec prurit et accentuation transitoire du caractère inflammatoire des lésions : cette réaction dite d’over-treatment est probablement due à la libération subite de substances chimiotactiques ou allergéniques par la destruction des levures, et elle est quelquefois la cause d’un arrêt du traitement. Il est par conséquent conseillé de faire les premières applications de façon espacée jusqu’à ce que la tolérance soit bonne. Certains auteurs proposent d’associer systématiquement un dermocorticoïde de classe III ou IV. Il existe des spécialités associant un imidazolé et un corticoïde de ce type, et pouvant servir à l’induction du traitement si les lésions sont inflammatoires ou si l’on souhaite une induction douce, par exemple l’association éconazole et acétonide de triamcinolone (crème Pévisone^®). On peut, après 1 à 2 semaines, prendre le relais par les topiques précédents. Soulignons que la corticothérapie locale seule améliore plus rapidement les lésions que n’importe quel antifongique, mais que les rechutes surviennent tout aussi rapidement, exposant au risque de corticodépendance, donc de corticomanie et de survenue de rosacées stéroïdiennes et de dermatites péri-orales. Avec les antifongiques topiques, on obtient la même amélioration, mais en 3 semaines seulement, avec moins de récidives et peu de dépendance;

- en dehors des produits à activité spécifiquement antifongique, le peroxyde de benzoyle en gel à 5 p. 100, à raison de deux applications hebdomadaires seulement, le succinate et le gluconate de lithium en gel à 8 p. 100, à raison de 2 applications/jour, ont été crédités de quelques succès. On ne sait pas quelles sont les cibles exactes de ces traitements ; la plupart n’agissent probablement pas par effet antilevurique, et leur efficacité réelle, documentée par des études contrôlées, tendrait à prouver que les levures du genre Malassezia ne sont pas l’agent pathogénique exclusif.

DERMATITES SÉBORRHÉIQUES PROFUSES

Dans les formes profuses comportant des lésions figurées du cou et du tronc et des folliculites pityrosporiques du dos, on peut être amené à instituer d’emblée un traitement systémique. Un effet rapide et spectaculaire est obtenu avec le kétoconazole oral (Nizoral^®) à la dose de 200 mg/j pendant 1 à 2 mois ; les autres imidazolés oraux (itraconazole, fluconazole) sont nettement moins actifs dans cette indication. Le problème de la posologie optimale du kétoconazole n’est pas encore résolu. Si la dose orale quotidienne est ramenée en dessous de 100 mg, une rechute survient souvent en 1 à 2 semaines, correspondant à la durée de la rémanence du produit dans la peau à une concentration efficace. Cet effet de rémanence peut éventuellement être mis à profit pour des traitements séquentiels brefs, répétés en fonction des délais de récurrence de l’affection. De tels traitements séquentiels ont toutefois l’inconvénient de majorer le risque d’hépatotoxicité du médicament et ne peuvent être envisagés qu’avec une surveillance biologique de sécurité.

Une amélioration nette, mais plus retardée, est obtenue avec l’isotrétinoïne, qui n’agit pas directement sur la flore pityrosporique, mais sur la production du sébum dont les levures de Malassezia se nourrissent. Il faut ici, comme pour l’acné, prévoir un traitement d’au moins 8 mois à la posologie de 0,5 mg/kg/j, avec la surveillance biologique habituelle.

Enfin, de façon plus exceptionnelle, on peut préconiser une photothérapie ultraviolette (UVB-TL01, PUVAthérapie), qui agit remarquablement sur les lésions squameuses et figurées de la peau glabre de la tête, du cou et du tronc, moins bien sur les lésions acnéiformes, c’est-à-dire les folliculites pityrosporiques du dos, qui peuvent même être aggravées.

SUIVI DU TRAITEMENT

L’évaluation de l’efficacité d’un traitement est très aléatoire dans cette affection, où l’effet placebo est important, supérieur à 50 p. 100, et où les importantes fluctuations spontanées sont rythmées par les saisons et des facteurs personnels (périodes de stress, alcoolisme, prise de médicaments psychotropes), en particulier dans les formes mineures. Cependant, les études thérapeutiques contrôlées établissent la supériorité des traitements imidazolés sur tous les autres traitements proposés, dans des évaluations à court terme sur quelques mois ; ces traitements n’ont pas d’effet rémanent très durable, et l’affection cutanée réapparaît quelques semaines après l’arrêt des soins.

Il faut donc maintenir indéfiniment un traitement d’entretien. S’il s’agit de poursuivre des soins locaux simples, non onéreux, obtenus sans prescription (shampooings, savons), ce traitement est facilement accepté. Si la rémission ne peut, en revanche, être maintenue que par des soins antifongiques réguliers avec ou sans corticothérapie locale ou par kétoconazole ou isotrétinoïne par voie orale, la poursuite prolongée d’un tel traitement d’entretien pose davantage de problèmes. Il faut dans ce cas alterner les traitements, les prescrire par séquences, tout en maintenant l’effort sur la décontamination levurique.

Les échecs peuvent être expliqués dans deux situations :

- le diagnostic peut avoir été mal posé. Il n’est pas toujours facile de distinguer une dermatite séborrhéique d’un psoriasis des régions séborrhéiques (sébo-psoriasis) ou d’une dermatite atopique de la tête et du cou, pouvant à son tour être liée à une sensibilisation réaginique à un antigène pityrosporique (head and neck [atopic] dermatitis) ;

- un facteur favorisant personnel n’a pas été supprimé ou a compromis l’impact du traitement : alcoolisme chronique, syndromes extra-pyramidaux des traitements neuroleptiques, SIDA.

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE DU NOURRISSON

Dans la dermatite séborrhéique du nourrisson, et sa forme érythrodermique (la maladie de Leiner-Moussous), la perspective est de voir cette forme clinique guérir spontanément avant l’âge de 3 à 4 mois. Elle est due, comme celle de l’adulte, à la flore levurique lipophile qui s’implante opportunément sur la peau du nouveau-né à l’occasion de la période post-natale de forte sécrétion sébacée.

Le principal objectif thérapeutique à cet âge est de prévenir toute surinfection en attendant la rémission spontanée. Celle-ci survient constamment et rend très problématique l’évaluation de l’efficacité d’un traitement tel que les applications d’un dérivé imidazolé [5]. Il faut conseiller de faire la toilette du bébé avec des savons ou des lotions moussantes antiseptiques (chlorhexidine, trichlorcarbanilide), à rincer soigneusement. On peut ensuite appliquer si l’on veut et sans risque un topique imidazolé. Au cuir chevelu, les lésions très croûteuses (« croûtes de lait ») peuvent être ramollies par des savonnages doux et répétés ou par des applications d’huile d’amande douce. Les soins salissants, malodorants et anachroniques (colorants, bains de permanganate de potassium, crèmes à base d’huile de poisson) et les corticoïdes locaux ne sont pas à retenir, bien qu’ils puissent être parfaitement efficaces dans cette indication. Dans les formes étendues, on peut exceptionnellement recourir au kétoconazole oral.