Le rôle d’événements vitaux ou de changements vitaux dans la survenue et/ou l’évolution de nombreuses maladies cutanées a souvent été rapporté par les malades et les soignants. Mais, en clinique dermatologique, les études sur le rôle du stress dans le déclenchement et/ou l’évolution des maladies cutanées se heurtent à des nombreuses difficultés que sont, par exemple :
— la difficulté à évaluer le pouvoir pathogène d’un stress chez un sujet. En effet, les stress auxquels tout sujet doit faire face au cours de sa vie ne peuvent pas se résumer aux modifications massives et drastiques de son environnement et donc aux contraintes psychosensorielles externes. Les stress comprennent également les péripéties de la vie affective, libidinale et la pression interne exercée par les désirs face aux exigences l’éducation et de la morale. C’est pourquoi certains préfèrent parler de traumatisme psycho-affectif plutôt que de stress, pour insister sur la dimension individuelle et affective de tout événement de vie éprouvant ;
— la difficulté à individualiser, pour un sujet donné, un stress. Cela explique combien l’on doit être prudent quand on interprète les études portant sur les événements ou les changements de vie et le déclenchement d’une affection cutanée, surtout quand les entretiens réalisés sont uniques ;
— la difficulté à attribuer à un stress une date limite au-delà de laquelle il est exclu qu’il puisse être l’un des facteurs déclenchants d’une affection cutanée (1 mois, 1 an), sur quels critères pouvons-nous le décider ?
— la difficulté à éclaircir les liens entre stress et localisation au niveau de la peau de la réponse à ce stress. On peut en effet se demander pourquoi, chez certains sujets, la réponse à un stress va se situer au niveau de la peau et, pour d’autres, au niveau du tube digestif par exemple ;
— enfin, le stress invoqué peut-il jouer un rôle localisateur sur la peau elle-même ?
Le lien entre stress et maladies cutanées est étudié par de nombreuses études cliniques et expérimentales menées dans des champs variés de la dermatologie. Cependant, les études prospectives et utilisant une méthodologie rigoureuse restent encore peu fréquentes.
Dans le cadre d’une étude longitudinale sur une centaine de psoriasiques, on a montré que les patients qui avaient pu incriminer un « stress » précis à l’origine de leur psoriasis, tout en étant encouragés dans une telle démarche par leur médecin, avaient des rémissions plus fréquentes et de meilleure qualité que les autres psoriasiques de l’échantillon. Par ailleurs, après un délai de trois ans, les patients qui avaient gardé présent à l’esprit ce lien entre un « stress » et leur psoriasis étaient plus souvent en rémission que ceux qui l’avaient oublié ou rejeté.
Le caractère très fluctuant de la dermatite atopique a favorisé une observation longitudinale prospective de cette affection dans le but de dégager des associations significatives entre des variables psychologiques et les symptômes cutanés, et de les interpréter en termes de causalité. Sur une durée brève de 15 jours, chez 50 sujets souffrant d’une dermatite atopique, une technique d’auto-évaluation a été mise en place (compte-rendu quotidien ou journal). Les résultats obtenus ont montré que le stress et la dépression étaient significativement liés aux poussées d’eczéma. Un stress le jour J prédisait une poussée d’eczéma le jour J +1. Cette relation était réciproque. En revanche, un vécu dépressif le jour J ne prédisait pas de poussée d’eczéma le jour J +1, mais une poussée d’eczéma le jour J prédisait un état dépressif le jour J +1.
Une autre étude instructive concerne le mélanome malin. Un essai thérapeutique randomisé a montré que, après cinq ans, les malades qui avaient bénéficié d’une intervention psycho-comportementale d’aide à la gestion du stress, en plus de l’ablation chirurgicale de la tumeur et du suivi médical pratiqués chez les malades du groupe contrôle, avaient un taux de survie significativement plus élevé que ceux du groupe contrôle. Le taux de survie, en outre, était prédit par quatre variables indépendantes : l’indice de Breslow (la variable la plus significative), la qualité initiale des stratégies d’ajustement aux stress, une augmentation des stratégies actives d’ajustement aux stress dans les six mois suivant l’inclusion, l’existence ou non de troubles émotionnels dans les antécédents (dépression, anxiété, hostilité, fatigue). Après 10 ans, chez ces mêmes patients, une différence significative persistait après ajustement, pour le sexe et l'indice de Breslow. Toutefois, elle avait diminué [4].
On peut citer deux études plus récentes. La première concerne le rôle du stress provoqué par un tremblement de terre au Japon sur l'évolution de la dermatite atopique d'une population de 1457 sujets atopiques. Trois zones ont été définies : destructions sévères (plus de 20 p. 100 des habitations : zone A), destructions moyennes (moins de 20 p. 100 des habitations détruites : zone B), et absence de destruction (zone C). Un mois après le traumatisme, les sujets devaient répondre à un certain nombre de questions et étaient examinés par des médecins. Une exacerbation de la dermatite atopique a été notée chez 38 p. 100 des patients en zone A, 34 p. 100 en zone B et 7 p. 100 en zone C. Le stress a été objectivé par une échelle chez 63 p. 100 des sujets en zone A, 48 p. 100 en zone B et 19 p. 100 en zone C. L'analyse de régression logistique multiple a montré que la détresse subjective était le facteur le plus responsable de l'exacerbation des signes cutanés (plus que l'exposition à un environnement poussiéreux) [9].
Une étude clinique expérimentale a été réalisée chez des étudiants. On a coté le stress de ces étudiants lors de trois périodes de leur vie scolaire : pendant les examens, au retour des vacances d’hiver et quatre semaines avant les examens. Lors de ces trois périodes on a plusieurs fois appliqué sur la même zone cutanée de ces étudiants un ruban adhésif. La peau ainsi agressée a vu sa perméabilité augmenter. On a donc mesuré le temps mis par la peau à cicatriser en mesurant le temps mis par la perméabilité cutanée à diminuer. Il a été ainsi constaté que le temps de cicatrisation était significativement plus long chez les étudiants, en général, lors de la période de stress maximum (c’est à dire lors de la période des examens) ainsi que chez les étudiants, en particulier, dont les scores de stress étaient les plus élevés pendant la période des examens [5].
Bibliographie
4. FAWZY FI, CANADA AL, FAWZY NW. Malignant melanoma: effects of a brief, structured psychiatric intervention on survival and recurrence at 10-year follow-up. Arch Gen Psychiatry, 2003, 60 : 100-103.
5. GARG A, CHREN MM, SANDS LP et al. Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis: implications for the pathogenesis of stress-associated skin disorders. Arch Dermatol, 2001, 137 : 53-59.
9. KODAMA A, HORIKAWA T, SUZUKI T et al. Effect of stress on atopic dermatitis: investigation in patients after the great hanshin earthquake. J Allergu Clin Immunol, 1999, 104 : 173-176.