Les épidermolyses bulleuses héréditaires correspondent à un groupe de maladies génétiques caractérisées par une fragilité cutanée et muqueuse anormale, en particulier à la suite de traumatismes. Le spectre clinique est grand, allant d’une gêne fonctionnelle mineure (survenue de bulles des extrémités après une marche forcée), jusqu’au décès de l’enfant en période néonatale. Classiquement les épidermolyses bulleuses sont classées en trois grandes catégories en fonction de la zone de clivage dans la peau :

— formes dites épidermolyses bulleuses simples (EBS) avec un clivage épidermique et qui impliquent une kératine ;

— les formes dystrophiques (DEB) avec un clivage dermique et qui impliquent le collagène VII ;

— les formes jonctionnelles (JEB) avec un clivage à la joncton dermo-épidermique et qui impliquent, dans la forme létales, la laminine 5 et, dans les formes non létales, une autre protéine de la jonction.

De nombreux sous-types existent au sein de ces trois grands groupes, définis à partir de différences phénotypiques. Ces différences phénotypiques peuvent être interfamiliales voire intrafamiliales, pour une même mutation. La classification des épidermolyses bulleuses héréditaires est actuellement simplifiée et repose à la fois sur le niveau de clivage, des données cliniques, la protéine de structure impliquée et de la biologie moléculaire.

Les problèmes thérapeutiques et la prise en charge des épidermolyses bulleuses héréditaires sera différente d’un groupe à l’autre et d’un sous-groupe à l’autre. On conçoit aisément que les formes localisées aux extrémités sont de gestion « relativement » simple, ne justifiant que des soins antiseptiques voire antalgiques locaux et/ou généraux, alors que les formes généralisées, notamment les formes dystrophiques récessives, dites de Hallopeau-Siemens, avec atteinte diffuse, synéchies des extrémités et atteinte muqueuse, ou les formes jonctionnelles létales de Herlitz poseront d’emblée de sévères problèmes thérapeutiques, aussi bien pour les soins curatifs des complications des décollements cutanéo-muqueux que pour les soins palliatifs. L’anomalie structurale à l’heure actuelle ne pouvant être corrigée, le but est d’apporter le meilleur confort possible à un enfant parfois sévèrement atteint dès la naissance.

Dans ces formes sévères, l’une des questions les plus difficiles en période néonatale sera de savoir jusqu’où il est raisonnable de pousser des mesures de réanimation afin d’assurer à l’enfant le maximum de chances de survie avec le moins de séquelles possibles. Dans les formes de Herlitz, malheureusement à l’heure actuelle, au-delà des ressources thérapeutiques, se pose la question douloureuse et extrêmement difficile de savoir jusqu’où maintenir artificiellement un enfant hyperalgique, au prix d’une réanimation qui ne doit pas devenir plus agressive que palliative.

Les études histologiques ne permettent pas toujours de dépister avec certitude un sous-type d’épidermolyse bulleuse. Dans ces formes, en particulier, la microscopie électronique sera d’une grande aide pour mieux comprendre l’anomalie ultrastructurale, mais parfois seules les études génétiques porteront un diagnostic de certitude quant au type d’épidermolyse bulleuse, son mode de transmission (épidermolyse bulleuse dystrophique récessive ou dominante) et, par conséquent, son pronostic.

ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE ET PHYSIQUE

On peut schématiquement distinguer trois grandes périodes.

• La période néonatale est la période au cours de laquelle le diagnostic précis de la forme d’épidermolyse bulleuse va se définir. Les problèmes plus particulièrement à craindre dans cette tranche d’âge sont :

— une déperdition protidique, calorique, etc. ;

— une gène fonctionnelle, par exemple atteinte muqueuse avec difficulté d’alimentation ;

— des problèmes septiques ;

— des problèmes de croissance ;

— une sténose du pylore dans les formes jonctionnelles impliquant plus particulièrement l’intégrine a4b6 ;

— la douleur, dont l’appréciation peut être difficile mais qui, mal gérée, peut être lourde de conséquences sur le développement de l’enfant et de ses acquisitions.

• Dans la période de la petite enfance, le type d’épidermolyse bulleuse est bien défini. En fonction de celui-ci peuvent survenir des complications plus spécifiques : problèmes nutritionnels, synéchies des extrémités, rétraction des doigts, etc., avec, dans les formes dystrophiques récessives, des possibilités de sténoses œsophagiennes, des myopathies dans les formes simples avec atteinte de la plectine…

La gestion de la douleur reste au premier plan, et le suivi psychologique de l’enfant et de sa famille, un souci constant. L’intégration à la collectivité en début de scolarisation est une étape difficile pour les familles.

• Dans les formes sévères, la puberté peut survenir si la meilleure croissance et la meilleure nutrition possibles ont été assurées. L’âge adulte posera plus spécifiquement le problème des complications itératives (sténose de l’œsophage, surinfection, saignement…) et aiguës (développement d’épithélioma spinocellulaire invasif et de pronostic extrêmement rapidement fatal). La pré-adolescence et l’adolescence reste une période extrêmement difficile psychologiquement.

INFORMATION AUX FAMILLES

L’annonce du diagnostic d’une maladie génétique est toujours une étape très difficile pour les familles, en particulier quand, comme au cours des épidermolyses bulleuses, l’affection s’extériorise dès les premières semaines de vie et ne permet pas le retour à domicile immédiat du nouveau-né. Cette annonce doit donc se faire dans le calme, au mieux en présence d’un psychologue habitué à ce type de situation. L’examen de la famille est important pour essayer de mieux définir le mode de transmission, en sachant donner toute son importance à des petits signes parfois au second plan (par exemple, dystrophie unguéale du gros orteil de l’un des parents atteints au cours de certaines formes d’épidermolyse bulleuse dystrophique dominante). Les résultats histologiques permettent d’expliquer plus précisément l’anomalie de structure impliquée, au mieux à l’aide d’un schéma, tout en se gardant bien, en période néonatale, de conclusions pronostiques hâtives. Dès le premier contact débute l’éducation des parents à une maladie chronique, pour laquelle la prise en charge des soins symptomatiques ne peut se concevoir que comme un travail d’équipe avec la famille. Cette prise en charge va nécessiter une grande disponibilité de tout le personnel soignant. Lorsque le moment sera adéquat, la famille pourra être mise en contact avec un généticien, en collaboration duquel un conseil génétique adapté pourra être délivré (voir plus bas).

STRATÉGIE ET SURVEILLANCE DE LA MALADIE

Quelle que soit la forme d’épidermolyse bulleuse, la prise en charge comportera toujours les mêmes étapes :

— prise en charge des soins cutanés et prévention des complications ;

— prise en charge de la douleur ;

— prise en charge psychologique de l’enfant et sa famille ;

— analyse génétique.

Dans les formes les plus sévères avec une atteinte diffuse, une atteinte muqueuse, etc., cette prise en charge systématique s’associe à :

— une surveillance de la croissance ;

— une surveillance ophtalmologique ;

— une surveillance stomatologique ;

— un conseil génétique et un diagnostic prénatal.

Pour tous ces patients, il est nécessaire dès la période néonatale de recommander la plus grande douceur à la manipulation des enfants, d’éviter tout ce qui mécaniquement pourrait entraîner un décollement cutané (sparadrap, frottements…), d’éviter les biberons trop chauds et d’éviter tous gestes traumatiques inutiles, même médicaux, qui se solderaient par davantage d’effets secondaires que de bénéfices. Cette attitude de prudence doit cependant ne pas empêcher les patients de bénéficier des soins nécessaires. Ainsi, si toute exploration endoscopique inutile est fortement déconseillée, elle pourra cependant être réalisée avec beaucoup de précautions en cas de nécessité vitale, l’essentiel étant que la prise en charge du patient se réalise au mieux auprès d’équipes habituées à ce type d’affection et à la manipulation de tels malades.

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

PRISE EN CHARGE DES SOINS CUTANÉS ET PRÉVENTION DES COMPLICATIONS

Soins cutanés

Les soins cutanés, en particulier le bain d’un enfant atteint d’épidermolyse bulleuse dans une forme généralisée, nécessitent une extrême patience et peuvent prendre au minimum de 1 à 2 heures. Aucune attitude dogmatique ne saurait être conseillée pour les soins à proprement parler. La meilleure prise en charge pouvant être bien différente d’un enfant à un autre, y compris pour un même type d’épidermolyse bulleuse. Certaines règles sont à garder à l’esprit :

— inciser stérilement les bulles. Le toit de cette bulle pourra être conservée sur les grandes surfaces ;

— laver avec douceur dans la baignoire à l’aide d’un savon antiseptique lorsque les lésions sont impétiginisées. Ce bain doit permettre d’éliminer les débris croûteux, fibrineux. Les manipulations sont toujours douces, le bain permettra également de décoller très progressivement des pansements qui n’auront pu être simplement enlevés après le déshabillage de l’enfant et qui collent à la peau ;

— rincer à l’eau claire, sécher avec un linge très doux par tamponnements sans frottements ;

— recouvrir les plaies avec des pansements qui à la fois devront permettre une protection et favoriser la cicatrisation, sans être trop adhérents à la peau. Dans cette optique, différents types de traitement sont utilisés avec une efficacité et une tolérance qui dépendent de chaque patient : tulle gras ou pansements avec Adaptic^®, Mepitel^®… Le meilleur pansement est celui qui ne colle pas et s’enlève facilement au moment du bain, et pour lequel une prise en charge par la Sécurité sociale pourra être obtenue. Il est difficile de faire une liste exhaustive des pansements et du matériel de pansement pris en charge par la Sécurité sociale, car ce dossier évolue régulièrement ; le plus efficace est de prendre connaissance de ces possibilités au moment de la prise en charge d’un patient atteint d’épidermolyse bulleuse. Ces pansements sont maintenus par des bandes extensibles retenues, au besoin, par des rubans adhésifs qui en aucun cas ne devront coller sur la peau. Un soin tout particulier est apporté aux extrémités, notamment aux orteils et aux doigts, afin de bien les séparer et d’éviter dans les formes synéchiantes (épidermolyse bulleuse dystrophique récessive) des fusions et des rétractions.

Le rythme des pansements et des bains dépendra en fait de chaque patient ; le bain pouvant être vécu douloureusement par l’enfant dans les formes sévères ; on peut espacer les bains à 2 à 3 fois par semaine, tout en restant extrêmement prudent quant à la survenue d’une nouvelle surinfection (état des pansements : couleur, odeur, température, etc.). L’impétiginisation nécessite la mise en route d’une antibiothérapie qui, à l’aveugle, avant les résultats des prélèvements bactériologiques, sera choisie à visée antistaphylococcique.

L’usage des antimicrobiens en topique ne sont nécessaires que lorsqu’il existe une impétiginisation. L’un des premiers cas de résistance d’un staphylocoque doré à la mupirocine a été rapporté au cours des épidermolyses bulleuses. D’autre part, chez un nouveau-né atteint d’une forme avec un grand décollement cutané, et des conditions d’absorption maximale sous l’occlusion (pansements et couches), il existe un risque potentiel non théorique d’un passage systémique majoré et de complications. Ces complications potentielles devront donc toujours rester à l’esprit lorsque sera choisi l’antiseptique ou la crème antibiotique, en évaluant la surface d’application, la durée et les conditions d’application, l’âge de l’enfant

Prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur d’un enfant ou d’un adulte atteint d’épidermolyse bulleuse reste extrêmement difficile. En effet, la douleur physique est largement majorée par la grande souffrance psychologique des patients. L’observation de ces enfants dès la période néonatale montre, par exemple, combien l’appréhension du bain et des soins peut engendrer un état de prostration d’un nouveau-né et d’un nourrisson ou, au contraire, un état de grande excitation avec des cris déchirants, qui ne sauraient être traités uniquement par des antalgiques puissants (dérivés morphiniques). Il est donc extrêmement important d’analyser très rigoureusement toutes les composantes potentielles de cette « souffrance » afin de la gérer au mieux.

Du paracétamol donné en doses fractionnées sur 24 heures est parfois suffisant. Dans le cas contraire, à partir de l’âge de 1 an peut être prescrit du Codenfant^® (codéine) à une dose moyenne de 3 mg/kg/24 h répartie en 4 ou 6 prises, sans dépasser 1 mg/kg par prise, soit 1 ml/kg (pour une dose maximale journalière de 6 mg/kg). Le fractionnement dans la journée permet au mieux de soulager les enfants hyperalgiques avec une prise qui peut être renouvelée toutes les 4 heures. Lorsque la codéine reste insuffisante, des traitements morphiniques peuvent être nécessaires, en sachant qu’il s’agit d’antalgiques majeurs (palier III), mais qui ne doivent plus être sous-utilisés, lorsque l’indication est nécessaire, par méconnaissance de leur maniement. La morphine orale peut être prescrite à partir de l’âge de 6 mois, voire plus tôt entre les mains des spécialistes, chaque fois que des douleurs récurrentes ne sont pas calmées par le palier II ou en cas de douleurs durables. Deux formes de morphine utilisables par voie orale existent : le chlorhydrate de morphine et le sulfate de morphine. Les effets secondaires doivent être systématiquement prévenus, les plus constants étant la constipation. Le Duphalac^® laxatif (sorbitol) est utilisable chez l’enfant, les nausées et les vomissements sont gênants en début de traitement, mais ils cèdent aux anti-émétiques ; la rétention urinaire est rare chez l’enfant. À l’extérieur de l’hôpital, la prescription est faite par un médecin ou un chirurgien-dentiste sur des ordonnances sécurisées depuis le 1^er juillet 1999 (disparition du carnet à souches). Lorsque ce type de traitement reste insuffisant, il est à mon sens indispensable qu’un avis soit pris auprès d’un centre antidouleur de manière à pouvoir réévaluer les composants de la douleur, les traitements administrés et leurs modalités et la possibilité d’association thérapeutique.

L’Emla^® peut être considéré comme un traitement d’appoint antidouleur au cours des épidermolyses bulleuses, en particulier en application sur les bulles douloureuses, 1 heure à 1 heure 30 avant que celles-ci soient percées. Les règles de prescription de ce type d’antalgique topique devront être respectés de manière à ne pas prendre le risque d’effets secondaires important, en particulier neurologique, suite à des applications sur une grande surface avec une pénétration cutanée importante du fait du décollement.

Dans tous les cas, il est important de prendre conscience qu’il n’existe pas de « traitements magiques » contre la douleur. Chaque tentative thérapeutique doit être bien expliquée aux familles (mode d’action et finalité espérée).

Prise en charge nutritionnelle [1,3,10]

Des problèmes de nutrition importants peuvent s’observer chez des enfants atteints de formes sévères d’épidermolyse bulleuse et chez l’adulte, en particulier dans les formes dystrophiques récessives ou dans les formes jonctionnelles étendues. Dans ces formes et dès les premiers jours de vie devrons être évalués très précisément les apports de l’enfant, au mieux par une diététicienne (apport calorique, protéique, vitaminique), avec une surveillance stricte de la courbe de croissance. Rappelons que, en période néonatale, le biberon devra toujours être tiède, froid, en rations parfois fractionnées lorsque l’atteinte de la muqueuse entraîne une gêne à la succion et à la déglutition. Chez l’enfant plus grand, lorsque l’atteinte muqueuse est importante, dans les formes dystrophiques récessives avec risque de sténose œsophagienne très invalidante, l’alimentation sera au mieux mixée et toujours régulièrement réévaluée dans ses apports, en la confrontant à la croissance ou en l’enrichissant en fonction des besoins de chaque enfant. L’important est d’assurer, même dans les formes sévères, la meilleure croissance et de ne pas prendre un retard qui sera irrécupérable en période prépubertaire et pubertaire. Des carences vitaminiques, en particulier en vitamine D, mais aussi en fer en raison de bulles hémorragiques et d’infections fréquentes, peuvent devenir un souci de premier plan. Un traitement substitutif est introduit le plus précocément possible, associé aux régimes enrichis hyperprotidiques et hypercaloriques.

Prise en charge psychologique de l’enfant et de sa famille.

Cette prise en charge doit être assurée au plus tôt, non seulement par le médecin qui suivra régulièrement l’enfant et sa famille, mais aussi par un psychologue. Ce type de prise en charge idéale doit permettre aux parents, voire à l’enfant et en particulier à l’adolescent, d’avoir un contact simple auprès d’un psychologue dont la présence sera devenue familière, la période de plus grande vulnérabilité se situant en période prépubertaire et pubertaire.

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS EN FONCTION DES SOUS-TYPES D’ÉPIDERMOLYSE BULLEUSE

Les complications s’observent bien volontiers au cours des épidermolyses bulleuses sévères, en particulier au cours des épidermolyses bulleuses dystrophiques récessives ou de certaines formes jonctionnelles généralisées. Rappelons que, au cours de la forme jonctionnelle de type Herlitz, le décès survient dans la très grande majorité des cas dans les premiers mois de vie, même si initialement le décollement cutané peut apparaître modéré. Il apparaît très précocement un retard majeur de croissance malgré des tentatives de nutrition, même par sonde naso-gastrique. Une atteinte laryngée est fréquente.

Les autres complications sont plus particulièrement fréquentes dans les formes d’épidermolyses bulleuses dystrophiques récessives impliquant le collagène VII, avec en particulier une atteinte muqueuse majeure, un risque de synéchies au niveau des extrémités et de sténose œsophagienne.

Fusion des doigts et contractures

Une correction de la main doit être envisagée le plus rapidement possible, chaque fois que l’atteinte devient suffisamment importante [4,9]. L’évaluation de la date d’intervention doit êre appréciée par un chirurgien habitué à ce type d’intervention. Le principe est de pouvoir séparer la fusion des doigts et d’améliorer la rétraction aussi complètement que possible. Ce type d’intervention se fait sous anesthésie générale, elle est généralement suivie par le maintien en extension des articulations dans la période post-opératoire immédiate, avec rapidement un port d’attelles permettant à fois de maintenir en douceur cette extension et de séparer les doigts de la manière la moins traumatisante possible. Malgré ces interventions, la récidive est malheureusement bien souvent fréquente. Il est assez remarquable de noter que les autogreffes de peau,, qui peuvent être réalisées au cours du temps opératoire, sont réalisées avec succès chez des patients atteints d’épidermolyse bulleuse dystrophique.

La prévention des contractures des grosses articulations (épaules, hanches, genoux) par une activité physique régulière doit être constante. D’une manière compréhensible mais inadaptée, il arrive bien fréquemment que par peur de bulles supplémentaires, les enfants à l’apprentissage de la marche soient maintenus dans un état de surprotection, avec une activité physique la moins intense possible. Il est essentiel d’encourager la mobilité, en particulier la marche.

Dysphagies et troubles de la nutrition [7]

Les épisodes de dysphagie sont fréquents, notamment au cours des épidermolyses bulleuses dystrophiques récessives, d’autant que, malgré les conseils d’alimentation mixée, les règles diététiques sont fréquemment mal suivies. La survenue d’une dysphagie et la mise en évidence d’une sténose par TOGD n’impliquent pas fatalement qu’un geste soit nécessaire pour lever cette dysphagie. En effet, même après une dilatation bien conduite, la récidive est fréquente : un geste ne sera réalisé qu’à partir du moment où la dysphagie devient suffisamment permanente pour gêner une alimentation correcte et enrichie, et suffisamment invalidante pour entraîner une gêne fonctionnelle majeure avec hypersalivation nocturne gênant le sommeil, etc. La dilatation œsophagienne réalisée entre des mains expertes se fait au mieux par dilatation pneumatique permettant de dilater en douceur avec une grande précision topographique. Tout geste nécessitant une anesthésie générale fait appel à la compétence très particulière d’anesthésistes habitués à la prise en charge des épidermolyses bulleuses [5].

Lorsque les troubles nutritionnels entraînent un retard staturo-pondéral significatif, chez l’enfant en pleine croissance, non compensé par une alimentation enrichie et réévaluée par une nutritionniste, il faut savoir envisager la possibilité d’une gastrotomie [6]. La sonde naso-gastrique, qui serait un moyen d’alimentation entérale simple, de mise en place facile, présente suffisamment d’inconvénients pour ne pouvoir être envisagée comme une solution au long cours : la sonde doit être fixée à la narine et remise en place quotidiennement, les microtraumatismes peuvent être à l’origine de sensations douloureuses et de sténoses œsophagiennes. La gastrostomie peut être réalisée par abord abdominal direct de l’estomac, avec mise en place d’une sonde de gastrostomie. Le matériel le plus simple utilisé dans cette indication est le button device utilisant des cathéters de petite taille, avec actuellement deux types de sonde en silicone : le Mic-Ky et le Bard. La nutrition a généralement lieu par la sonde de gastrostomie la nuit. Dans la journée, le bouchon de gastrostomie est fermé et permet une indépendance complète au patient. Il est important de bien faire comprendre et d’expliquer aux familles que la sonde de gastrostomie et le bouchon peuvent être à tout moment enlevés si cette technique n’était plus supportée par l’enfant et que, en aucun cas, ce mode de nutrition empêche une nutrition par voie orale. La gastrostomie offre une possibilité d’appoint à des apports jugés insuffisants pour une croissance satisfaisante de l’enfant. Dans notre expérience, les complications de la gastrostomie, chez des patients atteints d’épidermolyse bulleuse, sont finalement peu importantes avec ce type de matériel, bien supporté psychologiquement.

Cette prise en charge nutritionnelle n’évite pas dans les formes sévères et hémorragiques la nécessité de transfusions sanguines parfois itératives, en cas d’anémie sévère. Une nouvelle préparation de fer en intraveineux (complexe hydroxyde-sucrose de fer [III]), le Venofer^®, réduit considérablement les risques anaphylactiques des préparations préexistentes et peut être une aide utile au maintien prolongé d’une concentration en hémoglobine acceptable (> 7 mg/ml). Le rapport bénéfice/risque de l’administration d’érythropoïétine au cours des épidermolyses bulleuses est à mieux évaluer.

Il est important de ne pas sous estimer l’existence d’un reflux gastro-œsophagien. Il est difficile d’évaluer précisément son existence chez des patients atteints d’épidermolyse bulleuse mais, au moindre doute, un traitement d’épreuve sera mis en route.

Le problème de la constipation est extrêmement fréquent chez les patients atteints d’épidermolyse bulleuse dystrophique et son origine est multifactorielle. Elle est liée en partie à une alimentation souvent incorrecte, à une mauvaise hydratation et à la douleur et l’appréhension de l’enfant. Elle peut être majorée par des traitements par morphine. Au mieux, cette constipation sera améliorée par une modification des habitudes alimentaires, les aliments naturels et riches en fibres sont déconseillés car pouvant irriter la muqueuse, mais il existe à l’heure actuelle des préparations liquides enrichies en fibres bien supportées ; par ailleurs, des laxatifs doux peuvent être prescrits, mais en évitant un usage chronique. La constipation des patients ayant une gastrotomie est considérablement améliorée. Lorsque la constipation reste opiniâtre et douloureuse, il faut s’assurer de l’absence de fissures anales, voire de fistules qui nécessiteraient des mesures adaptées.

Soins dentaires

Le brossage des dents est souvent difficile, en particulier dans les formes dystrophiques ; cependant, les enfants doivent être éduqués tôt, en utilisant une brosse à dents très douce, de petite taille, et en se rinçant la cavité buccale après chaque repas, avec au besoin des bains de bouche. Les soins dentaires, fréquemment nécessaires du fait des carries, peuvent être rendus difficiles par la limitation de l’ouverture de la bouche secondairement aux synéchies dans les formes dystrophiques récessives. Une gymnastique de l’ouverture de la bouche régulière doit tenter d’améliorer cette ouverture ; une extraction dentaire, si elle est nécessaire, n’est pas contre-indiquée. Les traumatismes inévitables qu’elle peut entraîner sont parfois source de difficultés d’alimentation, du fait de décollements oropharyngés, dans les quelques jours qui suivent et peuvent nécessiter une alimentation par sonde naso-gastrique pendant quelques jours.

Surveillance oculaire

Des bulles de la muqueuse conjonctivale sont possibles et peuvent justifier des traitements par crèmes cicatrisantes dérivés de la vitamine A, des antiseptiques et des crèmes antibiotiques oculaires. La surveillance ophtalmologique est alors nécessaire.

TRAITEMENT DE FOND

Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement de fond spécifique des épidermolyses bulleuses héréditaires, quelle qu’en soit la forme.

Par le passé, la phénytoïne a été essentiellement utilisée du fait de son action anticollagénasique, dans des formes d’épidermolyse bulleuse dystrophique récessive, à la période où le gène de la collagénase n’avait pas encore été exclu au profit de l’implication du gène du collagène VII. En fait, il est rapidement apparu que les résultats étaient relativement médiocres avec une difficulté à obtenir une dihydantémie dite efficace (8 mg/l) [2].

Certains auteurs avaient considéré que la vitamine E à fortes doses pouvait améliorer la fragilité cutanée des d’épidermolyses bulleuses, quelle qu’en soit la forme. En fait, ces tentatives ont été très controversées et un essai clinique contrôlé s’est avéré négatif.

Récemment a été soulignée l’action bénéfique possible de la tétracycline dans deux cas familiaux d’épidermolyse bulleuse le type Dowling-Meara. La dose préconisée chez les deux patients adultes de 36 ans et de 64 ans était de 2 g/j, avec une amélioration des poussées bulleuses, puis une récidive à l’arrêt du traitement et une nouvelle amélioration à sa reprise [8].

PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

Les perspectives de thérapie génique au cours des formes sévères d’épidermolyse bulleuse sont un grand espoir, en utilisant des transferts d’ADNc à l’aide de vecteurs rétroviraux, afin d’obtenir la réversion phénotypique de cellules épithéliales à haut potentiel prolifératif (cellules souches). Le but serait donc de faire exprimer par les kératinocytes recombinants la protéine manquante, ce qui leur permettrait de retrouver leur propriété d’adhésion et de migration. Un travail de recherche considérable est réalisé dans un premier temps pour les formes les plus sévères d’épidermolyse bulleuse héréditaire, soit les formes dystrophiques impliquant le gène du collagène VII, et les formes jonctionnelles impliquant les gènes codant les chaînes a, b et g de la laminine 5. À l’heure actuelle, aucun essai thérapeutique n’a encore été réalisé chez l’homme ; il est légitime de penser que ces premières tentatives pourront débuter dans les années à venir, compte tenu des progrès des travaux in vitro.

DIAGNOSTIC PRÉNATAL ET CONSEIL GÉNÉTIQUE

L’établissement du diagnostic précis des épidermolyses bulleuses et de leur mode de transmission (dominant ou récessif), rendu possible par une confrontation des données cliniques, immuno-histochimiques et moléculaires, permet de réaliser un conseil génétique adapté à chaque famille. Le risque éventuel de récidive est estimé, et la possibilité d’un diagnostic prénatal précoce dans les formes sévères de l’affection, dès la 10^e semaine de grossesse par étude de l’ADN fœtal, est expliquée aux parents dont les enfants sont atteints. Lorsque ce diagnostic prénatal par biologie moléculaire n’est pas possible, les mutations n’ayant pu être identifiées, il pourra être réalisé, mais plus tardivement, grâce aux étapes préalables immuno-histochimiques et ultrastructurales du sujet atteint dans la famille, par biopsie cutanée fœtale réalisée vers la 20^e semaine de gestation.

VIE QUOTIDIENNE DES ENFANTS ATTEINTS D’ÉPIDERMOLYSE BULLEUSE

Les mesures à prendre varient en fonction de l’âge de l’enfant et de la gravité de la maladie. Dans les formes sévères, elles justifient une étroite collaboration entre l’équipe soignante, la famille et la collectivité dans lequel l’enfant évoluera secondairement (école, etc.) :

— l’enfant doit avoir la vie la plus normale possible, compte tenu de son handicap, de manière à lui donner la meilleure insertion possible dans la collectivité et éviter, par une surprotection, de ne pouvoir avoir une activité physique normale et de ne pouvoir donner la pleine mesure de ses capacités intellectuelles ;

— tout ce qui permet à l’enfant de vivre au mieux sa maladie est à favoriser : ambiance douce au moment du bain, lumière douce, musique, télévision avec cassette, etc. ;

— les manipulations doivent être douces en évitant certains gestes, comme prendre l’enfant sous les bras, et en favorisant dès la période néonatale les manipulations de l’enfant par ses parents, afin que le contact physique parents-enfant reste une source de plaisir ;

— les vêtements doivent être larges et souples sans attache, ni couture interne ;

— il faut prévoir des chaussures larges, souples, aérées, parfois rembourrées par des matières souples ou en éponge aux zones de frottement (chevilles, etc.), des matelas de mousse souples, des draps souples et soyeux, des lits sans aspect frippé, au besoin protégés par des rembourrages, des meubles et des jouets rembourrés.

L’ingéniosité de toutes les familles concernées par le problème de la prise en charge d’un enfant atteint d’épidermolyse bulleuse est riche de petites recettes pour le vécu quotidien et reste un apport extraordinaire pour le praticien qui prend en charge ces enfants.

L’ensemble de ces informations peut être obtenu auprès de l’association des familles EBAE, association très active dont les coordonnées sont : EBAE, 29, rue Saint-Exupéry, 37230 Fondette (tél. : 02 47 49 94 07, fax : 02 47 42 24 52, http://www.multimania.com/ebae, e-mail : ebae@multimania.com).